IDENTITAS PASIEN

Nama : NY. WTT

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 26 tahun

Alamat : Ds. Malakusa Balinggi

Pendidikan : SMP

Pekerjaan :-

Agama : Hindu

Tanggal Pemeriksaan : 19 Desember 2017

Tempat Pemeriksaan : Ruang Rawat Inap RSD Madani Palu ( Langsat )

I. LAPORAN PSIKIATRIK
A. RIWAYAT PSIKIATRI
1. Keluhan Utama
Mengamuk
2. Riwayat Gangguan Sekarang
Seorang pasien perempuan berusia 26 tahun masuk di rumah sakit dibawa
oleh suaminya karena mengamuk. Pasien juga gelisah, sulit tidur, ketawa-
ketawa sendiri, bicara sendiri, dan ingin memukul orang. Pasien banyak
berbicara dan tidak nyambung.
Pasien mengaku mendengar adanya bisikan dari bebek angsa dan
mengaku melihat bebek angsa tersebut, berwarna putih dan memakai baju
berwarna abu-abu. Menurut pasien bebek angsa tersebut kadang-kadang
mengikat lehernya dan di patuk. Menurut pengakuan pasien, dia sering
dipukuli sama suaminya di rumah dan dia tidak pernah di kasih uang serta
suaminya tidak pernah memperhatikan anaknya. Selama pasien di rawat di
rumah sakit dia mengatakan sering mimpi buruk tentang anaknya yang dikejar
 anjing. Pasien mengaku nafsu makan baik, bisa membaca dan dapat memakai
baju sendiri.
3. Hendaya / Disfungsi
Hendaya sosial : (+)
Hendaya pekerjaan :(+)
Hendaya waktu senggang : (+)
4. Faktor Stresor Psikososial
Stresor, Primary support group ( keluarga )
5. Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat gangguan infeksi
Pasien tidak pernah mengalami gangguan infeksi sebelumnya
 Riwayat gangguan neurologis
Pasien tidak pernah mengalami gangguan neurologis (kejang, epilepsy)
sebelumnya.
 Riwayat trauma
Pasien tidak pernah mengalami trauma sebelumnya
 Riwayat penggunaan zat
 Napza (-)
 Merokok (-)
 Alkohol (-)
 Obat-obatan lainnya (-)
 Riwayat gangguan psikiatrik
Pasien sebeblumnya pernah di rawat dengan gejala serupa 3 bulan
yang lalu. Saat dirawat pasien diberikan terapi:
haloperidol 2,5 mg
Trihexyphenidyl 1mg kapsul 2x1
Diazepam 5 mg diminum 1 tablet pada malam hari
6. Riwayat Kehidupan Sebelumnya
 Riwayat prenatal dan perinatal
Pasien lahir normal, dengan persalinan yang normal. Pada saat ibu
pasien mengandung, ibu pasien tidak memiliki penyakit ataupun infeksi.
  Riwayat masa kanak-kanak awal (1-3 tahun)
Pasien mengaku pada masa ini pasien baik-baik saja. Tidak ada
riwayat kejang, trauma atau infeksi pada masa ini. Pasien mendapat kasih
sayang dari orangtua dan saudara-saudaranya.
 Riwayat masa kanak-kanak pertengahan (3-11 tahun)
Pasien mengaku masuk SD dan dapat bergaul dengan teman-
temannya.pasien dapat menulis dengan baik, dapat membaca dan
menghitung.
 Riwayat masa kanak-kanak akhir/pubertas/remaja (12-18 tahun)
Pada masa ini pasien melanjutkan pendidikannya pada tingkat sekolah
menengah pertama, namun putus sekolah pada saat kelas dua sekolah
karena masalah ekonomi, dan pasien menikah pada umur 16 tahun.
7. Riwayat Kehidupan Keluarga
Pasien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara. Pasien saat ini sudah
menikah dan memiliki dua orang anak yang berumur 8 tahun dan 2 tahun.
Pasien tidak memiliki hubungan yang baik dengan suaminya dan masih
memiliki hubungan baik dengan ayah, ibu dan adiknya.
8. Situasi Sekarang
Pasien tinggal bersama suami dan kedua anaknya. Saat ini pasien sudah
cukup tidurnya, gelisah sudah berkurang, tetapi kadang-kadang masih ketawa-
ketawa sendiri dan sudah tidak mendengarkan adanya bisikan serta sudah
tidak melihat adanya bayangan.
9. Persepsi Pasien Tentang Diri Dan Kehidupan
Pasien merasa sudah baik selama dirawat. Pasien tidak tahu apa yang akan
dilakukan setelah keluar dari rumah sakit.

