CONTOH KASUS

PEMANTAUAN TERAPI OBAT (PTO)

PADA PASIEN GERIATRI

PROGRAM PROFESI APOTEKER

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PROF DR HAMKA JAKARTA
2017 / 2018
 P h a r m a c e u t i c a l C a re

I. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Tn. LP
Umur : 65 tahun
Tanggal MRS : 12 juni 2017
Diagnosa : Urosepsis

II. SUBYEKTIF (Saat MRS)

2.1. Keluhan :
Muntah hampir 1 bulan, tiap kali makan muntah, badan lemas dan terdapat
dekubitus di pantat, menggigil (+), kepala nyeri (+)
2.2. Riwayat Penyakit Dahulu
 Tahun 1995 : didiagnosa mengalami AVM ( Arterio Venosa Malformation)
2.3. Riwayat Pengobatan
Ciprofloxacin
Ceftriaksone
2.4. Riwayat Keluarga/Sosial : tidak ada
2.5. Alergi Obat : tidak ada
III. OBYEKTIF
3.1. Tanda Vital
Parameter Tanggal
UGD 13/06 14/06 15/06 16/06 17/06 18/06 19/06 20/06 21/06
TD (mmHg) 86/60 105/63 100/60 110/65 114/68 130/70 120/80 110/70 130/80 130/90
Suhu (0 C) 36,8 36,7 36 37 36 36 35,7 36 36,1 36
Denyut nadi 137 78 85 85 80 80 80 80 80 82
(/menit)
RR (/menit) 20 22 20 16 18 20 20 20 20 20

3.2. Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Parameter Normal IGD 17/06 18/06
DARAH
Leukosit 4-10 x 103/µL 32,3 4,9
Hb 11,0 - 16,0 g/dL 12,5 11,1
Trombosit 150 – 400 x 461 227
103/µL
Albumin 3,5 – 5 g/L 2,03
Creatinin 0,5 – 1,5mg/dL 1,07 0,52
BUN 10 – 24 mg/dL 11
GDA < 200 mg/ dL 158
URINALISA
Eritrosit neg 15-17 banyak 4-6
Leukosit (0-1) penuh banyak banyak
Epitel (0-1) 12-15 3-7 5-8
Bakteri neg (++) (+) (+)
Silinder (-) (-) (+) (-)
 kristal (-) (-) (-)
Elektrolit
Na 135-145 mmol/L 128,9 124,9
K 3,5 – 5,0 mmol/L 4,96 3,13
Cl 94-111 mmol/L 92,4 94,9
*cetak tebal: nilai tidak normal, kurang atau lebih dari nilai normalnya
Hasil Pemeriksaan Mikrobiologi (20/06/2017)
Kultur Urine (13/06/2017)
Jenis kuman : E. Coli
Sensitif : Amikasin, Meropenem
Resisten : Kloramfenikol, ciprofloksasin, cefazolin, ceftriakson, ceftazidim, levofloksasin

Hasil Pemeriksaan USG doppler lower abdomen (20/06/2017)

Kesimpulan :
- Cholelitiasis
- Hidronefrosis grade II bilateral
- Cystitis chronis
- Batu buli multiple
IV. ASSESSMENT
4.1 Terapi Pasien
Nama obat Regimen Tanggal
 IGD 13/06 14/06 15/06 16/06 17/06 18/06 19/06 20/06 21/06
infus NS √ stop
inj Ranitidin 1 x 25 mg √ stop
inj metoklopramid 1 x 10 mg √ stop
inj norepinefrin 0,1 µg √ stop
infus Futrolit : NS ( 1 :3) √ √
Inj Meropenem 3 x 1 gram √ E1 √ √ √ √ √ stop
Ciprofloxacin 2 x 750 mg √ √ √ stop
Amikasin 1 X 750 mg √

4.2 Problem Medik dan Drug Related Problem

Problem Subjektif/objektif Terapi Analisis DRP Keterangan

medik
Urosepsis TD : 86/60 mmHg injeksi meropenem 3 x 1 pasien mempunyai tanda - monitoring tanda dan gejala
nadi : 137 x/menit gram dan gejala sepsis, terapi urosepsis.
WBC : 32, 3 x norepinefrin 0,1 µg dengan pemberian
103/µL antibiotik meropenem.
Hasil Urinalisa : pasien urosepsis tekanan
Bakteri : (++) darahnya menurun
Leukosit : penuh sehingga dikhawatirkan
eritrosit : 15-17 terjadi shock hipotensi, dan
 pada pasien ini TD
86/60mmHg pemberian
norepinefrin digunakan
sebagai terapi
haemodynamic support,
tujuannya agar TD pasien
meningkat, target MAP 65
mmHg
dispepsia inj Ranitidin : 1 x 25 mg pada pasien sepsis terdapat - monitoring frekuensi gejala
inj metoklopramid : 1 x 10
stress ulcer yang dispepsia
mg
menyebabkan rasa mual,
dan muntah ketika
makanan masuk kedalam
mulut
UTI Hasil Urinalisa : siprofloksasin tab 2 x 750 pasien mengalami infeksi hasil kultur urine rekomendasi pemberian
complicated Bakteri : (+) mg saluran kencing, dimana terdapat bakteri E coli amikasin dengan loading dose
Leukosit : banyak sudah mengakibatkan dan hasil resistensi 500 mg dalam 100 ml NS
terjadinya sepsis pada menunjukkan resisten drip selama 1 jam
pasien, penggunaan kateter siprofloksasin. maintenance 1 x 750 mg,
juga merupakan salah satu dalam NS 100 ml drip selama
faktor resiko penyebab 1 jam
terjadinya infeksi. monitoring ESO amikasin :
ototoksisk dan nefrotoksik
V. PLAN
5.1 Rekomendasi
a. Rekomendasi penggantian terapi antibiotik siprofloksasin untuk
mengatasi UTI, dengan antibiotik golongan aminoglikosida (amikasin),
terkait dengan hasil uji resistensi antibiotik.

