Hubungan Antara Intubasi Trakea Selama Henti Jantung pasien Dewasa Rawat Inap di

Rumah Sakit dan Yang Bertahan

Penting. Intubasi trakea adalah umum selama henti jantung orang dewasa di rumah sakit, tetapi
sedikit yang diketahui tentang hubungan antara intubasi trakea dan kelangsungan hidup dalam
pengaturan ini.
Desain, Keadaan, dan Peserta. Studi kohort observasional pada pasien dewasa yang mengalami
henti jantung di rumah sakit dari Januari 2000 hingga Desember 2014 termasuk dalam daftar Get
With The Guidelines – Resuscitation, sebuah registrasi multicenter yang berbasis di AS untuk
henti jantung di rumah sakit. Pasien yang memiliki jalan nafas invasif pada saat henti jantung
dikeluarkan dari studi. Pasien yang diintubasi pada menit tertentu (dari 0-15 menit) dicocokkan
dengan pasien yang berisiko diintubasi dalam menit yang sama (yaitu, masih menerima resusitasi)
berdasarkan skor kecenderungan tergantung waktu yang dihitung dari beberapa pasien, kejadian,
dan karakteristik rumah sakit.
Pajanan. Intubasi trakea selama henti jantung
Hasil dan Pengukuran Utama. Hasil utama adalah kelangsungan hidup sampai keluar dari rumah
sakit. Hasil sekunder termasuk kembalinya sirkulasi spontan (ROSC) dan hasil fungsional yang
baik. Skor kategori kinerja otak 1 (defisit neurologis ringan atau tidak ada) atau 2 (cacat otak
sedang) dianggap sebagai hasil fungsional yang baik.
Hasil. Kohort yang cocok dengan kecenderungan dipilih dari 108.079 pasien dewasa di 668 rumah
sakit. Usia rata-rata adalah 69 tahun (rentang interkuartil, 58-79 tahun), 45.073 pasien (42%)
adalah perempuan, dan 24 256 pasien (22,4%) selamat dari rumah sakit. Dari 71.615 pasien
(66,3%) yang diintubasi dalam 15 menit pertama, 43 314 (60,5%) dicocokkan dengan pasien yang
tidak diintubasi pada menit yang sama. Kelangsungan hidup lebih rendah di antara pasien yang
diintubasi dibandingkan dengan yang tidak diintubasi masing-masing: 7052 dari 43 314 (16,3%)
vs 8407 dari 43 314 (19,4%), (rasio risiko [RR] = 0,84; 95% CI, 0,81-0,87; P <0,001). Proporsi
pasien dengan ROSC lebih rendah di antara pasien yang diintubasi daripada mereka yang tidak
diintubasi masing-masing: 25.022 dari 43.131 (57,8%) vs 25.685 dari 43.310 (59,3%), (RR = 0,97;
95% CI, 0,96-0.99; P <0,001). Hasil fungsional yang baik juga lebih rendah di antara pasien yang
diintubasi daripada pasien yang tidak diintubasi masing-masing: 4439 dari 41.888 (10,6%) vs 5672
dari 41 733 (13,6%), (RR = 0,78; 95% CI, 0,75-0,81; P <0,001 ). Meskipun ada perbedaan dalam
analisis subkelompok yang ditentukan sebelumnya, intubasi tidak dikaitkan dengan peningkatan
hasil dalam subkelompok mana pun.
Kesimpulan dan Relevansi. Di antara pasien dewasa dengan henti jantung di rumah sakit, inisiasi
intubasi trakea dalam setiap menit selama 15 menit pertama resusitasi, dibandingkan dengan tidak
ada intubasi pada menit itu, dikaitkan dengan penurunan kelangsungan hidup hingga keluar dari
rumah sakit. Meskipun desain penelitian tidak menghilangkan potensi untuk dikacaukan oleh
indikasi, temuan ini tidak mendukung intubasi trakea dini untuk henti jantung dewasa di rumah
sakit.
Mortalitas setelah henti jantung dewasa di rumah sakit tetap tinggi, dan sedikit yang diketahui
tentang efek dari sebagian besar intervensi selama henti jantung, termasuk obat-obatan dan
penggunaan manajemen jalan napas lanjut. Sejak 2010, pedoman telah menekankan pentingnya
intubasi trakea selama henti jantung pada orang dewasa, dan pendekatan yang paling optimal untuk
manajemen jalan napas selama henti jantung masih belum diketahui. Pedoman 2015 dari American
Heart Association dan European Resuscitation Council menyatakan bahwa perangkat bag-valve-
mask atau airway canggih dapat digunakan untuk ventilasi dan oksigenasi selama henti jantung,
dan pedoman ini tidak membedakan antara pengeluaran Pengaturan rumah sakit dan rumah sakit.
Sebuah penelitian observasional besar-besaran di Jepang tentang henti jantung di luar rumah sakit
menunjukkan bahwa manajemen jalan napas lanjut dikaitkan dengan penurunan peluang hasil
yang baik. Namun, data yang sama kurang untuk pengaturan di rumah sakit, di mana karakteristik
pasien, penyebab henti jantung, waktu intervensi, keterampilan dan pengalaman para profesional
perawatan kesehatan, dan hasil keseluruhan berbeda secara signifikan.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi hubungan antara intubasi trakea selama henti
jantung orang dewasa di rumah sakit dan kelangsungan hidup untuk keluar rumah sakit
menggunakan multicenter Get With The Guidelines-Resuscitation (GWTG-R) registri. Penelitian
ini juga bertujuan untuk menilai apakah hubungan ini adalah dimodifikasi oleh ritme yang
didokumentasikan pertama (shockable vs nonshockable) atau faktor-faktor pasien dan kejadian
lainnya dieksplorasi dalam subkelompok yang ditentukan sebelumnya.
