1.

1 Konsep Asuhan Keperawatan Old Infark Miokard (OMI)

1.1.1 Pengkajian

1. Identitas klien

Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis

kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, tanggal masuk,

nomor register, diagnosa medis.

2. Keluhan utama

Keluhan utama yang timbul pada pasien dengan Old Infark Miokard

yaitu nyeri dada yang khas (seperti tertekan, berat, atau penuh).

3. Riwayat kesehatan

a. Riwayat kesehatan sekarang

1) Kelemahan, kelelahan, tidak dapat tidur.

2) Faktor perangsang nyeri yang spontan.

3) Kualitas nyeri: rasa nyeri digambarkan dengan rasa sesak

yang berat atau mencekik.

4) Lokasi nyeri: dibawah atau sekitar leher, dengan dagu

belakang, bahu atau lengan.

5) Beratnya nyeri: dapat dikurangi dengan istirahat atau

pemberian nitrat.

6) Waktu nyeri: berlangsung beberapa jam atau hari, selama

serangan pasien memegang dada atau menggosok lengan

kiri.

7) Diaforeasi, muntah, mual, kadang-kadang demam, dispnea.

 8) Syndrom syock dalam berbagai tingkatan.

b. Riwayat kesehatan dahulu

1) Riwayat pembuluh darah arteri.

2) Riwayat merokok.

3) Kebiasaan olahraga yang tidak teratur.

4) Riwayat Diabetes Melitus, hipertensi, gagal jantung

kongestif.

5) Riwayat penyakit pernafasan kronis.

c. Riwayat kesehatan keluarga

Riwayat keluarga penyakit jantung , Diabetes Melitus, stroke,

hipertensi, penyakit vaskuler periver.

4. Keadaan umum

Pada pemeriksaan keadaan umum, kesadaran klien Old Infark

Miokard Akut biasanya baik atau kompos mentis (CM) dan akan

berubah sesuai tingkat gangguan yang melibatkan perfusi sistem

saraf pusat..

5. Primary survey

a. Airway

1) Sumbatan atau penumpukan sekret,

2) Batuk dengan atau tanpa sputum

3) Wheezing atau krekles

b. Breathing

1) Sesak dengan aktifitas ringan atau istirahat

 2) RR lebih dari 24 kali/menit, irama ireguler dangkal

3) Ronchi, krekles

4) Ekspansi dada tidak penuh

5) Penggunaan alat bantu nafas

c. Circulation

1) Nadi lemah, tidak teratur

2) Takikardi

3) Tekanan darah meningkat/menurun

4) Edema

5) Gelisah

6) Akral dingin

7) Kulit pucat, sianosis

8) Output urin menurun

6. Secondary Survey

a. Aktivitas

Gejala : kelemahan, kelelahan, tidak dapat tidur, pola hidup

menetap, jadwal olahraga tidak teratur.

Tanda : takikardi, dispnea pada istirahat atau aktifitas.

b. Sirkulasi

Gejala : riwayat IMA sebelumnya, penyakit arteri koroner,

masalah tekanan darah, diabetes mellitus.

Tanda:
 1) Tekanan darah: dapat normal / naik / turun, perubahan

postural dicatat dari tidur sampai duduk atau berdiri.

2) Nadi: dapat normal, penuh atau tidak kuat atau lemah / kuat

kualitasnya dengan pengisian kapiler lambat, tidak teratur

(disritmia).

3) Bunyi jantung: bunyi jantung ekstra: S3 atau S4 mungkin

menunjukkan gagal jantung atau penurunan kontraktilitas

atau complain ventrikel.

4) Murmur: bila ada menunjukkan gagal katup atau disfungsi

otot jantung.

5) Friksi: dicurigai perikarditis.

6) Irama jantung dapat teratur atau tidak teratur.

7) Edema: distensi vena jugularis, edema dependent, perifer,

edema umum, krekles, mungkin ada dengan gagal jantung

atau ventrikel.

8) Warna: pucat atau sianosis, kuku datar, pada membrane

mukosa atau bibir.

c. Integritas ego

Gejala : menyangkal gejala pusing atau adanya kondisi takut

mati, perasaan ajal sudah dekat, marah pada penyakit

atau perawatan, khawatir tentang keuangan, kerja,

keluarga.
 Tanda : menoleh, menyangkal, cemas, kurang kontak mata,

gelisah, marah, perilaku menyerang, fokus pada diri

sendiri, koma nyeri.

d. Eliminasi

Tanda : normal, bunyi usus menurun

e. Makanan atau cairan

Gejala : mual, anoreksia, bersendawa, nyeri ulu hati, atau

terbakar.

