PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT

PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT Kode Sumber Data :

Nama : Umur : Suku : Berat Badan : Pekerjaan :

Pentyakit Utama : Kesudahan Penyakit Utama (Beri Tanda X)

…………… Sembuh
…………… Meninggal
…………… Sembuh Dengan Gejala
…………… Belum Sembuh
…………… Tidak Tahu
Penyakit / Kondisi Lain Yang Menyertai (Beri Tanda X)
Gangguan Ginjal Kondisi Medis Lainnya
Gangguan Hat Faktor Industri, Pertanian, Kimia
Alergi Lain-lain
aan :

ama (Beri Tanda X)

 PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT
PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT Kode Sumber Data :

Nama : Umur : Suku : Berat Badan : Pekerjaan :

Pentyakit Utama : Kesudahan Penyakit Utama (Beri Tanda X)

…………… Sembuh
…………… Meninggal
…………… Sembuh Dengan Gejala
…………… Belum Sembuh
…………… Tidak Tahu
Penyakit / Kondisi Lain Yang Menyertai (Beri Tanda X)
Gangguan Ginjal Kondisi Medis Lainnya
Gangguan Hat Faktor Industri, Pertanian, Kimia
Alergi Lain-lain

Anivestasi E.S.O yang Terjadi : Saat / Tanggal Mulai Terjadi : Kesudahan E.S.O (Beri Tanda X):
Tanggal : …………………………
Sembuh
Meninggal
Sembuh Dengan Gejala
Belum Sembuh
Tidak Tahu
E.S.O yang Pernah Dialami :

Nama Obat Bentuk Pemberian

no. Best
(Pabrik/IF) Sediaan Beri Tanda X
Untuk Obat
yang Dicurigai Cara Dosis/Waktu Tgl Mulai Tgl Akhir

Data Laboratorium (Bila Ada).

Tgl Pemeriksaan :

............................................................
Tanda Tangan Pelapor,
 kit Utama (Beri Tanda X)

Beri Tanda X):

……………

ejala

Indikasi
Penggunaan

m (Bila Ada).

...............................
ngan Pelapor,