FORMULIR PENILAIAN KINERJA KARYAWAN

RUMAH SAKIT PUSRI

KARYAWAN YANG DINILAI

Nama : Paramita

NIK : 12006

Jabatan : Penata Anestesi

Unit Kerja : Bedah dan Anastesi

PENILAI

Nama :

NIK :

Jabatan :

Unit Kerja :

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA

(A) (B)

I. Sikap Kerja (Bobot 20%) Penilaian Nilai

1234 B = ∑A / 20 x 20% x 100

1. Disiplin

2. Dedikasi dan loyalitas

3. Kerjasama Internal dan antar unit

4. Komunikasi

5. Inisiatif

Jumlah Nilai A

Nilai Sikap Kerja Terbobot

(A) (B)

II. Kinerja Pelayanan (Bobot 60%) Penilaian Nilai

1234 B = ∑A / 60 x 60% x 100

1. Membuat laporan kerja harian,bulanan dan tahunan

2. Membuat daftar permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan
anastesi habis pakai harian, bulanan dan tahunan
3. Menerima pasien dan mengecek kelengkapan berkas

4. Melakukan sign in dan pengkajian penatalaksanaan anestesi

5. Melakukan pendokumentasian hasil analisa penatalaksanaan
pre, intra dan pasca anestesi
6. Melakukan edukasi anestesi terhadap pasien

7. Memasang monitor vital sign dan mengkaji status fisik pasien

8. Membantu dokter anastesi dalam melakukan tindakan anestesi

9. Mengatasi penyulit yang timbul dalam tindakan bersama
dokter anestesi
10. Melakukan monitoring pre, intra dan pasca anestesi

11. Membuat asuhan penatalaksanaan anastesi pre, intra dan pasca

anestesi
12. Membantu dokter anastesi mengakhiri tindakan anestesi

13. Melakukan dokumentasi semua tindakan yang berhubungan

dengan tindakan anestesi
14. Melakukan pelaporan semua hasil dokumentasi anastesi
kepada dokter spesialis anestesi

15. Melakukan serah terima pasien kepada perawat ruangan sesuai

intruksi dokter anestesi
Jumlah Nilai A

Nilai Kinerja PelayananTerbobot

(A) (B)

Penilaian Nilai
III. Mutu Pelayanan (Bobot 20%)
1234 B = ∑A / 20 x 20% x 100

1. Kepatuhan terhadap SPO

2. Kepuasan pelanggan internal dan external

3. Pemahaman pasien terhadap edukasi petugas

4. Melakukan Hand Hygiene dan penggunaan APD

5. Mengoperasionalkan komputer dengan baik dan benar

Jumlah Nilai A

Nilai Mutu Pelayanan Terbobot

TOTAL NILAI

Keterangan : Catatan :

Berisi rekomedasi tentang karir, pelatihan, penghargaan, bentuk

pengembangan lain, atau hukuman untuk perbaikan diri
Sangat Baik / Istimewa : ≥88

Baik : 70-87

Cukup : 53-69

Kurang : ≤ 52
Tanggapan dari karyawan yang dinilai

Tanggal :

Komentar Penilai atas tanggapan

Tanggal :

Karyawan yang dinilai Penilai Ketua Tim Kredensial

Tenaga Kesehatan Lainnya

(.…………………………) (.…………..…………….….) (.………….…….………..)

Tanggal : 3 juli 2018 Tanggal :