Tanda : penurunan turgor kulit, kulit kering, berkeringat,

muntah, penurunan berat badan.

f. Neurosensori

Gejala : pusing, berdenyut selama tidur atau saat bangun

(duduk atau istirahat).

Tanda : perubahan mental, kelemahan.

g. Nyeri dan ketidaknyamanan

Gejala:

1) Nyeri dada yang timbulnya mendadak (dapat / tidak

berhubungan dengan aktifitas), tidak hilang dengan

istirahat atau nitrogliserin (meskipun kebanyakan nyeri

dalam dan visceral).

2) Lokasi: tipikal pada dada anterior, substernal, prekordial,

dapat menyebar ke tangan, rahang, wajah. Tidak tertentu

 lokasinya seperti epigastrium, siku, rahang, abdomen,

punggung, leher.

3) Kualitas: “crushing”, menyempit, berat, menetap, tertekan.

4) Intensitas: biasanya 10 (pada skala1 – 10), mungkin

pengalaman nyeri paling buruk yang pernah dialami.

h. Pernafasan

Gejala : dispnea tanpa / dengan kerja, dispnea nocturnal,

batuk dengan / tanpa produksi sputum, riwayat

merokok, penyakit pernafasan kronis

Tanda : peningkatan frekuensi pernafasan, nafas sesak/kuat,

pucat, sianosis, bunyi nafas (bersih, krekles, mengi)

sputum.

i. Interaksi social

Gejala : stress, kesulitan koping dengan stressor yang ada

missal: penyakit, perawatan di rumah sakit.

Tanda : kesulitan istirahat dengan tenang, respon terlalu

emosi, menarik diri.

1.1.2 Diagnosis Keperawatan

1. Nyeri akut b.d agen cidera biologis.

2. Risiko penurunan curah jantung b.d penurunan karakteristik miokard.
3. Risiko kelebihan volume cairan b.d penurunan perfusi ginjal.
4. Resiko penurunan perfusi jaringan jantung b.d , iskemik, kerusakan otot
jantung, penyempitan / penyumbatan pembuluh darah arteri koronaria
5. Gangguan pertukaran gas b.d gangguan aliran darah ke alveoli.
6. Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan antara suplai oksigen
miocard dan kebutuhan, adanya iskemik/ nekrotik jaringan miocard
ditandai dengan gangguan frekuensi jantung, tekanan darah dalam
aktifitas, terjadinya disritmia, kelemahan umum
7. Cemas berhubungan dengan ancaman aktual terhadap integritas biologis
 1.1.3 Intervensi

N Diagnosis Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi NIC

o

1 Nyeri akut 1) NOC Pain management

Definisi: pengalaman sensori dan a) Pain level a) Observasi karakteristik, lokasi, waktu, dan
emosional yang tidak menyenangkat b) Pain control perjalanan rasa nyeri dada tersebut.
yang muncul akibat kerusakan b) Monitor tanda – tanda vital
jaringan yang aktual atau potensial Kriteria hasil: c) Pertahankan oksigenasi dengan kanul
atau digambarkan dalam hal a) Ekspresi wajah rileks/tenang, d) Bantu klien melakukan teknik relaksasi, perilaku
kerusakan sedemikian rupa tidak tegang distraksi, visualisasi, atau bimbingan imajinasi.
(International Association for the b) Melaporkan nyeri dada berkurang e) Anjurkan klien menghentikan aktifitas selama ada
Study of Pain); awitan yang tiba – >3 serangan dan istirahat.
tiba atau lambat dari intensitas c) Nadi 60-100 kali/menit f) Kolaborasi dengan terapi farmakologis dalam
ringan hingga berat dengan akhir d) Tekanan darah 120/80 pemberian analgetik.
yang dapat diantisipasi atau
diprediksi dan berlangsung < 3
bulan.
Batasan karakteristik :
a) Laporan secara verbal atau non
verbal
b) Fakta dari observasi
c) Posisi antalgic untuk
menghindari nyeri
d) Gerakan melindungi
e) Tingkah laku berhati-hati
f) Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau
gerakan kacau, menyeringai)
g) Terfokus pada diri sendiri
h) Fokus menyempit (penurunan
persepsi waktu, kerusakan
proses berpikir, penurunan
interaksi dengan orang dan
lingkungan)
i) Tingkah laku distraksi, contoh :
jalan-jalan, menemui orang lain
 dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
j) Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan tekanan
darah, perubahan nafas, nadi
dan dilatasi pupil)
k) Perubahan autonomic dalam
tonus otot (mungkin dalam
rentang dari lemah ke kaku)
l) Tingkah laku ekspresif (contoh
: gelisah, merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
m) Perubahan dalam nafsu makan
dan minum