METODE
Sumber Data
Penelitian ini menganalisis data secara retrospektif dari GWTG-R registri, sebuah registri
peningkatan kualitas prospektif dari henti jantung di rumah sakit di rumah sakit AS; registri
disponsori oleh American Heart Association, yang telah mengatur metode pengumpulan data dan
pemeriksaan reliabilitas. Data dikumpulkan pada semua pasien dengan henti jantung di rumah
sakit yang tidak memiliki perintah do-not-resuscitate sebelumnya. Henti jantung didefinisikan
sebagai denyut nadi yang membutuhkan kompresi dada dan/atau defibrilasi, dengan respons
darurat berbasis rumah sakit atau unit. Integritas data dipastikan melalui sertifikasi daring dari
orang yang masuk data menggunakan perangkat lunak standar. Data dari 1 Januari 2000, hingga
31 Desember 2014, digunakan. Data tingkat rumah sakit diperoleh dari Survei Tahunan American
Hospital Association dari 2013.
Semua rumah sakit yang berpartisipasi diwajibkan untuk mematuhi pedoman peraturan setempat.
Karena data digunakan terutama di peningkatan kualitas situs lokal, situs diberikan pengabaian
atas persetujuan berdasarkan peraturan umum. Komite Investigasi Klinis di BethIsrael Deaconess
Medical Center mengkonfirmasi bahwa ini tidak dianggap sebagai subyek penelitian manusia di
bawah hukum umum dan karenanya mengesampingkan perlunya persetujuan berdasarkan
informasi.
Populasi Pasien
Studi ini termasuk pasien dewasa (berusia ≥ 18 tahun) dengan indeks serangan jantung yang
mereka terima kompresi dada. Pasien yang memiliki jalan nafas invasif pada saat henti jantung
(termasuk tabung trakea, trakeostomi, jalan nafas laring, atau jalan nafas invasif lainnya tetapi
tidak termasuk jalan nafas nasofaring atau orofaring) tidak dimasukkan. Pengunjung dan karyawan
rumah sakit tidak dimasukkan. Untuk analisis utama, pasien dengan data yang hilang pada intubasi
trakea, kovariat (kecuali ras, yang kategori "tidak dilaporkan" dibuat), dan kelangsungan hidup
dikeluarkan. Ini termasuk pasien dengan data yang hilang atau tidak konsisten tentang waktu
intubasi trakea, waktu pemberian epinefrin, atau waktu defibrilasi (pada mereka dengan ritme yang
mengejutkan). Pasien-pasien ini dimasukkan setelah imputasi nilai yang hilang dalam analisis
sensitivitas yang direncanakan sebelumnya (lihat "Analisis Statistik").
Ras dimasukkan dalam analisis karena penelitian sebelumnya telah menyarankan bahwa ras
mungkin terkait dengan hasil. Ras dilaporkan sendiri oleh pasien atau keluarga atau, jika ini tidak
tersedia, oleh dokter klinis atau institusi. Ras dilaporkan sebagai Indian Amerika / Alaska Asli,
Asia, kulit hitam atau Afrika Amerika, Penduduk Asli Hawaii / Kepulauan Pasifik, berkulit putih,
atau tidak dapat menentukan. Mengingat ukuran sampel yang kecil dalam beberapa kelompok, ini
dikategorikan kembali menjadi putih, hitam, lainnya, dan tidak dilaporkan.
Intubasi Trakea
Intubasi trakea didefinisikan sebagai penyisipan tabung trakea atau trakeostomi selama henti
jantung. Akhir henti jantung adalah ketika pasien mengalami kembalinya sirkulasi spontan
(ROSC) atau ketika resusitasi dihentikan tanpa ROSC. Upaya intubasi yang gagal tidak terdaftar
sebagai intubasi dalam registri. Waktu untuk intubasi trakea ditentukan sebagai interval dalam
menit penuh dari kehilangan nadi sampai tabung trakea dimasukkan. Semua waktu dalam registri
GWTG-R dikumpulkan dalam seluruh menit. Dengan demikian, waktu untuk intubasi trakea 0
menit menunjukkan bahwa intubasi trakea dilakukan dalam satu menit yang sama dengan saat
pulsa hilang, waktu 1 menit menunjukkan bahwa intubasi trakea dilakukan dalam satu menit
berikutnya, dan seterusnya.
Hasil
Hasil utama adalah kelangsungan hidup sampai keluar dari rumah sakit. Hasil sekunder adalah
ROSC dan hasil fungsional yang menguntungkan saat keluar dari rumah sakit. ROSC didefinisikan
sebagai tidak ada kebutuhan lebih lanjut untuk kompresi dada (termasuk bypass kardiopulmoner)
yang dipertahankan selama setidaknya 20 menit. Skor kategori kinerja otak 1 (defisit neurologis
ringan atau tidak ada) atau 2 (cacat otak sedang) dianggap sebagai hasil fungsional yang baik
sesuai dengan pedoman Utstein saat ini. Skor kategori kinerja otak ditentukan oleh pengabstraksi
data yang meninjau rekam medis. Abstractor menilai hasil tidak buta terhadap status pajanan tetapi
tidak menyadari hipotesis penelitian ini.
Analisis Statistik
Rencana analisis statistik untuk penelitian ini sebagian besar mengikuti rencana dari studi GWTG-
R baru-baru ini pada anak-anak. Variabel kategorikal disajikan sebagai jumlah (frekuensi), dan
variabel kontinu disajikan sebagai median (rentang interkuartil [IQR]). Variabel kategori
independen dibandingkan dengan uji χ2, dan uji Cochran-Armitage digunakan untuk menguji tren
intubasi trakea dari waktu ke waktu.
Untuk menilai hubungan yang disesuaikan antara intubasi trakea selama henti jantung dan
kelangsungan hidup hingga keluar dari rumah sakit, penelitian ini menggunakan pencocokan skor
kecenderungan berdasarkan waktu. Pendekatan ini sebelumnya telah digunakan dalam penelitian
yang menganalisis intervensi henti jantung berdasarkan waktu, dan dirancang untuk menjelaskan
fakta bahwa prosedur intubasi mungkin tidak terjadi selama henti jantung jika ROSC atau
penghentian upaya terjadi terlebih dahulu. Skor kecenderungan dihitung berdasarkan model
bahaya proporsional Cox dengan intubasi selama henti jantung sebagai variabel dependen dan
dengan semua variabel termasuk dalam Tabel 1 sebagai variabel independen. Rincian tambahan
disediakan di eAppendix dalam Suplemen.