5.2 Monitoring
a. Monitoring penurunan tanda dan gejala UTI
b. Monitoring ESO amikasin berupa ototoksik ( apakah ada gangguan
pendengaran , atau tidak mendengar suara apapun )
c. Monitoring ESO amikasin berupa nefrotoksik ( fungsi ginjal dengan cara
cek kreatinin, dan urine tampung pasien)
d. Penggantian kateter minimal tiap 2 hari sekali, untuk preventif terjadinya
UTI yang lebih parah.

PEMBAHASAN
 Pasien Tn. I masuk ke rumah sakit IGD dengan keluhan hampir pingsan, tidak
mau makan dan minum, muntah tiap kali makan, badan lemas, meggigil, kepala nyeri,
dekubitus di area pantat dan pasien disertai dengan adanya tanda-tanda sepsis seperti :
nadi : 137 x/menit, RR : 20 x/ menit dan Tekanan Darah : 86/60 mmHg, Dokter
mendiagnosa Urosespsis dan sudah mendapatkan terapi antibiotik empiris meropenem 3
x 1 gram, hipotensi (Tekanan Darah : 86/60 mmHg) pasien di terapi support
haemodinamik dengan pemberian norepinefrin 0,1 µg .
Problem medis yang selanjutnya adalah UTI (Urinary Tract Infection ), salah
satu faktor yang menyebabkan terjadinya UTI pada pasien ini adalah pengggunaan
kateter yang relatif lama,antibiotik yang direkomendasikan adalah amikasin,
penggunaan dosis amikasin perlu lakukan adjusment untuk pasien dengan gangguan
ginjal, pada kasus ini fungsi ginjal pasien masih cukup bagus ditunjukkan dengan nilai
kreatinin sebesar 1,07 mg/dl.
Sehingga dosis amikasin yang diberikan berdasarkan (AHFS, 2011) :
Pemberian dosis awal dilakukan dengan loading dose 7,5 mg/kg, di ikuti dengan
pemberian 7,5 mg/kg yang diberikan dengan interval (dalam jam).
Pasien Tn. I berat badannya tidak diketahui, karena pasien lumpuh sehingga berat badan
diasumsikan sebesar 60 kg, dengan melihat kondisi fisik pasien.
Loading dose : 7,5 mg/kg x 60 kg = 450 mg, dosis ini disesuaikan dengan nilai klirens
kreatinin pasien.

Clcr pasien :

ClCr :
Penyesuain dosis amikasin , dilakukan pada pasien ini walaupun nilai klires pasien
normal, akan tetapi pasien memiliki kelainan fungsi ginjal, sehingga nilai klirens
disesaikan menjadi 90%, dan mendapat penyesuain dosis sebesar 84% ( 84% x 450 mg
= 378 mg), sediaan amikasin yang ada adalah 250 mg dan 500, sehingga dosis
amikasin yang diberikan untuk loading dose adalah 500 mg, dalam 100 ml NS drip
selama 1 jam.
maintenance dose amikasin, diberikan 2 x t1/2 amikasin, t1/2 amikasin= 2-3 jam, untuk
fungsi renal yang bagus (AHFS, 2011), sehingga 2 x 2 jam= 4 jam, jadi pemberian
maintenance dose di berikan jeda waktu 4 jam setelah pemberian loading dose
amikasin.
Maintenance dose : 7,5 mg/kg x 60 kg = 450 mg, disesuaikan berdasarkan nilai klirens,
dosisnya menjadi 378 mg, sehingga dosis yang diberikan 250 mg, 3 x sehari atau 750
mg 1 x sehari, pada kasus ini pemberian dosis maintenance amikasin adalah 750 mg, 1 x
sehari tujuannya adalah untuk meminimalkan efek samping dari amikasin diantaranya
yang perlu mendapat perhatian adalah nefrotoksik dan ototoksik, sehingga pemberian 1
x sehari juga dilakukan untuk memudahkan monitoring amikasin.

DAFTAR PUSTAKA

Dipiro, J.T., dkk. 2008. Pharmacotherapy Approach, 7th edition, Mc. Graw Hill
Medical, New York.

Koda-Kimble, M.A., dkk.2009, ApliedTheraupeticsthe Clinical Use of Drugs, 9 th

edition Lipincot William &Wikins.

Lacy, C.F., 2011, Drug Information Handbook A Comprehensive Resource for all
Clinicians and Healthcare Proffesionals. Lexicomp. USA.

McCracken, G., Houston, P., Lefebvre, G., 2008, Guideline for the Management of
Postoperative Nausea and Vomiting. SOGC Clinical Practice Guideline.

www.drugs.com