II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

1. Deskripsi Umum
a. Penampilan : pasien seorang perempuan berusia 26 tahun dengan
rambut sebahu. Pasien tampak berpenampilan sesuai umur, memakai baju
daster bunga-bunga. Kebersihan diri pasien baik, dan pasien kadang-
kadang ketawa sendiri
b. Kesadaran : compos mentis
 c. Perilaku dan aktivitas psikomotor : pasien dapat diajak berkomunikasi
dengan baik dan tenang.
d. Pembicaraan : bicara spontan, artikulasi kadang tidak jelas, intonasi
jelas, terkadang menjawab tidak sesuai pertanyaan
e. Sikap terhadap pemeriksa : pada umumnya sikap pasien selama wawancara
koperatif. Pasien menjawab pertanyaan yang di ajukan, namun terkadang
perhatiannya hilang
2. Keadaan Afektif
a. Mood : irritable
b. Afek : dangkal
c. Keserasian : serasi
d. Empati : tidak dapat dirabarasakan
3. Fungsi Intelektual
a. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : sesuai dengan
pendidikannya
b. Daya konsentrasi : cukup
c. Orientasi :
- Waktu : baik
- Tempat : baik
- Orang : baik
d. Daya ingat:
- Segera : baik
- Jangka pendek : baik
- Jangka panjang : baik
e. Pikiran abstrak : terganggu
f. Bakat kreatif : tidak ada
g. Kemampuan menolong diri sendiri : cukup baik
4. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi : -Visual (+), pasien melihat bayangan bebek angsa
berwarna putih dan memakai baju abu-abu
-Auditorik (+), pasien mendengar bisikan dari bebek
angsa yang ingin mengikat lehernya.
b. Ilusi : tidak ada
 c. Depersonalisasi : tidak ada
d. Derealisasi : tidak ada
5. Proses Berpikir
a. Arus pikiran
- Produktivitas : banyak bicara
- Kontinuitas : kadang irrelevant, inkoherensia
- Hendaya berbahasa : tidak ada
b. Isi pikiran
- Preokupasi : tidak ada
- Gangguan isi pikir : tidak ada
6. Pengendalian Impuls : baik
7. Daya Nilai
a. Normo sosial : baik
b. Uji daya nilai : baik
c. Penilaian realitas : terganggu
8. Tilikan
Derajat 1 : penyangkalan total atas penyakitnya
9. Taraf Dapat Dipercaya
Dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS

1. Status Internus
Keadaan umum : Composmentis
Tanda-tanda vital : TD = 110/70 Mmhg
N = 96X/MENIT
R = 20X/MENIT
S = 36ºC

Konjungtiva : anemis (-)/(-)

Sklera : ikterus (-)/(-)
Pem.jantung-paru : dalam batas normal
2. STATUS NEUROLOGIS
GCS : E4M6V5
 Pemeriksaan motorik dan sensorik : fungsi kortikal luhur dalam batas
normal
Reflex cahaya : (+)/(+)
Pemeriksaan kaku kuduk &meningeal’s sign :(-)
Refleks fisiologis : (++)
Reflex patologis : (-)
Pemeriksaan n. Cranialis & perifer : tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan tekanan intrakranial : tidak dilakukan pemeriksaan