Selanjutnya, pencocokan set risiko 1: 1 pada skor kecenderungan dilakukan menggunakan
algoritma pencocokan terdekat dengan kaliber maksimum 0,01 dari skor kecenderungan. Pasien
yang diintubasi pada menit tertentu (dari menit 0 hingga menit 15) secara terpisah dan skor
kecenderungan berurutan dicocokkan dengan pasien yang berisiko diintubasi dalam menit yang
sama. Pasien yang berisiko termasuk mereka yang masih menjalani resusitasi dan tidak diintubasi
sebelum atau dalam menit yang sama. Oleh karena itu pasien yang berisiko juga termasuk pasien
yang akan diintubasi selanjutnya, karena pencocokan tidak harus tergantung pada kejadian di masa
depan. Dengan demikian, kelompok yang cocok tanpa intubasi termasuk pasien yang kemudian
diintubasi (meskipun lebih lambat dari pasangan yang cocok). Untuk detail tambahan tentang
alasan dan interpretasi dari jenis analisis dan pencocokan ini, lihat eAppendix dalam Suplemen.
Untuk menilai kinerja pencocokan, karakteristik dasar dibandingkan dengan perbedaan standar di
mana perbedaan kurang dari 0,1 umumnya dianggap diabaikan. Dengan menggunakan kohort yang
cocok, regresi Poisson yang dimodifikasi dilakukan untuk menilai hubungan antara intubasi trakea
selama henti jantung dan kelangsungan hidup dengan keluarnya dari rumah sakit, memperoleh
rasio risiko (RR) dengan perkiraan varian yang kuat. Untuk menjelaskan pencocokan dan
pengelompokan potensial dalam rumah sakit, persamaan estimasi umum digunakan seperti yang
dijelaskan oleh Miglioretti dan Heagerty. Hasil dilaporkan dari model regresi sebagai RR dengan
interval kepercayaan 95%. Analisis diulang untuk hasil sekunder.
Studi ini menguji apakah hubungan antara intubasi trakea dan kelangsungan hidup hingga keluar
dari rumah sakit berbeda sesuai dengan sejumlah subkelompok yang ditentukan sebelumnya: ritme
awal (shockable [takikardia ventrikel tanpa nasi atau fibrilasi ventrikel] vs non-shockable [asistol
atau pulseless electrical activity]), waktu pencocokan. (0-4, 5-9, dan 10-15 menit), kategori
penyakit, apakah pasien pernah mengalami insufisiensi pernapasan sebelumnya (lihat eTable 1
dalam Suplemen untuk definisi), dan lokasi kejadian. Perbedaan subkelompok diuji dengan
menambahkan interaksi antara variabel intubasi dan variabel subkelompok yang menarik untuk
model regresi Poisson yang dimodifikasi dalam kelompok yang sesuai dengan kecenderungan.
Sebagai analisis post hoc, penelitian ini juga mempertimbangkan interaksi ketika memperlakukan
waktu pencocokan sebagai variabel linier kontinu. Untuk menjelaskan data yang hilang, beberapa
imputasi dilakukan seperti yang dijelaskan dalam eAppendix dalam Suplemen. Sebagai analisis
post hoc, kami menggunakan pencocokan skor kecenderungan tidak tergantung waktu (lihat
eAppendix dalam Suplemen untuk detail).
Semua tes hipotesis adalah 2 sisi, dengan tingkat signifikansi P <0,05. Semua analisis sekunder
harus dianggap eksplorasi karena tidak ada penyesuaian yang dilakukan untuk beberapa
perbandingan. Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan perangkat lunak SAS versi 9.4
(SAS Institute Inc). Rencana analisis statistik diuraikan dan disepakati oleh seluruh kelompok
penulis sebelum analisis dilakukan kecuali dinyatakan sebaliknya.
HASIL
Karakteristik Pasien
Populasi penelitian termasuk 108.079 pasien (Gambar 1) dari 668 rumah sakit. Karakteristik dasar
pada kelompok keseluruhan dan menurut intubasi disediakan pada Tabel 1. Nilai tengah usia
adalah 69 tahun (IQR, 58-79 tahun), dan 45.073 pasien (42%) adalah perempuan. Di antara
populasi, 75 579 pasien (69,9%) diintubasi, dengan 71 615 (66,3% dari semua pasien dan 94,8%
dari mereka yang diintubasi) diintubasi dalam 15 menit pertama. Tambahan waktu, ada penurunan
dalam proporsi pasien yang diintubasi dalam 15 menit (70,0% pada 2000 vs 63,6% pada 2014; P
<0,001 untuk tren; eGambar 1 dalam Suplemen). Waktu rata-rata untuk trakea intubasi pada
mereka yang diintubasi dalam 15 menit pertama adalah 5 menit (IQR, 3-8 menit). Distribusi waktu
intubasi dan proporsi kumulatif pasien yang diintubasi selama 15 menit pertama disediakan dalam
eGambar 2 dalam Suplemen. Dari mereka yang diintubasi dalam 15 menit pertama, 336 (0,5%)
menerima trakeostomi. Metode konfirmasi intubasi pada mereka yang diintubasi disajikan dalam
eTable 2 dalam Suplemen, dan obat yang diberikan selama henti jantung selain epinefrin tercantum
dalam eTable 3 dalam Suplemen.
Di antara 88.749 pasien dengan ritme awal nonshockable, 61.264 (69,0%) diintubasi dalam waktu
15 menit, dengan waktu rata-rata untuk intubasi 5 menit (IQR, 3-8 menit). Di antara 19.330 pasien
dengan irama awal shockable, 10 351 (53,5%) diintubasi dalam waktu 15 menit. Waktu rata-rata
untuk intubasi pada pasien ini adalah 5 menit (IQR, 3-8 menit).
Hasil Keseluruhan dan Analisis yang Tidak Disesuaikan
Sebanyak 24 256 pasien (22,4%) bertahan hingga keluar dari rumah sakit. Dalam analisis yang
tidak disesuaikan, pasien yang diintubasi dalam 15 menit pertama memiliki kelangsungan hidup
yang lebih rendah dibandingkan dengan mereka yang tidak diintubasi masing-masing: 12 140 dari
71 615 (17,0%) vs 12 116 dari 36 464 (33,2%), (RR = 0,58; 95% CI, 0,57-0,59; P <0,001). Di
antara populasi penelitian, 67.540 pasien (62,5%) memiliki ROSC (data hilang untuk 7 pasien).
