FORMULIR KEKERASAN RUMAH TANGGA, KEKERASAN TERHADAP WANITA DAN ANAK

NO REGISTER/NO RM :
STATUS TANGGAL KEJADIAN : PELAPOR DAPAT MENJELASKAN TGL KEJADIAN

PELAPOR LUPA/TDK DAPAT MENJELASKAN TANGGAL KEJADIAN

TANGGAL KEJADIAN
:
* JIKA PELAPOR LUPA/TDK DAPAT MENJELASKAN TGL KEJADIAN
MAKA TANGGAL DAPAT DIPERKIRAKAN TANGGAL LAPORAN

DESKRIPSI KASUS :

KATEGORI LOKASI KASUS : RUMAH TANGGA SEKOLAH LAINNYA

TEMPAT KERJA FASILITAS UMUM

ALAMAT TKP :
PROPINSI : PAPUA PROF LAINNYA SEBUTKAN :

NIK :

NAMA KORBAN :
STATUS TANGGAL LAHIR : KORBAN DAPAT MENJELASKAN TGL KELAHIRAN

KORBAN LUPA/TIDAK DAPAT MENJELASKAN TANGGAL KELAHIRAN

TGL LAHIR :

USIA :

ALAMAT :

PROPINSI : PAPUA

KABUPATEN/KOTA : MERAUKE

JENIS KELAMIN : LAKI - LAKI

PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM HINDU

KRISTEN BUDHA

KATHOLIK KONFUCHU

:
NO TELEPHONE
:
PENDIDIKAN
PEKERJAAN :

STATUS PERKAWINAN : KAWIN BELUM KAWIN

CERAI

DIFABEL : YA TIDAK

KDRT : YA TIDAK

TINDAK KEKERASAN : FISIK NON FISIK

YANG DIALAMI

KATEGORI TRAFICCING : YA TIDAK

(PERDAGANGAN MANUSIA)