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

- Pasien dibawa kerumah sakit karena mengamuk
- Pasien gelisah dan sulit tidur
- Pasien ketawa-ketawa sendiri dan berbicara sendiri
- Pasien ingin memukul-mukul orang
- Pasien banyak bicara dan tidak nyambung
- Pasien mengaku melihat adanya bayangan bebek angsa
- Pasien mengaku mendengar adanya bisikan bebek angsa
- Pasien sering dipukuli oleh suaminya
- Pasien sering mimpi buruk tentang anaknya yang dikejar anjing

V. EVALUASI MULTIAKSIAL
A. Axis I
 Berdasarkan autoanamnesis didapatkan ada gejala klinik bermakna dan
menimbulkan penderitaan (distress) berupa sulit tidur, mengamuk,
gelisah dan menimbulkan disabilitas berupa terganggunya melakukan
pekerjaan harian pasien sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien
mengalami Gangguan Jiwa
 Pada pasien terdapat hendaya berat dalam menilai realita, yaitu terdapat
halusinasi visual dan adanya halusinasi auditorik, sehingga pasien
didiagnosa Sebagai Gangguan Jiwa Psikotik.
 Pada riwayat penyakit sebelumnya dan pemeriksaan status internus, tidak
ditemukan adanya kelainan yang mengindikasi gangguan medis umum
yang menimbulkan gangguan fungsi otak serta dapat mengakibatkan
 gangguan jiwa yang diderita pasien ini, sehingga pasien didiagnosa
sebagai Gangguan Jiwa Psikotik Non Organik
 Berdasarkan deskripsi kasus diatas, dapat disimpulkan bahwa pasien
mengalami gangguan psikotik. Pasien pada kasus ini mengalami gejala
tersebut sejak 8 tahun yang lalu. Pasien juga memiliki halusinasi visual
dan auditorik, pembicaran pasien tidak relevan dan inkoherensia.
Berdasarkan PPDGJ III memenuhi kategori dari skizofrenia, sehingga
diagnosis pasien yaitu Skizofrenia
 Berdasarkan kriteria diagnostic ppdgj III, pasien memiliki kriteria
diagnostic skizofrenia paranoid dimana halusinasi yang menonjol,
skizofrenia hebefrenik dimana pasien sering cekikikan(giggling), senyum
sendiri (self-absorbed smilling) dan tertawa menyeringai (grimaces).
Pasien memiliki gejala menonjol dari dua tipe skizofrenia sehingga pasien
didiagnosis Skizofrenia Tak Terinci ( F20.3)
B. Axis II
Gangguan kepribadian tertunda
C. Axis III
Tidak ada
D. Axis IV
Stresor, primary support group
E. Axis V
Gaf scale 60-51:gejala sedang (moderate), disabilitas sedang

VI. DAFTAR PROBLEM

A. Organobiologik
Tidak ada
B. Psikologi
a. Pasien mengamuk
b. Pasien gelisah dan sulit tidur
c. Pasien ketawa-ketawa sendiri dan berbicara sendiri
d. Pasien ingin memukul-mukul orang
e. Pasien banyak bicara dan tidak nyambung
f. Pasien mengaku melihat adanya bayangan bebek angsa
 g. Pasien mengaku mendengar adanya bisikan bebek angsa
C. Sosiologi
Pasien kurang perhatian dari keluargannya
VII. PROGNOSIS
Dubia ad malam
Faktor yang mempengaruhi:
a. Pasien terkena gejala psikotik saat usia muda
b. Pasien ada riwayat putus obat
c. Tidak adanya dukungan dari keluarga
d. Taraf pendidikan yang rendah

VIII. RENCANA TERAPI

A. Farmakologi
haloperidol 5 mg
Trihexyphenidyl 2 mg kapsul 2x1
Clozapin 100mg 0-0-1
Depakot 250mg 2x1
B. Non-Farmakologi
Melakukan pendekatan psikososial, seperti :
1. Terapi perilaku
2. Terapi suportif berorientasi tilikan

IX. FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan pasien serta menilai
efektifitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan munculnya efek samping
obat yang diberikan.