Proporsi pasien dengan ROSC lebih rendah pada mereka yang diintubasi dalam 15 menit pertama
dibandingkan dengan mereka yang tidak diintubasi masing-masing: 42 366 dari 71 611 (59,2%)
vs 25 174 dari 36.461 (69,0%), (RR = 0,75; 95% CI, 0,73-0,76; P <0,001). Sebanyak 4631 pasien
(4,3%) memiliki data yang hilang pada hasil fungsional. Dari 103.448 pasien tanpa data yang
hilang pada hasil fungsional, 16.504 (16,0%) memiliki hasil fungsional yang baik. Proporsi pasien
dengan hasil fungsional yang baik lebih rendah pada mereka yang diintubasi dalam 15 menit
pertama dibandingkan dengan mereka yang tidak diintubasi masing-masing: 7717 dari 69 212
(11,2%) vs 8787 dari 34 236 (25,7%), (RR = 0,55; 95% CI, 0,54-0,56; P <0,001).
Tabel 1. Karakteristik Pasien, Rumah Sakit, dan Kejadian Di Antara Pasien Dengan Henti
Jantung Di Rumah Sakit Tanpa vs Dengan Intubasi dalam 15 Menit Pertama Resusitasi
dalam Kohort Penuh
Karakteristik Pasien, No.(%)
Total (N = 108 079) Tanpa Intubasi (n = Intubasi (n = 71
36 464) 615)
Karakteristik Pasien
Demografik
Usia, median (IQR), tahun 69 (58-79) 68 (56-78)
Jenis Kelamin
Laki-laki 63 006 (58) 21 047 (58)
Perempuan 45 073 (42) 15 417 (42)
Ras
Putih 76 731 (71) 26 208 (72)
Hitam 21 517 (20) 6836 (19)
Lainnya 3398 (3) 1148 (3)
Tidak dilaporkan 6433 (6) 2272 (6)
Kategori penyakit
Medis
Cardio 40565 (38) 15032 (41)
Non-cardio 48 318 (45) 14856 (41)
Operasi
Cardio 6049 (6) 2383 (7)
Non-cardio 11315 (10) 3414 (9)
Trauma 1832 (2) 779 (2)
Keadaan yang mendasari
Jantung
Riwayat Infark 182014 (17) 5830 (16) 12374 (17)
Infark saat masuk 17477 (16) 6520 (18) 10957 (15)
Riwayat gagal jantung 24830 (23) 7784 (21) 17046 (24)
Gagal jantung saat masuk 19446 (18) 6218 (17) 13228 (18)
Bukan jantung
Insufisiensi paru 37474 (35) 12951 (36) 24523 (34)
DM 35075 (32) 11081 (30) 23994 (34)
Insufisiensi ginjal 36334 (34) 11507 (32) 24827 (35)
Keganasan hematologi atau metastasis 13572 (13) 4226 (12) 9346 (13)
Hipotensi atau hipoperfusi 22135 (20) 7836 (22) 14272 (20)
Pneumonia 13456 (12) 4542 (12) 8932 (12)
Depresi 11312 (10) 3559 (10) 7753 (11)
Abnormalitas elektrolit atau metabolik 15696 (15) 5223 (14) 10473 (15)
Septikemia 14516 (13) 5204 (14) 9312 (6)
CNS akut non-stroke 6796 (6) 2205 (6) 4758 (7)
Insufisiensi hati 7031 (7) 2273 (6) 2752 (4)
Stroke akut 4095 (4) 1343 (4) 2752 (4)
Trauma besar 2623 (2) 1111 (3) 1512 (2)
Karateristik RS
Ukuran tempat tidur, Jumlah
1-249 20083 (19) 7011 (19) 13072 (18)
250-499 42853 (40) 13949 (38) 28904 (40)
≥500 45143 (42) 15504 (43) 29639 (41)
Status pengajaran
Mayor 37409 (35) 13274 (36) 24135 (34)
Minor 33054 (31) 10912 (30) 22142 (31)
Non-pengajaran 37616 (35) 12278 (34) 25338 (35)
Kepemilikan
Militer 2218 (2) 774 (2) 1444 (2)
Non-profit 77690 (72) 26076 (72) 51614 (72)
Pemerintah 16322 (15) 5738 (16) 10584 (15)
Swasta 11849 (11) 3876 (11) 7873 (11)
Lokasi
Pedesaan 5774 (5) 1928 (5) 3846 (5)
Kota 102305 (95) 34536 (95) 67769 (95)
Lokasi geografis
Timur laut 15190 (14) 5214 (14) 9976(14)
Tenggara 32372 (30) 10592 (29) 21780 (30)
Midwest 22856 (21) 7696 (21) 15160 (21)
Selatan Pusat 22068 (20) 7244 (20) 14825 (21)
Barat 15592 (14) 5718 (16) 9875 (14)
Karakteristik Henti Jantung pada Pasien Rawat Inap
Tahun Henti Jantung
2000-2002 9973 (9) 2707 (7) 7266 (10)
2003-2004 15522 (14) 4217 (12) 11251 (16)
2005-2006 16057 (15) 4701 (13) 11356 (16)
2007-2008 16154 (15) 5365 (15) 10789 (15)
2009-2010 15058 (14) 5486 (15) 9572 (13)
2011-2012 16418 (15) 6702 (18) 9716 (14)
2013-2014 18897 (17) 7232 (20) 11665 (16)
Penempatan saat Henti jantung
Ventilasi non-invasif 11117 (10) 81664 (22) 2953 (3)
Dialisis 2912 (3) 944 (3) 1968 (3)
Defibrilasi jantung 1913 (2) 539 (1) 1374 (2)
Kateter intra-arteri 4485 (4) 2209 (6) 2276 (3)
EKG 80864 (75) 30069 (82) 50795 (71)
Oksimeter nadi 62634 (58) 24678 (68) 37956 (53)
Agen vasoaktif 16056 (15) 7822 (21) 8234 (12)
Agen antiaritmia 3348 (3) 1641 (5) 1707 (2)
Lokasi
UGD 10965 (10) 3695 (10) 7270 (10)
Lantai dengan telemetri 22215 (21) 6243 (17) 15972 (22)
Lantai tanpa telemetri 27249 (35) 6091 (17) 21158 (30)
ICU 38547 (36) 17398 (48) 21149 (30)
Ruang operasi, PACU 6471 (6) 2289 (6) 4182 (6)
Lainnya 2632 (2) 748 (2) 1882 (3)
