UNIVERSITAS CITRA BANGSA

PROGRAM STUDI NERS

Jl. Manafe No. 17 Kota Baru Oebufu Kupang
Telp/faks. (62-0380) 8553961 / 8553590
Kupang – NTT Indonesia
Email :stikeschmk@yahoo.com
NamaMahasiswa : NIM :
Hari / Tanggal :

FORMAT PENGKAJIAN P

FORMAT PENGKAIAN PADA IBU PRENATAL

Pengkajiantanggal : Jam :
Ruang : No.Reg :
Diagnosa :

1.1 Identitas
NamaIbu : Namasuami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Suku/bangsa : Suku/Bangsa :
Alamat : Alamat :
Status :

1.2 Keluhan Utama

1.3 Riwayat Menstruasi

Menarche Usia :
Siklus :
Lamanya :
Jumlahnya:

Banyak
 Sedikit

Encer
 Tidak encer
HPHT :
Perkiraan Persalinan :
Flour albus :

1.4 Riwayat Obstetri Yang Lalu

Kehamilan Persalinan Anak

 Umur
Penyul BBL/ JenisKela
Ke Kehamila Penyulit Jenis Penolong Umur
it PBL min
n

3 -
1.5 Riwayat Penyakit Keluarga

1.6 Riwayat Kontrasepsi

1.7 Riwayat Pemeriksaan ANC

Reflek
Letak Oede UK
Tgl TFU DJJ Tung Tensi BB Keluhan Terapi
Anak ma (mngg)
kai

1.8 Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari

1) Istirahat dan aktivitas
 Sebelum hamil :
 Saat hamil :
2) Nutrisi
 Sebelum hamil :
 Saat hamil :
3) Personal hygiene
 Sebelum hamil :
 Saat hamil :
4) Psikososial dan spiritual
 Sebelum hamil :
 Saat hamil :
5) Eliminasi:
 BAK:
 Sebelum hamil :
 Saat hamil :
 BAB:
 Sebelum hamil :
Saat hamil :
6) Pola Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
 Sebelum hamil :
 Saat hamil :
1.9Pemeriksaan Fisik

1. Kepala
Konjungtiva: Sclera: Palpebra: Lapang
 Anemis Putih Normal pandang:
Merah muda  Ikterus  Edema  Kabur
Jelas

Wajah :
Sembab  Ada
 Tidak sembab Cloasmagravidarum
Tidak ada

Mulut :
Mukosa: Candidiasis: Sariawan: Caries: Perdarahan Gusi:
 Kering  Ada  Ada  Ada  Ada
Lembab Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

2. Dada & aksila

Mamae : Papilla mamae: Hiperpigmentasi Colostrum:
Membesar Menonjol :  (+)
 Tidak  Tidak menonjol  Ya (-)
Tidak

Pola napas: Penggunaan otot bantu RR: x/mnt

Teratur napas:
 Tidak teratur  Ya
Tidak

3. Abdomen:
 TFU:
 Leopold I

 Leopold II

 Leopold III

 Leopold IV
4. Vulva &
Perineum
Pengeluaran Varises: Edema
pervaginam:  Ya  Ya
 Ya Tidak Tidak
Tidak

5. Anus:
Hemoroid:
 Ya
Tidak
6. Ekstremitas:

Reflek patella: Edema tungkai:

 /  /
 /  /

1.10 Pemeriksaan Penunjang :

1.11 Terapi :

Kupang, Juni
Assesor