X. PEMBAHASAN TINJAUAN PUSTAKA

Menurut PPDGJ-III, skizofrenia merupaka suatu deskripsi sindrom dengan
variasi penyebab (banyak belum diketahui) dan perjalanan penyakit (tak selalu
bersifat kronis atau deteriorating) yang luas, serta sejumlah akibat yang
tergantung pada perimbangan pengaruh genetic, fisik, dan social budaya. Pada
umumnya ditandai oleh penyimpangan yang fundamental dan karakteristik dari
pikiran dan persepsi, serta oleh afek yang tidak wajar (inappropriate) atau
tumpul.kesadaran yang jernih (clear consciousness) dan kemampuan intelektual
biasanya tetap terpelihara, walaupun kemunduran kognitif tertentu dapat
berkembang.
Kriteria diagnostik di indonesia menurut PPDG-III yang menuliskan
bahwa walaupun tidak ada gejala-gejala patognomonik khusus, dalam praktek dan
manfaatnya membagi gejala-gejala tersebut ke dalam kelompok - kelompok yang
penting untuk diagnosis dan yang sering terdapat secara bersama-sama yaitu:
a. Thought echo yaitu isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema
dalam kepalanya dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama, namun
kualitas berbeda atau thought insertion or withdrawal yaitu isi pikiran yang
asing dari luar masuk kedalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya
diambil keluar oleh sesuatu diluar dirinya (withdrawal) dan tought
broadcasting yaitu isi pikiran tersiar keluar sehingga orang lain
mengetahuinya.
b. Waham atau delusinasi
1. Delusion of control yaitu waham tentang dirinya sendiri dikendalilkan oleh
suatu kekuatan tertentu
2. Delusion of influen yaitu waham tentang dirinya sendiri dipengaruhi oleh
suatu kekuatan tertentu dari luar
3. delusion of passivity yaitu waham tentang gerakan tubuh, pikiran maupun
tindakan tak berdaya terhadap suatu kekuatan dari luar.
4. delusion of perception yaitu pengalaman indrawi yang tidak wajar yang
bermakna sangat khas dan biasanya bersifat mistik atau mukjizat.
c. Halusinasi auditorik
1. Suara halusinasi yang berkomentar terus menerus terhadap perilaku
pasien.
2. mendiskusikan perihal pasien diantara mereka senndiri (dia antara
berbagai suara yang berbicara).
3. Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah bagian tubuh.
d. Waham-waham menetap jenis lain yang menurut budaya dianggap tidak wajar
dan mustahil seperti waham bisa mengendalikan cuaca atau paling sedikit dua
gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas.
e. Halusinasi yang menetap dari setiap panca indara baik disertai waham yang
mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa kandunganafektif yang
 jelas atau ide-ide berlebihan yang menetap atau terjadi setiap hari selama
bermingu-minggu atau berbulan-bulansecara terus menerus.
f. Arus fikiran yang terputus (break) atau mengalami sisipan (interpolasi) yang
berakibat inkoherenskiatau pembicaraan tidak relevan atau neologisme.
g. perilaku katatonik seperti keadaan gaduh, gelisah (excitement) sikap tubuh
tertentu (posturing) atau fleksibilitas serea, negattivisme, mutisme dan stupor.
h. Gejala-gejala negative seperti apatis, bicara jarang serta respon emosional
yang menumpul atau tidak wajar, biasanya mengakibatkan penarikan diri dari
pergaulan social dan menurunnya kinerja social, tetapi harus jelas bahwa
semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau neuroleptika.adanya
gejala-gejala kas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu satu
bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase non psikotik prodormal).
Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam muttu
keseluruhan (overall quality) dari beberapa aspek perilaku pribadi,
bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat
sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri dan penarikan diri secara social.