Waktu
Pagi, 7.00-22.59 72547 (67) 24853 (68) 47694 (67)
Malam, 23.00-6.59 35532 (33) 11611 (32) 23921 (33)
Hari
Senin pukul 7.00 – Jumat pukul 23.00 74578 (69) 25209 (69) 49369 (69)
Jumat pukul 23.01 – Minggu pukul 7.00 33501 (31) 11255(31) 22246 (31)
Respons henti jantung di seluruh rumah 89561 (83) 28597 (78) 60964 (85)
sakit diaktifkan
Disaksikan 84473 (78) 30788 (84) 53685 (75)
Ritme awal nadi yang didokumentasikan
Asistol 39119 (36) 11607 (32) 27512 (38)
PEA 49630 (46) 15878 (44) 33752 (47)
 Fibrilasi ventrikel 12569 (12) 5522 (15) 7047 (10)
Takikardi ventrikel tanpa nadi 6761 (6) 3457 (9) 3304 (5)
Waktu kompresi, menit
0 98949 (92) 33648 (92) 65301 (91)
1 4819 (4) 1559 (4) 3260 (5)
≥2 4311 (4) 1257 (3) 3054 (4)
Pemberian epinefrin 96046 (89) 27737 (76) 68309 (95)
Waktu pemberian epinefrin, median 2 (0-5) 1 (0-4) 2 (1-5)
(IQR), menit
Defibrilasi 17479 (90) 8019 (89) 9460 (91)
Waktu defebrilasi, median (IQR), menit 1 (0-3) 1 (0-2) 2 (0-4)

Analisis Kecocokan Skor Berdasarkan Waktu

Sebanyak 86.662 pasien dimasukkan dalam kelompok yang cocok dengan kecenderungan (43 314
pasien yang diintubasi [kelompok yang terpajan] cocok dengan 1: 1 hingga 43 314 pasien tanpa
intubasi pada menit yang sama [kelompok yang tidak terpajan], walaupun pasien dapat diintubasi
nanti). Untuk pasien dalam kelompok yang terpapar, waktu rata-rata untuk intubasi trakea adalah
4 menit (IQR, 2-6 menit). Di antara kelompok yang tidak terpapar, 29 539 pasien (68,2%)
diintubasi pada beberapa titik waktu setelah pencocokan. Untuk pasien ini, waktu untuk intubasi
adalah 8 menit (IQR, 5-12 menit). Karakteristik kohort yang cocok sesuai dengan status pajanan
disediakan pada Tabel 2. Para pasien cocok pada semua karakteristik yang dimasukkan. Dalam
kelompok yang cocok ini, kelangsungan hidup lebih rendah di antara kelompok yang terpapar
daripada di antara kelompok yang tidak terpapar masing-masing: 7052 dari 43 314 (16,3%) vs
8407 dari 43 314 (19,4%), (RR = 0,84; 95% CI, 0,81-0,87; P <0,001). Proporsi pasien dengan
ROSC lebih rendah di antara kelompok yang terpapar daripada di antara kelompok yang tidak
terpajan masing-masing: 25.022 dari 43.131 (57,8%) vs 25.685 dari 43.310 (59,3%), (RR = 0,97;
95% CI, 0,96- 0,99; P <0,001). Hasil fungsional yang baik juga lebih rendah di antara kelompok
yang terpapar daripada di antara kelompok yang tidak terpapar masing-masing: 4439 dari 41.888
(10,6%) vs 5672 dari 41 733 (13,6%), (RR = 0,78; 95% CI, 0,75-0,81; P < .001). Hasilnya
diringkas dalam Tabel 3.
Gambar 1. Diagram Turunan Populasi Penelitian

Analisis subkelompok
Hasil analisis subkelompok untuk kelangsungan hidup disajikan pada Gambar 2. Ada interaksi
yang signifikan untuk ritme awal (P <.001) sehingga intubasi trakea lebih kuat terkait dengan
kemungkinan bertahan hidup yang lebih rendah pada mereka yang memiliki ritme awal shockable
(RR = 0,68; 95% CI, 0,65-0,72) dibandingkan dengan mereka yang memiliki ritme awal
nonshockable (RR = 0,91; 95% CI, 0,88-0,94). Hubungan antara intubasi trakea dan kelangsungan
hidup juga dimodifikasi oleh insufisiensi pernapasan yang sudah ada sebelumnya (P untuk
interaksi <0,001). Pada mereka yang tidak memiliki insufisiensi pernapasan yang sudah ada
sebelumnya, intubasi dikaitkan dengan kemungkinan lebih rendah untuk bertahan hidup (RR =
0,78; 95% CI, 0,75-0,81), sedangkan tidak ada hubungan yang terlihat pada mereka dengan
insufisiensi pernapasan yang sudah ada sebelumnya (RR = 0,97; 95% CI, 0,92 -1,02). Ada juga
perbedaan subkelompok sesuai dengan kategori penyakit (P <0,001) dan lokasi (P = 0,002)
(Gambar 2). Tidak ada interaksi yang signifikan untuk waktu pencocokan (P = 0,38), menunjukkan
bahwa hubungan antara intubasi dan kelangsungan hidup tidak berubah selama 15 menit pertama
henti jantung. Juga tidak ada interaksi yang signifikan ketika memperlakukan waktu pencocokan
sebagai variabel linier kontinu (P = 0,22; eGambar 3 dalam Suplemen).
Sensitivitas Analisis
Data hilang atau tidak konsisten untuk variabel minimal 1 untuk 35.731 pasien (24,8%), dengan
jumlah rata-rata variabel yang hilang dari 0 (IQR, 0-0 variabel; rata-rata [SD], 0,5 [1,4] variabel).
