ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT TN.

H DI RUANG ICU
DENGAN DIAGNOSA MEDIS POST OP PCNL NEFROLITIASIS

A. Identitas
1. Nama : Ny. H
2. Umur : 64 Tahun
3. Agama : Islam
4. Jenis kelamin : Laki-laki
5. Register : 10224922
6. Diagnosa medis : Post Pcnl Nefrolitiasis
7. Tanggal pengkajian: 18 Juni 2019 jam 09: 00 wib
B. PENGKAJIAN
1. Pengkajian primer
a. Airway
Pasien terpasang ETT dan terdapat secret di ETT, sputum
produktif, bunyi ronkhi pada area bronkus
b. Breathing
Pasien terpasang ventilotor, dengan jenis ventilasi: VM, setting
mode : P.Simv, FiO2 : 40 %. RR mesin : 12, Inspirasi pressure :
11, pressure support : 14, trigger : 3, PEEP 5, Time inspirasi : 1.0,
Respon VTE :460, RR pasien :14, P Peak: 18. RR: 15x/menit,
SPO2: 100%, HR : 128 x/mnt.
c. Circulation
Nadi cepat, teratur. TD: 64/44 mmHg, HR: 133 x/menit, S:360C
akral dingin.
d. Disability
Klien mengalami penurunan kesadaran
GCS: 9 = E: 2, M: 6, V: et
e. Exposure
terdapat luka di bagian tubuh klien, pada pinggang terdapat luka
post op pcnl terdapat drain kanan 2 dan drain kiri 2, suhu 37,1⁰ C.
 f. Folley catheter
Terpasang kateter
g. Gastric Tube
Terpasang NGT

2. Pengkajian sekunder
a. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : lemah
Kesadaran : Sopor coma, GCS: 9 = E: 2, M: 6, V: 1
Suhu : 36 oC
RR : 14 x/menit
Nadi : 133 x/menit
TD : 64/44 mmHg
SpO2 : 100 %
Berat badan : 63 kg
1) Kepala
Messochepal, rambut tidak rontok, lurus, tidak bercabang dan
sebagian ada yang putih, tidak ada luka, tidak ada benjolan.
2) Mata
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikhterik, bentuk normal,
reflek pupil terhadap cahaya baik, besar pupil 1/1vgg dan gerakan
bola mata sulit untuk dikaji, tidak memakai kaca mata, tidak ada
peningkatan tekanan intraokuler, pengelihatan sulit dikaji.
3) Hidung
Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada polip, tidak ada cuping
hidung, terpasang NGT.
4) Telinga
Bentuk normal, bersih, tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
5) Mulut
Mukosa mulut lembab, tidak ada stomatitis, ada secret, tidak ada
peradangan pada tonsil. terpasang ETT.
6) Leher
Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid dan kelenjar limfe, kelenjar getah bening tidak membesar.
7) Paru
Inspeksi : Tidak ada lesi, bentuk simetris, tidak ada benjolan
Palpasi : Vokal fremitus sama di kedua lapang paru, teraba
lebih keras
Perkusi : Tredengar suara redup pada bronkus dan lapang paru
(kanan dan kiri)
Auskultasi : Terdengar suara ronchi pada bronkus dan lapang paru
(kanan dan kiri)
8) Jantung
Inspeksi : Tidak ada benjolan, tidak ada lesi, ictus cordis terlihat
pada intercosta ke IV-V
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Suara pekak, tidak ada pembesaran jantung
Auskultasi : Reguler
9) Abdomen
Inspeksi : Datar, tidak ada lesi terpasang drain kanan 2 dan
drain kiri 2
Auskultasi : peristaltic usus 10x/menit
Perkusi : Suara timpani pada perut kanan bawah, perut kiri
atas dan bawah, suara pekak pada perut kanan atas.
Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar
10) Ekstremitas
Atas
Kanan : tidak ada oedem, kekuatan otot 1
Kiri :tidak ada oedem, kekuatan otot 1
Bawah
Kanan: tidak ada oedem, kekuatan otot 1
Kiri : tidak ada oedem, kekuatan otot 1
 11) Genetalia dan Anus
Bersih, terpasang kateter, pada anus tidak terdapat hemoroid
12) Kulit
Kulit keriput, turgor kulit kembali kurang dari 2 detik.
13) Kuku
Bentuk normal, capillary refill kembali kurang dari 2 detik
b. Balance Cairan
Input cairan:
- Air (makan+minum) : 330 cc
- Cairan infus : 1957 cc
- Injeksi : 241 cc
- Total : 2.498 cc

Output cairan:

- Urine (drain) : 650cc

- Feses :-
- IWL : (15x63/7= 135cc)
- Total : 785cc

Balance cairan:

2.498 cc cc-785cc= 1.713

c. IMT
𝐵𝐵
IMT : 𝑇𝐵 (𝑚)2

: 63/1,65x1,65
: 23.1
Kesimpulan normal (18-24).

