KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan rahmatNya telah

tersusun buku Panduan Pengelolaan Risiko Pasien Jatuh Rumah Sakit Charis Medika

Batam.

Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah sakit.
Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan di rumah sakit yaitu keselamatan
pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan
dan peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan
petugas, keselamatan lingkungan yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan
keselamatan bisnis rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup rumah sakit.
Dalam rangka mewujudkan pelayanan kesehatan yang optimal di rumah sakit,
diperlukan adanya suatu sasaran dari keselamatan pasien yang mendorong perbaikan
spesifik dalam keselamatan pasien, salah satunya adalah pengurangan risiko pasien jatuh di
rumah sakit.Dengan disusunnya buku panduan ini diharapkan dapat menjadi panduan bagi
para pemberi layanan di rumah sakit untuk mengambil tindakan untuk mengurang risiko
jatuh pasien dan melakukan evaluasi pelayanan risiko jatuh pasien di rumah sakit.
Disadari bahwa masih banyak hal-hal yang mungkkin belum tertampung dalam
buku panduan ini, dengan kata lain bahwa buku ini masih jauh dari kesemprunaan.Kritikan
yang membangun dan saran-saran dari berbagai pihak guna perbaikan dimasa mendatang.

Terima kasih.

Batam, Februari 2018

Tim Penyusun

i
 SAMBUTAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT CHARIS MEDIKA BATAM

Puji syukur kehadirat Tuhan yang Maha Esa atas berkat atas segala karunia dan
petunjuk-Nya sehingga penyusunan Buku Panduan Pengelolaan Risiko Pasien Jatuh
Rumah Sakit Charis Medika Batam telah dapat diselesaikan pada waktunya.
Proses penyusunan buku Panduan Pengelolaan Risiko Pasien Jatuh Pasien Rumah
Sakit Charis Medika Batam ini melibatkan beberapa disiplin klinis di rumah sakit. Dengan
telah disusunnya buku panduan ini diharapkan dapat menunjang mutu pelayanan pasien di
rumah sakit terutama dalam hal pengurangan risiko pasien jatuh dan melakukan evaluasi
dalam pengelolaan risiko pasien jatuh di rumah sakit.
Akhirnya kami menyampaikan penghargaan dan terima kasih kepada semua pihak
atas bantuan dan perhatiannya yang telah diberikan dalam penyusunan Buku Panduan
Pengelolaan Risiko Pasien Jatuh Rumah Sakit Charis Medika Batam.
Semoga Tuhan yang Maha Esa senantiasa memberikan bimbingan dan petunjuk
kepada kita sekalian dalam melaksanakan tugas ini.Amin.

Batam, Februari 2017

Direktur

dr.Acholder TP Sirait SpOG, M.Kes

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ....................................................................................... i

KATA SAMBUTAN ......................................................................................... ii
DAFTAR ISI ..................................................................................................... iii
BAB 1 DEFINISI .......................................................................................... 1
1.1. Definisi ..................................................................................... 1
1.2. Tujuan ........................................................................................ 2
1.3. Sasaran ....................................................................................... 2
BAB 2 RUANG LINGKUP ........................................................................ 3
BAB 3 PENATALAKSANAAN PASIEN RESIKO JATUH ................... 4
3.1. Pengkajian Resiko Jatuh Pada Pasien Dewasa .......................... 4
3.1.1. Identifikasi faktor resiko ................................................ 4
3.1.2. Penilaian keseimbangan dan gaya berjalan (GAIT) ....... 4
3.1.3. Mengatur/mengatasi faktor situasional .......................... 4
3.1.4. Melakukan pengajian/ asesmen resiko pasien jatuh ....... 5
3.1.5. Intervensi resiko jatuh pasien ......................................... 7
3.1.6. Intervensi pada pasien jatuh ........................................... 8
3.1.7. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pengelolaan
resiko pasien jatuh .......................................................... 8
3.2. Pengkajian Resiko Jatuh Pada Anak ......................................... 10
BAB 4 DEKOMENTASI ............................................................................. 14
LAMPIRAN ...................................................................................................... 15
1. Format skoring resiko jatuh ......................................................................... 19
2. Evaluasi pengkajian resiko pasien jatuh ...................................................... 21
3. Evaluasi pengelolaan resiko jatuh standar ................................................... 22
4. Evaluasi pengelolaan resiko jatuh tinggi ..................................................... 23

