SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

CITRA HUSADA MANDIRI KUPANG ( STIKES CHM-K)

PROGRAM STUDI NERS
Jl. Manafe No. 17 Kota Baru Oebufu Kupang
Telp/faks. (62-0380) 8553961 / 8553590
Kupang – NTT Indonesia
Email : stikeschmk@yahoo.com

Nama mahasiswa :
NIM :
Mentor :
Ruangan :

Pengkajian tgl : Jam :

Sumber data : NO. RM :
Tanggal MRS : Dx. Masuk :
Ruangan :
Kelas/No. Bed :
FORMAT PENGKAJIAN PADA ANAK

Identitas Anak Identitas Orang Tua

Nama : Nama Ayah :
Tanggal Lahir Nama Ibu
Jenis Kelamin Pekerjaan ayah/ibu
Anak ke Pendidikan
Identitas

Umur ayah/ibu
Agama
Suku/bangsa
Alamat
Riwayat Sakit dan Kesehatan

Keluhan Utama :

Riwayat penyakit
saat ini
 Riwayat Kesehatan sebelumnya :

Riwayat Kesehatan Keluarga:

Imunisasi :
Usia 0 bulan Hb0
Usia 1 bulan BCG, polio 1
Usia 2 bulan DPT-HB-Hib 1, polio 2
Usia 3 bualn DPT-HB-Hib 2, polio 3
Usia 4 bulan DPT-HB-Hib 3, polio 4
Usia 9 bulan Campak
Usia 18 bulan DPT-HB-Hib
Usia 24 bulan Campak
Pertumbuhan

Masalah :

Perkembangan
 Perkembangan psikosial
ngbameKhbumTu

 Perkembangan psikoseksual:

 Motorik halus
 Motorik kasar
 Adaptasi sosial:
 Bahasa:
Lain-lain:

Masalah :
 Lingkungan yang mempengaruhi kesehatan :
Data penunjang

 Perilaku yang mempengaruhi kesehatan :

 Persepsi orangtua terhadap penyakit anak:
 Masalah :
 Nutrisi
1. Sebelum sakit :
Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
2. Saat sakit :

Aktifitas –Istirahat:

Higiene Perseorangan
1. Sebelum sakit :
2. Saat sakit :

Eleminasi Miksi-Defekasi
1. Sebelum sakit :
2. Saat sakit :

Masalah:

Pemeriksaan Fisik (ROS: Review of System)

ROS

Suhu: oC
Nadi: x/mnt
TTV

RR: x/mnt
Masalah :
Kepala dan rambut

Distribusi rambut:
Warna rambut:
Kebersihan rambut:
Kepala:
Wajah:
Masalah : Tidak ditemukan masalah keperawatan
Mata

Kelopak mata:
Bulu mata dan alis mata:
Pupil:
Sclera /konjungtiva:
Lain-lain:
Masalah : Tidak ditemukan masalah keperawatan
Septum hidung:
Kebersihan:
Hidung

Pernafasan cuping hidung:

Lain-lain: tidak ada
Masalah : Tidak ditemukan masalah keperawatan
 Bentuk:
Keadaan kulit:
Telinga

Kebersihan:
Lain-lain:
Masalah : Tidak ditemukan masalah keperawatan
Bibir:
Mulut dan tenggorokan

Gigi:
Gusi:
Lidah:
Tonsil dan uvula:
Lain-lain: tidak ada
Masalah : Tidak ditemukan masalah keperawatan

Kulit leher:
Leher

Pergerakan leher:

Masalah : Tidak ditemukan masalah keperawatan

Kulit:
Dada, jantung dan punggung

Gerakan dinding dada:

Retraksi dada:
Pola nafas:
Penggunaan otot bantu nafas:
Suara nafas tambahan:
Suara jantung:
Lain-lain: tidak ada
Masalah: Tidak ditemukan masalah keperawatan
Bentuk:
Keadaan kulit:
Pembesaran hepar:
Abdomen

Pembesaran lien:
Peristaltik usus:
Turgor kulit :
Lain-lain:
Masalah: Tidak ditemukan masalah keperawatan
Genetalia dan anus

Bentuk:
Kebersihan:
Anus :
Lain-lain:
Masalah: Tidak ditemukan masalah keperawatan
Muskuloskeletal dan integumen Kemampuan pergerakan sendi:
Warna kulit:
Turgor kulit:
Oedema:
Akral:
Masalah: Tidak ditemukan masalah keperawatan

a. Ekspresi afek dan emosi:

Psiko-sosio-spiritual

b. Hubungan dengan keluarga:

c. Reaksi hospitalisasi:

d. Dampak hospitalisasi pada orang tua:

Masalah :
Data Penunjang

Hb :
Hematokrit :
medis
Tterapi