Sebanyak 143.810 pasien dimasukkan dalam analisis sensitivitas untuk data yang hilang. Antara
112.684 dan 113.066 pasien memiliki skor kecenderungan yang cocok dalam 20 set data imputasi.
Hasil dari analisis ini mirip dengan analisis primer. Intubasi trakea dikaitkan dengan kemungkinan
lebih rendah untuk bertahan hidup (RR = 0,84; 95% CI, 0,81-0,87; P <0,001), ROSC (RR = 0,97;
95% CI, 0,97-0,98; P <0,001), dan baik hasil fungsional (RR = 0,81; 95% CI, 0,79-0,84; P <0,001).
Dalam analisis post hoc menggunakan scorematching kecenderungan tidak tergantung waktu,
61.262 pasien dicocokkan. Para pasien cocok dengan semua termasuk kovariat (perbedaan standar
antara -0,03 dan 0,03). Dalam kelompok ini, intubasi dibandingkan dengan tanpa intubasi
dikaitkan dengan kemungkinan bertahan hidup yang lebih rendah masing-masing: 5968 dari
30.631 pasien (19,5%) vs 11.074 dari 30.631 pasien (36,2%), (RR = 0,54; 95% CI, 0,52-0,56; P
<0,001). Intubasi juga dikaitkan dengan kemungkinan penurunan ROSC (18.885 dari 30.629
pasien yang diintubasi [61,7%] vs 21.465 dari 30.662 pasien yang tidak diintubasi [70,1%]; RR =
0,88; 95% CI, 0,87-0,89; P < 0,001) dan hasil fungsional yang baik (3850 dari 29 403 pasien
diintubasi [13,1%] vs 8129 dari 28.669 pasien tidak diintubasi [28,4%]; RR = 0,46; 95% CI, 0,44-
0,48; P <0,001).

PEMBAHASAN
Dalam penelitian kohort yang besar, multisenter, retrospektif, observasional, berpasangan ini,
intubasi trakea pada setiap menit dalam 15 menit pertama selama henti jantung di rumah sakit,
dibandingkan dengan tanpa intubasi selama menit itu, dikaitkan dengan penurunan absolut 3% dan
relatif 16% pengurangan angka harapan hidup hingga keluar dari rumah sakit. Intubasi juga
dikaitkan dengan reduksi absolut 2% dan reduksi relatif 3% dalam ROSC dan reduksi absolut 3%
dan reduksi relatif 22% pada hasil fungsional yang baik pada saat keluar dari rumah sakit.
Studi intubasi trakea selama henti jantung pasien dewasa di rumah sakit jarang terjadi, dan tidak
ada uji klinis acak yang membandingkan intubasi dengan tidak ada intubasi dalam pengaturan ini
yang diidentifikasi. Sebuah penelitian observasional (n = 470) dari 1990 pasien dengan henti
jantung di rumah sakit menemukan bahwa intubasi trakea selama henti jantung dikaitkan dengan
peningkatan mortalitas, mirip dengan penelitian observasional dari tahun 2001 (n = 445). Sebuah
penelitian observasional besar (n = 649 359) dari Jepang menemukan bahwa intubasi trakea selama
henti jantung di luar rumah sakit dikaitkan dengan penurunan kemungkinan kelangsungan hidup
yang menguntungkan secara neurologis. Namun, penelitian observasional (n = 32.513) dari Korea
menemukan bahwa intubasi selama henti jantung di luar rumah sakit dikaitkan dengan hasil
neurologis yang baik pada saat keluar dari rumah sakit. Dalam kedua studi, intubasi trakea jarang
(masing-masing 6% dan 4%) dan tingkat hasil yang baik rendah. Sebuah meta-analisis dari 2013
studi pengamatan serangan jantung di luar rumah sakit menemukan bahwa intubasi trakea
dibandingkan dengan manajemen jalan nafas dasar tidak terkait dengan ROSC tetapi dikaitkan
dengan penurunan kelangsungan hidup. Tak satu pun dari studi sebelumnya yang
memperhitungkan sifat tergantung waktu intubasi trakea selama henti jantung seperti yang
dilakukan dalam penelitian ini (lihat eAppendix dalam Suplemen untuk diskusi tambahan tentang
pentingnya pendekatan ini).
Tabel 2. Karakteristik Pasien, Rumah Sakit, dan Kejadian Di Antara Pasien Dengan Henti
Jantung Di Rumah Sakit Tanpa vs Dengan Intubasi dalam 15 Menit Pertama Resusitasi
dalam Kelompok yang Cocok.