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Normal
17/6/2019 Hb 10,5 g/dL 12.00-15.00
Hematokrit 30,3 & 35-47
 Eritrosit 3.32 10^6/uL 4.4
Leukosit 4.1 10^3/uL 3.8-10.6
Trombosit 190 10^3/uL 150-400
Gds sewaktu 203 Mg/dl 80-160
Asam laktat 4.87 Mmol/L 0.4-0.2
SGOT 36 U/L 15-34
SGPT 14 U/L 15-60
Albumin 2.2 g/dl 3.4-5.0
Magnesium 0.61 Mmol/dL 0.74-0.99
Creatinin 1.3 Mg/dL <1,2
Kalcium 1.8 Mmol/L 2.12-2.52
Natrium 144 Mmol/L 136-145
Kalium 4.3 Mmol/L 3.5-5.1
Chlorida 113 Mmol/L 98-107

BGA
18/06/2019 Ph 7.224 7,35-7,45
pCO2 44.9 MmHg 35-45
pO2 178.3 mmHg 80-100
BE (B) -7,6 Mmol/L
HCO3 18,7 mmol/L 22-26
TCO2 20.1 mmol/L 22-29
A-aDO2 63.7 mmg
PO2/F1O2 40.0 %

Hasil EKG
Gambaran EKG : Atrial fibrilasi convert sinus takikardi
HASIL USG Abdomen
Kesan:
- Multiple nephrolithiasis kanan (ukuran terbesar ±1.88 x 0,67 cm)
- Multiple nephrolithiasis kiri (ukuran ± 1.27x0.42 cm)
- Multiple simple syat pada upper pole ginjal kanan kiri (kanan ukuran
terbesar ±2.08x144 cm kiri ±1.27x0.42 cm)
- Pembesaran prostat (volume transabdominal ± 32.2 ml) distal klasifikasi

PROGRAM TERAPI
Jenis Obat Dosis
Metocrolpamid 10 gr/8 jam
Morfin 1 gr/8 jam
Ranitidine 50 mg/
Ciprofloxacim 200 mg/ 12 jam
 Paracetamol infus 1 gr/ 8 jam
Asam tranexamat 500 mg/8 jam
Vit K 10gr/ 8 jam
RL 153 tetes / menit
Dobutamin 2 cc /jam
Vascom 4cc/ jam
PRC 2 kolf
FFP 4 Kolf

d. ANALISA DATA
No Data Fokus Masalah
DS: -
DO :
Keadaan umum lemah kesadaran : somnolen
Penurunan curah
1 TD: 64/44 mmHg, HR: 133 x/menit, S:360C
jantung
akral dingin. dispnea
Gambaran EKG : Atrial fibrilasi convert sinus
takikardi
DS: - Bersihan jalan nafas
DO:
tidak efktif
Klien somnolen, Pasien terpasang ventilotor,
dengan jenis ventilasi: VM, setting mode :
P.Simv, FiO2 : 40 %. RR mesin : 12, Inspirasi
pressure : 11, pressure support : 14, trigger : 3,
2 PEEP 5, Time inspirasi : 1.0, Respon VTE :460,
RR pasien :14, P Peak: 18. RR: 15x/menit,
SPO2: 100%, HR : 128 x/mnt. Ada akumulasi
sekret dimulut dan selang ET Terpasang
ventilator terdengar bunyi ronchi,pola nafas
berubah

