REGISTER RAWAT JALAN

PUSKESMAS : BULAN :
KECAMATAN : TAHUN :
KABUPATEN : PROVINSI :

NO TANGGAL NO.REG NIK-NAMA PEKERJAAN L/P UMUR JENIS DIAGNOSAPENYAKIT PENGOBATAN/ TINDAKAN RUJUKAN
TAHUN BULAN HARI KASUS DIAGNOSA KODE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

lemo

Mengetahui:
Kepala puskesmas Poleang Tenggara Programer

SARIPA, STr. Keb ROSDIANA, Amd.Keb

Nip:198205112005022004
 REGISTER PENGUNJUNG PASIEN

PUSKES : : KODE PKM

KAB/KOTA : PROVINSI
BULAN

NO NO REG NIK NKK NAMA NAMA KK TEMPAT TANNGAL JENIS ALAMAT PEKERJAAN
LAHIR LAHIR KELAMIN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Mengetahui:
Kepala puskesmas Poleang Tenggara Programer

SARIPA, STr. Keb ROSDIANA, Amd.Keb

Nip:198205112005022004
 PENCATATAN HARIAN(FORM A)
Pelayanan kesehatan jiwa di puskesmas

Bulan : Tahun :
Nama Puskesmas : Kode :
kecamatan/Kelurahan : Kabupaten/Kota :

No tanggal no. Nama Umur Alamat l/P kode diagnosa Terapi Askes/Gakin/umum
registrasi (Desa) Fisik Mental B/L nama obat Jumlah Rujukan

Mengetahui:
Kepala puskesmas Poleang Tenggara Programer

SARIPA, STr. Keb ROSDIANA, Amd.Keb

Nip:198205112005022004