iii
 BAB 1
DEFINISI

1.1. Definisi
Jatuh merupakan suatu kejadian yang dilaporkan penderita atau saksi mata yang
melihat kejadian yang mengakibatkan sesorang mendadak terbaring/terduduk di
lantai/tempat yang lebih rendah dengan atau tanpa kehilangan kesadaran atau luka.
(makalah IPSG, 2013).
Jatuh merupakan suatu kejadian yang menyebabkan subyek yang sdar menjadi
berada di permukaan tanah tanpa disengaja, dan tidak termasuk jatuh karena pukulan keras,
kehilangan kesadaran atau kejang. Kejadian jatuh tersebut adalah penyebab spesifik yang
jenis dan konsekuensinya berbeda dari mereka yang dalam keadaan sadar mengalami jatuh.
Jatuh merupakan pengalaman pasien yang tudak direncanakan untuk terjadinya jatuh,
suatu kejadian yang tidak disengaja pada seseorang pada saat istirahat yang dapat dilihat/
dirasakan atau kejadian jatuh yang tidak dapat dilihat karena suatu kondisi akibat penyakit
seperti stoke, pingsan, dan lainnya
Cedera atau luka adalah sesuatu kerusakan pada struktur atau fungsi tubuh yang
dikarenakan suatu paksaan atau tekanan fisik maupun kimiawi.
Ada dua faktor risiko yang mempengaruhi kejadian jatuh antara lain:
1. Faktor Intrinsik
Adalah variabel variabel yang menentukan mengapa seseorang dapat jatuh pada
waktu tertentu dan orang lain dalam kondisi yang sama mungkin tidak jatuh
.Faktor intrinsik tersebut antara lain adalah gangguan muskuloskeletal misalnya
menyebabkan gangguan gaya berjalan, kelemahan ekstremitas bawah, kekakuan
sendi, sinkope yaitu kehilangan kesadaran secara tiba-tiba yang disebabkan oleh
berkurangnya aliran darah ke otak dengan gejala lemah, penglihatan gelap,
keringat dingin, pucat dan pusing.
2. Faktor ekstrinsik
Faktor ekstrinsik merupakan faktor dari luar (lingkungan sekitarnya) diantaranya
cahaya ruangan yang kurang terang, lantai yang licin, tersandung benda-benda .
Faktor-faktor ekstrinsik tersebut antara lain lingkungan yang tidak mendukung
meliputi cahaya ruangan yang kurang terang, lantai yang licin, tempat berpegangan
yang tidak kuat, tidak stabil, atau tergeletak di bawah, tempat tidur atau WC
yang rendah atau jongkok, obat-obatan yang diminum dan alat-alat bantu berjalan.
iv
 Dalam panduan ini faktor ekstrinsik tidak dijelaskan secara mendalam namun akan
dijelaskan lebih lanjut di Managemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK).
Kejadian jatuh dapat mengakibatkan beberapa dampak yang merugikan bagi
seseorang, antara lain:
1. Perlukaan (injury)
Perlukaan (injury) mengakibatkan rusaknya jaringan lunak yang terasa sangat sakit
berupa robek atau tertariknya jaringan otot, robeknya arteri/vena, patah tulang atau
fraktur misalnya fraktur pelvis, femur, humerus, lengan bawah, tungkai atas.
2. Disabilitas
Disabilitas mengakibatkan penurunan mobilitas yang berhubungan dengan
perlukaan fisik dan penurunan mobilitas akibat jatuh yaitu kehilangan
kepercayaan diri dan pembatasan gerak.
3. Mati, yaitu akibat terburuk dari kejadian jatuh.

1.2. Tujuan
1.2.1. Sebagai acuan untuk melakukan pengelolaan pasien risiko jatuh di rumah sakit.
1.2.2. Mengurangi cedera akibat pasien jatuh di rumah sakit.

