SURAT PERMOHONAN SIDANG

Medan, 03 Juli 2017

Hal : Permohonan Izin Pelaksanaan

Ujian Sarjana/Sidang
Lampiran : 1 (satu)

Yth. Ibu Dekan Fakultas Farmasi

Universitas Tjut Nyak Dhien
di-
Medan

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Ika Julianti Tambunan
NPM : 114301036
Program Studi : S-1 Farmasi Fakultas Farmasi Universitas Tjut Nyak Dhien
Judul Penelitian : “Optimasi dan Penetapana Kadar Campuran Parasetamol, Propifenazon dan
Kafein Dalam Sediaan Tablet Secara Kromatografi Cair Kinerja Tinggi
(KCKT) Fase Terbalik”

Dengan ini memohon kepada Ibu kianya berkenan memberi izin kepada saya untuk melaksanakan Ujian
Sarjana/Sidang Program Studi Sarjana Farmasi.

Bersama ini turut saya lampirkan kelengkapan untuk dapat mengikuti Ujian Sarjana/Sidang Program Studi
Sarjana Farmasi Universitas Tjut Nyak Dhien sebagai berikut:

1. Pas Foto Studio Menggunakan KEMEJA PUTIH, ALMAMATER, JILBAB HITAM POLOS,
BACKGROUND MERAH (3x4= 2 Lembar)
2. Fotocopy bukti setoran Ujian Sidang sebesar Rp. 400.000 dari bank Mandiri Syariah yang telah di ACC
BAUK dan bukti biaya administrasi Ujian Sidang Sebasar Rp. 1.600.000,- dari Fakultas (masing-
masing 2 lembar)
3. Fotocopy pembayaran Ijazah sebesar Rp. 1.500.000 dan Wisuda sebesar Rp. 1.000.000 dari bank
Mandiri Syariah yang telah di ACC BAUK (masing-masing 2 lembar)
4. Fotocopy pembayaran Laboratorium Penelitian sebesar RP. 500.000,- dari bank Mandiri Syariah yang
telah di ACC BAUK (1 lembar)
5. Bagi mahasiswa yang penelitian diluar maka melampirkan surat keterangan (Fotocopy 2 lembar)
6. Fotocopy Kartu Mengikuti Seminar Hasil Penelitian (2 lembar)
7. Fotocopy Kartu Konsul (2 lembar)
8. Fotocopy Surat Keterangan Lunas Dari BAUK (2 lembar)
9. Transkip Akademik yang telah di ACC Staff Biro S-1 Farmasi (asli dan fotocopy 2 lembar)
10. Surat Keterangan Bebas Laboratorium (Asli)
11. Fotocopy Surat Bebas Perpustakaan ( 2 lembar)
12. Ijazah SMA/SMK/SMF dan SKHU yang telah dilegalisir (masing-masing 1 lembar)
13. Ijazah DIII dan Transkip Nilai yang dilegalisir (masing-masing 1 lembar)
14. Fotocopy Konvesi Nilai (untuk mahasiswa transfer) ( 1 lembar)
15. Fotocopy Surat Keterangan Pindah (bagi mahasiswa pindahan) ( 1 lembar)
16. Bahan Ujian Seminar 5 Rangkap

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan izin Ibu , saya ucapkan terima kasih.

Disetujui Oleh:
Pembimbing I, Pembimbing II, Hormat saya,

Drs. Fathur Rahman Harun, M.Si., Apt. Henny Sri Wahyuni, S.Farm., M.Si., Apt. Ika Julianti Tambunan

NB:

 Berkas seminar ini diserahkan dalam MAP MERAH dan diurutkan poin 1-15 lalu di jepit yang
rapi dengan Binder Clips.
 Untuk diperhatikan ijazah dan SKHU / Transkip nilai yang diminta adalah yang leges basah.
 Transkip Akademik yang telah di ACC Staff Biro S-1 Farmasi, Diambil sama kak Kanne dan
lembaran yang asli ditempatkan dibagian paling depan dalam map.