e. RENCANA KEPERAWATAN

No Tgl/J
Diagnosa Kep. Tujuan Intervensi Paraf
DP am
Penurunan Pompa Jantung efektif Circulation care
curah jantung Status sirkulasi
18/6/ Setelah dilakukan intervensi 1. Monitor kulit dan
1
2019 keperawatan ekstremitas
selama 3x7 jam klien dapat
mencapai 2. Monitor tanda tanda
 pompa jantung efektif dan status vital
sirkulasi
dengan kriteria hasil: 3. Monitor pemenuhan
- Tekanan darah tetap dalam cairan
rentang normal
-HR klien dalam kisaran : 4. evaluasi nadi dan
60-100 x/mt edem perifer
-Respirasi Rate klien dalam
kisaran: 5. kolaborasi pemberian
10-20x/mt obat
. Cardiac index normal
. Toleransi aktifitas normal
. Ukuran jantung normal
. Warna kulit normal
. Tidak terjadi disritmia
. Tidak ada suara jantung
yang abnormal
. Tidak terdapat angina
. Tidak terdapat mual
Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV klien
keperawatan selama 3x24 jam, 2. Pertahankankepatena
diharapkan jalan nafas klien n jalan nafas
menjadi efektif, dengan kriteria 3. Posisikan pasien
hasil: untuk
1. Tidak gelisah memaksimalkan
2. Nadi tetap dalam batas ventilasi
18/6/
pembersihan normal 80-120 x/menit 4. Lakukan suction
2019
1 jalan nafas 3. Tekanan darah tetap dalam 5. Auskultasi adanya
16:0
tidk efektif rentang normal 120/80 suara nafas tambahan
0
mmHg 6. Monitor saturasi
4. Tidak ada penumpukan oksigen sebelum dan
secret yang banyak setelah suction
5. Tidak ada suara nafas 7. Monitor adanya
tambahan secret pada ET
maupun oral
 f. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
No TanggaJ Diagnosa Implementasi Evaluasi TTD
am
18/06/2 Penurunan - Memonitor TTV Jam 13:30 wib Dwi
1 019 curah Hasil : TD : 98/64 S :-
10:00 jantung mmHg, O : - pasien sopor coma
HR : 110 SPO2 : 99 -akral hangat
% S: 36 C. -TD : 100/57 mmHg,
HR : 124 SPO2 : 100 % S:
- Kolborasi pemberian 36 C.
dobutamin 2cc/ jam A : masalah teratasi
dan vascom 2 cc/ jam P : pertahankan intervensi
-monitor ttv
- monitor pemenuhan cairan
2 18/06/2 Bersihan - Memonitor ttv Jam 13:30 wib
019 jalan nafas Hasil : TD : 98/64 S:-
10.30 tidak mmHg, O:
efektif t HR : 110 SPO2 : 99 - terpasang ventilator
% S: 36 C. - sekret berkurang
- tampak lebih nyaman
- Memertahankan - RR : 17 x/mnt,
kepatenan jalan nafas - HR : 77
Hasil :Klien terpasang - SPO2 : 99 %
ventilator - TD : 113/57 mmHg.
- memposisikan pasien - S: 36 C.
untuk memaksimalkan Posisi kepala 300
ventilasi A : masalah teratasi
Hasil : posisi kepala P :pertahankan intervensi
300 intervensi.
- Melakukan suction - Monitor ttv
Hasil : tidak terdapat - Monitor ETT
secret/saliva berlebih - Lanjut suction jika ada
di ett dan mukosa sekret.
- Memonitor saturasi
oksigen sebelum dan
sesudah suction
Hasil sebelum spo2
99%, sesudah suction
spo2 99%
 19/06/2 Penurunan - memonitor TTV S :-
1 019 curah Hasil : 121/76 mmHg, O:
15:00 jantung HR: 89, spo2 99% - Kesadaran
- memonitor pemberian Compostmentis
cairan - Posisi kepala 300
Hasil : klien mendapat - RR : 19 x/mnt,
terapi - HR : 95 SPO2 : 100 %
- kolborasi pemberian TD : 120/67 mmHg. S:
dobutamin 2cc/ jam dan 36 C.
vascom 4 cc/ jam A : masalah teratasi
P : pertahankan intervensi
-monitor ttv

2 19/06/2 Bersihan - Memonitor ttv S:-

019 jalan nafas Hasil : 121/76 O :
15:15 tidak mmHg, HR: 89, - Klien terpasan masker
efektif spo2 99% RM 10 lpm
- Posisi kepala 300
- Mempertahankan - RR : 19 x/mnt,
kepatenan jalan - HR : 95 SPO2 : 100 %
nafas TD : 120/67 mmHg. S:
Hasil: Klien terpasan
36 C.
masker RM 10 lpm
- Memposisikan
pasien untuk A : masalah teratasi
memaksimalkan P :pertahankan intervensi
ventilasi intervensi.
Hasil : posisi kepala - Monitor ttv
300
- Auskultasi adanya
suara nafas
tambahan
Hasil : rbk +/+
-