Faktor yang berhubungan :

Agen injuri (biologi, kimia, fisik,
psikologis
2 Resiko penurunan curah jantung
Definisi: Ketidakadekuatan darah
yang dipompa oleh jantung untuk
memenuhi kebutuhan metabolik
tubuh.
3 Kelebihan Volume Cairan
Definisi : Retensi cairan isotomik
meningkat
1) NOC
a) Cardiac Pump effectiveness
b) Circulation Status
c) Vital Sign Status
d) Tissue perfusion: perifer
Kriteria hasil:
a) Tidak ada edema
b) Tidak ada disritmia
c) Haluaran urin normal
d) TTV dalam batas normal
NOC :
a) Electrolit and acid base balance
b) Fluid balance
Cardiac Care
Vital Sign Monitoring
a) Kaji dan pantau TTV tiap jam
b) Kaji dan pantau EKG tiap hari
c) Kaji dan laporkan adanya tanda – tanda
penurunan COP, TD
d) Monitor haluaran urin
e) Auskultasi pernafasan dan jantung tiap jam
sesuai indikasi
f) Berikan oksigen sesuai kebutuhan
g) Pertahankan tirah baring selama fase akut
h) Berikan makanan sesuai diitnya
i) Hindari valsase manuaver, mengejan
j) Anjurkan klien untuk mengurangi stress
k) Kolaborasi dengan terapi farmakologis
NIC :
Fluid management
a) Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Batasan karakteristik : c) Hydration b) Pertahankan catatan intake dan output yang
a) Berat badan meningkat pada akurat
waktu yang singkat Kriteria Hasil: c) Pasang urin kateter jika diperlukan
b) Asupan berlebihan dibanding a) Terbebas dari edema, efusi, d) Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi
output anaskara cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
c) Tekanan darah berubah, b) Bunyi nafas bersih, tidak ada e) Monitor status hemodinamik termasuk CVP,
tekanan arteri pulmonalis dyspneu/ortopneu MAP, PAP, dan PCWP
berubah, peningkatan CVP c) Terbebas dari distensi vena f) Monitor vital sign
d) Distensi vena jugularis jugularis, reflek hepatojugular (+) g) Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan
e) Perubahan pada pola nafas, d) Memelihara tekanan vena sentral, (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)
dyspnoe/sesak nafas, tekanan kapiler paru, output jantung h) Kaji lokasi dan luas edema
orthopnoe, suara nafas dan vital sign dalam batas normal i) Monitor masukan makanan / cairan dan hitung
abnormal (Rales atau crakles), e) Terbebas dari kelelahan, kecemasan intake kalori harian
kongestikemacetan paru, atau kebingungan j) Monitor status nutrisi
pleural effusion f) Menjelaskan indikator kelebihan k) Berikan diuretik sesuai interuksi
f) Hb dan hematokrit menurun, cairan l) Batasi masukan cairan pada keadaan
perubahan elektrolit, hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130
khususnya perubahan berat mEq/l
jenis
g) Suara jantung SIII
h) Reflek hepatojugular positif
i) Oliguria, azotemia
j) Perubahan status mental,
kegelisahan, kecemasan
Faktor-faktor yang berhubungan :
a) Mekanisme pengaturan
melemah
b) Asupan cairan berlebihan
c) Asupan natrium berlebiha
m) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
muncul memburuk
Fluid Monitoring
a) Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan
dan eliminaSi
b) Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis,
disfungsi hati, dll )
c) Monitor berat badan
d) Monitor serum dan elektrolit urine
e) Monitor serum dan osmilalitas urine
f) Monitor BP, HR, dan RR
g) Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan
irama jantung
h) Monitor parameter hemodinamik infasif
i) Catat secara akutar intake dan output