Karakteristik Pasien, Jumlah (%) Perbedaan
Tanpa Intubasi (n = Intubasi (n = 43414) Standar
43314)
Karakteristik Pasien
Demografik
Usia, median (IQR), tahun 70 (58-79) 70 (58-80) .014
Jenis Kelamin
Laki-laki 25332 (58) 25486 (59)
Perempuan 17982 (42) 17828 (41)
Ras
Putih 30547 (71) 30713 (71) .008
Hitam 8837 (20) 8710 (20) .007
Lainnya 1361 (3) 1321 (3) .005
Tidak dilaporkan 2568 (6) 2570 (6) <.001
Kategori penyakit
Medis
Cardio 15779 (36) 15716 (36) .003
Non-cardio 19979 (46) 20017 (46) .002
Operasi
Cardio 2274 (5) 2197 (5) .008
Non-cardio 4623 (11) 4708 (11) .006
Trauma 659 (2) 676 (2) .003
Keadaan yang mendasari
Jantung
Riwayat Infark 7477 (17) 7370 (17) .007
Infark saat masuk 6788 (16) 6697 (15) .006
Riwayat gagal jantung 10186 (24) 10170 (23) .001
Gagal jantung saat masuk 7852 (18) 7947 (18) .006
Bukan jantung
Insufisiensi paru 14822 (34) 14845 (34) .001
DM 14264 (33) 14334 (33) .003
Insufisiensi ginjal 14893 (34) 14739 (34) .007
Keganasan hematologi atau metastasis 5579 (13) 5663 (13) .006
Hipotensi atau hipoperfusi 8659 (20) 8741 (20) .005
Pneumonia 5381 (12) 5351 (12) .002
Depresi 4629 (11) 4636 (11) .001
Abnormalitas elektrolit atau metabolik 6300 (15) 6306 (15) <.001
Septikemia 5598 (13) 5707 (13) .007
CNS akut non-stroke 2708 (6) 2756 (6) .005
Insufisiensi hati 2837 (7) 2841 (7) <.001
Stroke akut 1639 (4) 1652 (4) .002
 Trauma besar 962 (2) 954 (2) .001
Karateristik RS
Ukuran tempat tidur, Jumlah
1-249 8132 (19) 8016 (19) .007
250-499 17367 (40) 17444 (40) .004
≥500 17815 (41) 17854 (41) .002
Status pengajaran
Mayor 14747 (34) 14609 (34) .007
Minor 13252 (31) 13357 (31) .005
Non-pengajaran 15315 (35) 15348 (35) .002
Kepemilikan
Militer 905 (2) 928 (2) .004
Non-profit 31189 (72) 31195 (72) <.001
Pemerintah 6444 (15) 6385 (15) .004
Swasta 4776 (11) 4806 (11) .002
Lokasi
Pedesaan 2342 (5) 2348 (5) .001
Kota 40972 (95) 40966 (95) .001
Lokasi geografis
Timur laut 6032 (14) 6077 (14) .003
Tenggara 13184 (30) 13124 (30) .003
Midwest 9090 (21) 9160 (21) .004
Selatan Pusat 8977 (21) 8898 (21) .005
Barat 6031 (14) 6956 (14) .002
Karakteristik Henti Jantung pada Pasien
Rawat Inap
Tahun Henti Jantung
2000-2002 4319 (10) 4480 (10) .012
2003-2004 6783 (16) 6642 (15) .009
2005-2006 6691 (15) 6824 (16) .008
2007-2008 6484 (15) 6486 (15) <.001
2009-2010 5837 (13) 5709 (13) .009
2011-2012 5965 (14) 6030 (14) .004
2013-2014 7235 (17) 7143 (16) .006
Penempatan saat Henti jantung
Ventilasi non-invasif 2296 (5) 2377 (5) .008
Dialisis 1185 (3) 1176 (3) .001
Defibrilasi jantung 827 (2) 780 (2) .008
Kateter intra-arteri 1455 (3) 1417 (3) .005
EKG 31224 (72) 31059 (72) .008
Oksimeter nadi 23623 (55) 23524 (54) .005
Agen vasoaktif 5420 (13) 5426 (13) <.001
Agen antiaritmia 1123 (3) 1093 (3) .004
Lokasi
UGD 4422 (10) 4546 (11) .009
Lantai dengan telemetri 9342 (22) 9373 (22) .002
Lantai tanpa telemetri 12263 (28) 12331 (28) .003
ICU 13556 (31) 13384 (31) .009
Ruang operasi, PACU 2585 (6) 2550 (6) .003
Lainnya 1146 (3) 1130 (3) .002
Waktu
Pagi, 7.00-22.59 28953 (67) 28878 (67) .004
Malam, 23.00-6.59 14361 (33) 14436 (33) .004
Hari
Senin pukul 7.00 – Jumat pukul 23.00 29809 (69) 28886 (69) .004
 Jumat pukul 23.01 – Minggu pukul 7.00 13505 (31) 13428 (31) .004
Respons henti jantung di seluruh rumah 36562 (84) 36529 (84) .002
sakit diaktifkan
Disaksikan 32884 (76) 32835 (76) .003
Ritme awal nadi yang didokumentasikan
Asistol 16324 (38) 16574 (38) .012
PEA 20344 (47) 20065 (46) .013
Fibrilasi ventrikel 4478 (10) 4501 (10) .002
Takikardi ventrikel tanpa nadi 2168 (5) 2174 (5) .001
Waktu kompresi, menit
0 39465 (91) 39537 (91) .006
1 1963 (5) 1931 (4) .004
≥2 1886 (4) 1846 (4) .005
Pemberian epinefrin 23084 (53) 23226 (54) .007
Waktu pemberian epinefrin, median (IQR), 1 (1-3) 1 (1-3) .027
menit
Defibrilasi 3895 (59) 3895 (58) .016
Waktu defebrilasi, median (IQR), menit 1 (0-2) 1 (0-2) .050

Berbagai mekanisme dapat menjelaskan potensi hubungan kausal antara intubasi trakea dan hasil
yang buruk. Pertama, intubasi trakea dapat menyebabkan gangguan yang berkepanjangan pada
kompresi dada. Kedua, intubasi trakea dapat menyebabkan hiperventilasi dan hiperoksia, yang
berhubungan dengan hasil yang buruk. Ketiga, intubasi trakea dapat menunda intervensi lain
seperti defibrilasi atau pemberian epinefrin. Keempat, penundaan waktu untuk keberhasilan
intubasi dapat menyebabkan ventilasi atau oksigenasi yang tidak memadai dengan cara lain.
Kelima, intubasi esofagus yang tidak dikenal atau pelepasan tabung selama henti jantung dapat
menyebabkan hasil yang fatal. Efek menguntungkan potensial intubasi termasuk kontrol ventilasi
dan oksigenasi yang lebih baik serta perlindungan dari aspirasi. Selain itu, sekali jalan napas lanjut
didirikan, kompresi dada dapat diberikan secara terus menerus. Namun, kompresi dada terus
menerus mungkin tidak meningkatkan hasil.