1.3. Sasaran
Semua pasien yang dirawat di Rumah Sakit Charis Medika Batam

v
 BAB 2
RUANG LINGKUP

Manajemen risiko pasien jatuh merupakan salah satu bentuk upaya untuk
mewujudkan keselamatan pasien di Rumah Sakit. Yang mendasari upaya ini adalah
beberapa kasus jatuh yang terjadi di Rumah Sakit yang menimbulkan cedera atau hampir
cidera bagi pasien. Bahkan kasus tersebut menyebabkan semakin lamanya waktu
kesembuhan pasien atau mungkin dapat memperburuk kondisi pasien. Seharusnya hal
seperti ini dapat dicegah apabila setiap rumah sakit menerapkan manajemen risiko pasien
jatuh dengan baik. Sehingga dapat mengurangi angka insiden dan meningkatkan
keselamatan pasien Rumah Sakit.
Jumlah kasus pasien jatuh di rawat inap cukup bermakna sebagai penyebab cedera
pasien di rumah sakit, oleh karena itulah maka rumah sakit perlu menetapkan tindakan atau
langkah – langkah untuk mengurangi risiko pasien jatuh di rumah sakit. Rumah Sakit
Charis Medika Batam memiliki komitmen tinggi dalam mewujudkan keselamatan pasien.
Hal ini dituangkan dalam panduan manajemen resiko pasien jatuh yang dibuat sebagai
acuan staf Rumah Sakit dalam mengelola pasien.
Ruang lingkup pengelolaan pasien jatuh meliputi pasien rawat inap baik dewasa dan
anak-anak dengan menggunakan metoda yang sudah ditentukan. Pengelolaan yang
dimaksud adalah asesmen awal risiko jatuh, asesmen ulang dan intervensinya.
Kebijakan dan atau prosedur mendukung pengurangan berkelanjutan dari risiko
cedera pasien akibat jatuh di rumah sakit.

vi
 BAB 3
TATA LAKSANA RISIKO PASIEN JATUH

3.1. Pengkajian Pada Pasien Dewasa

3.1.1. Identifikasi faktor risiko
Pada setiap lanjut usia perlu dilakukan pemeriksaan untuk mencari adanya faktor
instrinsik risiko jatuh, perlu dilakukan assessment keadaan sensorik, neurologis, muskulo
skeletal dan penyakit sistemik yang sering menyebabkan jatuh. Keadaan lingkungan
rumah yang berbahaya dan dapat menyebabkan jatuh harus dihilangkan. Penerangan
rumah harus cukup tetapi tidak menyilaukan. Lantai rumah datar, tidak licin, bersih dari
benda-benda kecil yang susah dilihat, peralatan rumah tangga yang sudah tidak aman
(lapuk, dapat bergerser sendiri) sebaiknya diganti, peralatan rumah ini sebaiknya
diletakkan sedemikian rupa sehingga tidak mengganggu jalan/tempat aktivitas lanjut
usia. Kamar mandi dibuat tidak licin sebaiknya diberi pegangan pada dindingnya, pintu
yang mudah dibuka. WC sebaiknya dengan kloset duduk dan diberi pegangan di dinding.
3.1.2. Penilaian keseimbangan dan gaya berjalan (gait)
Setiap lanjut usia harus dievaluasi bagaimana keseimbangan badannya dalam
melakukan gerakan pindah tempat, pindah posisi. Bila goyangan badan pada saat
berjalan sangat berisiko jatuh, maka diperlukan bantuan latihan oleh rehabilitasi
medis. Penilaian gaya berjalan juga harus dilakukan dengan cermat, apakah kakinya
menapak dengan baik, tidak mudah goyah, apakah penderita mengangkat kaki dengan
benar pada saat berjalan, apakah kekuatan otot ekstremitas bawah penderita cukup
untuk berjalan tanpa bantuan. Kesemuanya itu harus dikoreksi bila terdapat kelainan/
penurunan.
3.1.3. Mengatur/ mengatasi faktor situasional
Faktor situasional yang bersifat serangan akut yang diderita lanjut usia dapat
dicegah dengan pemeriksaan rutin kesehatan lanjut usia secara periodik. Faktor situasional
bahaya lingkungan dapat dicegah dengan mengusahakan perbaikan lingkungan , faktor
situasional yang berupa aktifitas fisik dapat dibatasi sesuai dengan kondisi kesehatan
lanjut usia. Aktifitas tersebut tidak boleh melampaui batasan yang diperbolehgkan baginya
sesuai hasil pemeriksaan kondisi fisik. Maka di anjurkan lanjut usia tidak melakukan
aktifitas fisik yang sangat melelahkan atau berisiko tinggi untuk terjadinya jatuh.