4 Resiko penurunan perfusi
jaringan jantung
Definisi: Resiko penurunan
sirkulasi jantung (koroner)
1) NOC
a) Circulation status
b) Tissue Prefusion: cerebral
Kriteria hasil:
a) Daerah perifer hangat
b) Tidak sianosis
c) Gambaran EKG tidak
menunjukkan perluasan infark
d) RR 12 – 20 kali/menit
e) Tidak terdapat clubbing finger
f) Capillary refill time 3 – 5 detik
g) Nadi 60 – 100 kali/menit
h) TD 120/80 mmHg
j) Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem
perifer dan penambahan BB
k) Monitor tanda dan gejala dari odema
l) Beri obat yang dapat meningkatkan output urin
Peripheral Sensation Management
a) Monitor frekuensi dan irama jantung
b) Observasi perubahan status mental
c) Observasi warna dan suhu kulit/membrane mukosa
d) Ukur haluaran urin dan catat berat jenisnya
e) Pemberian oksigen sesuai indikasi
f) Pantau pemeriksaan diagnostik dan laboratorium
misalnya EKG, elektrolit, GDA (PaO2, PaCO2 dan
SPO2)
g) Kolaborasi: berikan cairan IV 1 sesuai indikasi
5 Gangguan pertukaran gas 1) NOC: Airway Management
Definisi: Kelebihan atau defisit a) Respiratory Status: gas exchange Respiratory Monitoring
pada oksigenasi dan / atau eliminasi b) Respiratory Status: ventilation a) Catat frekuensi dan kedalaman pernafasan,
karbon dioksida pada membran c) Vital Sign Status penggunaan alat bantu pernafasan
alveolar-kapiler. Kriteria hasil: b) Auskultasi paru untuk mengetahui
Batasan karakteristik : a) Tidak sesak nafas penurunan/tidak adanya bunyi nafas dan adanya
a) Gangguan penglihatan b) Tidak gelisah bunyi tambahan misalnya krakles, ronchi.
b) Penurunan CO2 c) GDA dalam batas normal c) Lakukan tindakan untuk memperbaiki /
c) Takikardi (PaO2<80 mmHg, PaCo2>45 mempertahankan jalan nafas misalnya: batuk,
d) Hiperkapnia mmHg dan saturasi <80 mmHg) penghisapan lender.
e) Keletihan d) Tinggikan kepala/tempat tidur sesuai kebutuhan /
f) somnolen toleransi klien.
g) Iritabilitas e) Kolaborasi dengan terapi farmakologis.
h) Hypoxia
i) Dyspnoe
j) nasal faring
k) AGD Normal
Faktor faktor yang berhubungan :
 a) ketidakseimbangan perfusi
ventilasi
b) perubahan membran kapiler-
alveolar

6 Intoleransi Aktivitas 1) NOC 2) NIC

Definisi: Ketidakcukupan energi
psikologis atau fisiologis untuk
melanjutkan atau menyesuaikan
aktivitaskehidupan sehari – hari
yang harus atau yang ingin
dilakukan.
a) Energy conservation
b) Self Care: ADLs
Kriteria hasil:
a) Klien berpartisipasi dalam
aktivitas sesuai kebutuhan
b) Nadi 60-100 kali/menit
c) TD 120/80 mmHg
Energy Management
Activity Therapy
a) Kaji frekuensi jantung, irama, dan perubahan TD
selama dan sesudah aktivitas.
b) Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
c) Tingkatkan istirahat
d) Batasi aktivitas pada dasar nyeri dan berikan
aktivitas sensori yang tidak berat.
e) Jelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat
aktivitas, contoh: bangun dari kursi bila tidak ada
nyeri, ambulasi dan istrahat selama 1 jam setelah
makan.
f) Kolaborasi dengan terapi farmakologis.
7. Cemas NOC : NIC :
Definisi : a) Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Perasaan gelisah yang tak jelas dari b) Coping a) Gunakan pendekatan yang menenangkan
ketidaknyamanan atau ketakutan Kriteria Hasil : b) Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
yang disertai respon autonom a) Klien mampu mengidentifikasi pasien
(sumner tidak spesifik atau tidak dan mengungkapkan gejala cemas c) Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
diketahui oleh individu); perasaan b) Mengidentifikasi, selama prosedur
keprihatinan disebabkan dari mengungkapkan dan d) Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
antisipasi terhadap bahaya. Sinyal menunjukkan tehnik untuk mengurangi takut
ini merupakan peringatan adanya mengontol cemas e) Berikan informasi faktual mengenai diagnosis,
ancaman yang akan datang dan c) Vital sign dalam batas normal tindakan prognosis
memungkinkan individu untuk d) Postur tubuh, ekspresi wajah, f) Dorong keluarga untuk menemani anak
mengambil langkah untuk bahasa tubuh dan tingkat aktivitas g) Lakukan back / neck rub
menyetujui terhadap tindakan menunjukkan berkurangnya h) Dengarkan dengan penuh perhatian
Ditandai dengan kecemasan i) Identifikasi tingkat kecemasan
Gelisah j) Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
Insomnia kecemasan
Resah
Ketakutan k) Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
Sedih ketakutan, persepsi
Fokus pada diri l) Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
Kekhawatiran m) Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
Cemas