Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CISURUPAN
Jl. Raya Cisurupan No. 27 RT/RW 02/02
Kab. Garut

SURAT PESANAN
(PERMINTAAN PEMBELIAN)
Nomor : 028/ /PKM/2017
Paket Pekerjaan : Pengadaan Perlengkapan Ruangan Pustu

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Penjabat : WAWAN , SKM


Alamat : Jl. Raya Cisurupan No. 27 RT/RW 02/02

Dalam Hal ini mewakili Kuasa Pengguna Barang/jasa pada UPTD Puskesmas Cisurupan selanjutnya
disebut sebagai Pemesan.

Berdasarkan Surat Pesanan (SP) antara Puskesmas Cisurupan dan Toko Elektronik TRIDAYA
Bersama ini memerintahkan :

Nama Penyedia : Toko Elektronik TRIDAYA


Alamat : Jln.Raya Cisurupan Garut

Yang dalam hal ini diwakili oleh Iwan


Selanjutnya disebut sebagai penyedia :

Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian Barang
NO NAMA BARANG KEMASAN JUMLAH
1 TV LED Polytron 22” Unit 1
2. Waktu penyelesaian : selama 14hari ( 2minggu )
3. Alamat penerima barang : UPTD PUSKESMAS CISURUPAN
Jl. Raya Cisurupan No. RT/RW 02/02
Kab. Garut
4. Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan penyesaian pekerjaan penyedia akan
dikenakan denda keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari bagian
tertentu dari Nilai pesanan sebelum PPN.

Menerima dan menyetujui Garut, 12 Juni 2017


Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama
Toko Elektronik TRIDAYA UPT Puskesmas Cisurupan

IWAN WAWAN , SKM