vii
3.1.4. Melakukan pengkajian/ assesmen risiko pasien jatuh
Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal risiko pasien jatuh dan melakukan
asesmen ulang terhadap pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau
penggobatan. Assesmen atau pengkajian risiko pasien jatuh menggunakan format skoring
risiko pasien jatuh Rumah Sakit Santa Elisabeth Batam dengan metode Fall Morse Scale.
a. Isi format skoring resiko pasien jatuh sesuai dengan keadaan sebenarnya pasien
dengan format dibawah ini:

FORMAT SKORING RISIKO PASIEN JATUH

Nama Pasien : Tanggal lahir :
Alamat : No RM :
Ruang : Diagnosa :
KETERANGAN KRITERIA SCORE
Riwayat jatuh Pasien terjatuh selama di rumah sakit atau jika ada 25
riwayat secara fisiologis seperti serangan atau
gangguan cara berjalan sebelum dirawat
Pasien tidak pernah jatuh 0
Diagnosis sekunder Lebih dari satu diagnosis terdaftar pada grafik 15
Tidak punya diagnosis sekunder 0
Bantuan ambulasi Pasien menggunakan kruk, tongkat atau walker 15
Pasien menggunakan kruk, tongkat, walker dan 30
mencengkeram furniture untuk mendukung
berjalan
Pasien berjalan tanpa alat bantu (bahkan tanpa 0
bantuan perawat), bedrest
IV atau Akses IV Pasien menggunakan alat intravena 20
Pasien tidak menggunakan alat IV 0
Gaya berjalan Gaya berjalan terganggu : 20
Pasien mungkin kesulitan bangun dari kursi,
menekan lengan kursi ketika bangun. Kepala
pasien menunduk dan pasien melihat ke tanah.
Karena keseimbangan buruk, pasien
menggenggam furniture, bantuan orang lain dan
alat bantu jalan dan tidaak dapat berjalan tanpa
bantuan. Langkah pendek dan pasien mungkin
menyeret kakinya. Jika pasien menggunakan kursi
roda, pasien diberi skor berdasarkan gaya berjalan
yang digunakan ketika pasien berpindah dari kursi
roda ke tempat tidur.
Gaya berjalan lemah : 10
Pasien mampu mengangkat kepala tanpa
kehilangan keseimbangan pada saat berhenti,
langkah pendek dan pasien mungkin menyeret

viii
 kakinya
Gaya nerjalan normal : 0
Pasien berjalan dengana kepala tegak, tangan
berayun dengan bebas di sisi dan melangkah tanpa
ragu-ragu
Status mental Status mental diukur dengan mengecek pengkajian 15
diri pasien dari kemampuan dirinya untuk
ambulasi.Tanyakan kepada pasien “Apakah
Bapak/Ibu/Saudara/Adik mampu pergi ke kamar
mandi sendiri atau butuh bantuan?
Jika jawaban pasien konsisten dengan apa yang
tertulis di berarti klien normal
Jika jawaban pasien tidak konsisten, tidak
realistis, pasien dipertimbangkan menjadi
overestimate dan forgetfull limitation
Jika jawaban pasien konsisten dengan apa yang 0
tertulis di kardex berarti klien normal

TOTAL SCORE …………

KESIMPULAN
Tidak berisiko Risiko rendah Risiko tinggi
(0-24) (25-44) (lebih dari 45)
Nama Petugas: Paraf

………………….. ………………………..

Keterangan:
1. Lingkari skore yang sesuai dengan kondisi pasien.
2. Jumlah total skore pasien.