Adapun klasifikasi skizofrenia yaitu:

1. Skizofrenia paranoid (f20.0)
Tipe ini paling stabil dan paling sering. Awitan subtype ini biasanya terjadi
lebih belakangan bila dibandingkan dengan bentuk-bentuk skizofrenia lain.
Gejala terlihat sangat konsisten, pasien dapat atau tidak bertindak sesuai
dengan wahamnya.pasien sering tak kooperatif dan sulit untuk kerjasama,
mungkin agresif, marah, atau ketakutan, tetapi pasien jarang sekali
memperlihatkan perilaku disorganisasi. Waham da halusinasi menonjol
sedangkan afek dan pembicaraan hamper tidak terpengaruh.
2. Skizofrenia disorganisasi (f20.1)
Gejala-gejalanya adalah :
- Afek tumpul, ketolol-tololan atau tak serasi
- Sering inkoheren
- Waham tak sistematis
- Perilaku disorganisasi seperti menyeringai dan menerisme
3. Skizofrenia katatonik (f20.2)
 Pasien mempunyai paling sedikit satu dari (atau kombinasi) beberapa bentuk
katatonia :
a. Stupor katatonik atau mutisme yaitu pasien tidak berespons terhadap
lingkungan atau orang. Pasien menyadari hal-hal yang sedang berlangsung
di sekitarnya
b. Negativism katatonik yaitu pasien melawan semua perintah-perintah atau
usaha-usaha untuk menggerakkan fisiknya
c. Rigiditas katatonik yaitu pasien secara fisik sangat kaku atau rijit
d. Postur katatonik yaitu pasien mempertahankan posisi yang tidak biasa atau
aneh
e. Kegembiraan katatonik yaitu pasien sangat aktif dan gembira
4. Skizofrenia tak terinci (f20.3)
Pasien mempunyai halusinasi, waham, dan gejala-gejala psikoaktif yang
menonjol (misalnya kebingungan) atau memenuhi kriteria skizofrenia tetapi
tidak dapat digolongkan pada tipe paranoid, katatonik, hebefrenik, residual,
dan depresi pasca skizofrenia.
5. Skizofrenia residual (f20.5)
Pasien dalam keadaan remisi dari keadaan akut tetapi masih memperlihatkan
gejla-gejala residual (penarikan diri secara social, afek datar atau tak serasi,
perilaku eksentrik, asosiasi melonggar, atau pikiran tak logis)
6. Depresi pasca skizofrenia (f20.4)
Suatu episode depresif yang mungkin brlangsung lama dan timbul sesudah
suatu serangan penyakit skizofrenia.beberapa gejala skizofrenia masih ada tapi
tidak mendominasi.
7. Skizofrenia simpleks (f20.6)
Skizofrenia simpleks adalah suatu diagnosis yang sulit dibuat secara
meyakinkan karena bergantung pada pemastian perkembangan yang
berlangsung perlahan, progresif darigejala “negative” yang khas dari
skizofrenia residual tanpa adanya riwayat halusinasi, waham atau manifestasi
lain tentang adany suatu episode psikotik sebelumnya, dan disertai dengan
perubahan-perubahan yang bermakna pada perilaku perorangan, yang
bermanifestasi sebagai kehilangan minat yang mencolok, kemalasan, dan
penarikan diri secara social.
 8. Skizofrenia lainnya (f20.8)
- Termasuk : skizofrenia senestopatik, gangguan skizofreniform, ytt
- Termasuk : skizofrenia siklik, skizofrenia laten, gangguan lir-skizofrenia
akut

DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim R, 2001. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ-
III. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya, Jakarta.
2. Elvira S, Hadisukanto G, 2013. Buku Ajar Psikiatri Edisi Kedua. Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia. Jakarta.
3. Kaplan H.I., Sadok B.J. 2010. Ilmu Kedokteran Jiwa Darurat. Edisi 2. EGC : Jakarta
Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa
RSD Madani Palu
Fakultas Kedokteran Universitas Tadulako

LAPORAN KASUS

DISUSUN OLEH :

HASNA
N 111 17 007

PEMBIMBING KLINIK

dr. Nyoman Sumiati, M.Biomed.,Sp.Kj

DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
RSD MADANI PALU
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2017