Dalam penelitian ini, ada perbedaan penting dalam beberapa analisis subkelompok yang
ditentukan sebelumnya. Intubasi trakea dikaitkan jauh lebih kuat dengan penurunan kelangsungan
hidup di antara pasien dengan ritme awal shockable (penurunan relatif 32%) dibandingkan dengan
mereka yang memiliki ritme awal nonshockable (penurunan relatif 9%). Perbedaan subkelompok
yang serupa telah dilaporkan dalam pengaturan di luar rumah sakit. Temuan ini dapat
menunjukkan bahwa potensi efek intubasi yang merugikan lebih jelas pada pasien dengan ritme
yang dapat mengejutkan, untuk siapa intervensi lain seperti defibrilasi dini lebih relevan. Studi
saat ini juga mengidentifikasi perbedaan subkelompok yang penting menurut insufisiensi
pernapasan yang sudah ada sebelumnya: intubasi tidak secara signifikan terkait dengan hasil pada
mereka dengan insufisiensi pernapasan yang sudah ada sebelumnya. Proporsi pasien dengan
insufisiensi pernapasan yang sudah ada sebelumnya mungkin mengalami henti jantung sebagai
akibat dari gagal napas, dan penatalaksanaan jalan napas dini dapat bermanfaat bagi pasien ini.
Meskipun perkiraan efek bervariasi sesuai dengan subkelompok, intubasi tidak dikaitkan dengan
peningkatan kelangsungan hidup di salah satu subkelompok.
Tabel 3. Hasil untuk Pasien dengan Henti Jantung Di Rumah Sakit Tanpa vs Dengan
Intubasi dalam 15 Menit Pertama Resusitasi dalam Kelompok Secara Keseluruhan dan
Bergantung pada Skor Kecocokan-Kelompok.
Analisis Tidak Disesuaikan Analisis Kecocokan Skor
Hasil Jumalah pasien dengan RR (CI Jumalah pasien dengan hasil/Total RR (CI
hasil/Total Pasien (%) 95%) Pasien (%) 95%)
Tanpa Intubasi Tanpa Intubasi Dengan
Intubasi Intubasi
ROSC 25174/36461 42366/71611 0.75 (0.73- 25685/43310 25022/43311 0.97 (0.96-
(69.0) (59.2) 0.76 (59.3) (57.8) 0.99)
Bertahan 12116/36464 12140/71615 0.58 (0.57- 8407/43314 7052/43314 0.84 (0.81-
hingga keluar (33.2) (17.0) 0.59) (19.4) (16.3) 0.87)
dari RS
Hasil 8787/34236 7717/69212 0.55 (0.54- 5672/41733(13.6) 4439/41868 0.78 (0.75-
Fungsional (25.7) (11.2) 0.56) (10.6) 0.81)
yang
Diharapkan

Gambar 2. Forest Plot Analisis Subkelompok Kelangsungan Hidup hingga keluar dari
Rumah Sakit dalam Kelompok yang Cocok dengan Kecenderungan
Beberapa uji coba acak yang relatif kecil telah dilakukan di luar rumah sakit membandingkan
berbagai perangkat jalan nafas vs perawatan biasa atau intubasi trakea, tidak menemukan
perbedaan dalam hasil klinis antara kelompok. Namun, setidaknya 3 percobaan fase 3 acak yang
sedang berlangsung saat ini menilai manajemen jalan napas lanjut selama henti jantung di
pengaturan di luar rumah sakit (clinicaltrials.gov pengidentifikasi NCT02419573 dan
NCT02327026 dan pengidentifikasi isrctn.com ISRCTN08256118). Sementara uji coba ini
menilai kemanjuran manajemen jalan napas lanjut dalam pengaturan di luar rumah sakit, hasilnya
mungkin tidak diterjemahkan ke pengaturan di rumah sakit mengingat perbedaan penting dalam
etiologi henti jantung, keterampilan profesional perawatan kesehatan, dan waktu intervensi.
Mengingat bahwa intubasi sangat umum selama henti jantung di rumah sakit (70% dalam
penelitian saat ini) dan sangat sedikit, jika ada, bukti yang ada untuk mendukung praktik ini,
diperlukan uji klinis acak dalam pengaturan rumah sakit dan tampak dibenarkan. Namun,
berdasarkan perkiraan dari penelitian ini, studi seperti itu mungkin harus sangat besar untuk
diberdayakan secara memadai untuk mendeteksi perbedaan yang signifikan.
Hasil penelitian ini harus ditafsirkan dalam kaitannya dengan desain pengamatan dan keterbatasan
tertentu. Potensi perancu seperti keterampilan dan pengalaman profesional perawatan kesehatan,
penyebab yang mendasari serangan jantung, kualitas kompresi dada, dan indikasi untuk intubasi
tidak tersedia dalam daftar. Dengan demikian, pengganggu oleh indikasi bisa mempengaruhi hasil.
Dalam registri data, data tentang upaya intubasi yang gagal tidak tersedia. Data yang
dipublikasikan terbatas tersedia pada intubasi yang gagal dalam pengaturan rumah sakit global.
Namun, data dari departemen darurat dan pengaturan di luar rumah sakit menunjukkan bahwa
kegagalan intubasi dikaitkan dengan hasil yang buruk. Karena pasien-pasien ini digolongkan tidak
memiliki intubasi dalam registri GWTG-R, ini akan berpotensi membiaskan hasil terhadap nol dan
karena itu mungkin tidak dapat menjelaskan temuan yang dilaporkan di sini. Kesalahan klasifikasi
variabel mungkin telah terjadi, terutama dalam kaitannya dengan waktu intervensi. Namun,
kemungkinan besar kesalahan klasifikasi ini tidak terkait dengan hasil dan oleh karena itu tidak
mungkin menjelaskan temuan. Selain itu, meskipun data yang hilang relatif tidak umum pada
umumnya (median dari 0 variabel yang hilang [IQR, 0-0 variabel yang hilang] lebih dari 40
variabel termasuk), data hilang pada setidaknya 1 variabel untuk 25% dari pasien. Penelitian ini
bertujuan untuk mengatasi hal ini dengan menggunakan teknik imputasi ganda, yang menunjukkan
hasil yang mirip dengan analisis primer.
KESIMPULAN
Di antara pasien dewasa dengan henti jantung di rumah sakit, inisiasi intubasi trakea dalam setiap
menit selama 15 menit pertama resusitasi, dibandingkan dengan tidak ada intubasi pada menit itu,
dikaitkan dengan penurunan kelangsungan hidup hingga keluar dari rumah sakit. Meskipun desain
penelitian tidak menghilangkan potensi untuk dikacaukan oleh indikasi, temuan ini tidak
mendukung intubasi trakea dini untuk henti jantung orang dewasa di rumah sakit.