Pasien diobservasi selama 24 jam, lingkari skore yang sesuai untuk pasien, hitung
total skore pasien.Skore yang diperoleh digunakan sebagai acuan untuk menentukan
tingkat risiko jatuh pasien tersebut. Lakukan tindakan pencegahan (patient safety).
b. Setelah dilakukan skoring, tentukan tingkat resiko sebagai berikut :
Tingkat risiko pasien jatuh Skore Pengelolaan pasien
Tidak berisiko 0-24 Perawatan yang baik
Risiko rendah 25-44 Lakukan intervensi jatuh standar
Risiko tinggi ≥ 45 Lakukan intervensi jatuh risiko tinggi

ix
3.1.5. Intervensi risiko jatuh pasien
1. Intervensi Jatuh standar
1) Pakaikan gelang risiko jatuh berwarna kuning bertuliskan RISIKO JATUH
STANDAR. Apabila pasien menolak dilakukan pemasangan gelang maka
dilakukan pemasangan tanda segitiga kuning tertulis RISIKO JATUH
STANDAR di tempat tidur pasien.
2) Tingkatkan observasi bantuan yang sesuai saat ambulasi.
3) Keselamatan lingkungan : hindari ruangan yang kacau balau, dekatkan bel
dan telepon, gunakan penerangan yang cukup malam hari, posisi tidur rendah,
terpasang penghalang tempat tidur serta roda tempat tidur harus selalu
terkunci.
4) Monitor kebutuhan paasien.Keluarga menemani pasien yang berisiko jatuh,
bila tiidak ada keluarga, pasien diminta menekan bel bila membutuhkan
bantuan.
5) Edukasi perilaku untuk mencegah jatuh kepada pasien dan keluarga pasien
dengan menempatkan standing akrilik edukasi jatuh di meja samping tempat
tidur paasien.
6) Gunakan alat bantu jalan (walker,handrail).
7) Anjurkan pasien menggunakan kaos kaki atau sepatu yang tidak licin.
8) Lakukan penilaian ulang risiko jatuh bila ada perubahan kondisi atau
pengobatan pasien.
2. Intervensi jatuh risiko tinggi
1) Pakaikan gelang risiko jatuh berwarna kuning bertuliskan RISIKO JATUH
TINGGI. Apabila pasien menolak dipasang gelang maka dilakukan
pemasangan tanda segitiga warna kuning ditempat tidur dan tertulis RISIKO
JATUH TINGGI di tempat tidur pasien.
2) Lakukan intervensi jatuh standar.
3) Strategi mencegah jatuh dengan penilaian jatuh yang lebih detail seperti
analisis cara berjalan sehingga dapat ditentukan intervensi spesifik seperti
menggunakan terapi fisik atau alat bantu jalan jenis terbaru untuk membantu
mobilisasi.
4) Pasien ditempatkan di ruang yang terdekat dengan nurse station untuk
memudahkan pengawasan.
5) Handrail kokoh dan mudah dijangkau pasien.

x
 6) Siapkan alat bantu jalan.
7) Lantai kamar mandi dengan karpet antislip atau tidak licin serta anjuran
menggunakan tempat duduk di kamar mandi saat pasien mandi.
8) Dampingi pasien bila ke kamar mandi, jangan tinggalkan sendiri di toilet
informasikan cara menggunakan bel di toilet untuk memanggil perawat, pintu
kamar mandi jangan dikunci.
9) Lakukan penilaian ulang risiko jatuh tiap 12 jam.

3.1.6. Intervensi pada pasien jatuh

Tindakan yang harus dilakukan petugas ketika menemui pasien jatuh dalam masa
perawatan di rumah sakit:
1. Petugas menempatkan pasien pada posisi yang aman dan memeriksa kondisi
pasien dan petugas langsung melapor kepada dokter.
2. Selalu melakukan pemantauan terhadap pasien resiko tinggi secara berkala
kepada pasien.
3. Membuat laporan tertulis sebagai kejadian tidak diharapkan (KTD).
4. Melaporkan kepada kepala Sub Bagian.

3.1.7. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pengelolaan risiko pasien jatuh:
Fasilitas:
1. Penambahan tempat tidur yang mempunyai penghalang disamping tempat tidur
2. Tersedia restrain dan alat dressing yang sesuai dengan jumlah pasien.
3. Anjurkan klien menggunakan bel bila membutuhkan bantuan
4. Berikan alas kaki yang tidak licin
5. Jaga lantai kamar mandi agar tidak licin

Tindakan keperawatan:
1. Penglihatan menurun (perawat dapat tetap menjaga daerah yang dapat
menyebabkan jatuh menggunakan kacamata, sehingga pasien dapat berjalan
sendiri, misalnya pada malam).
2. Perawat tanggap terhadap perubahan perilaku pasien.
3. Perawat mengecek seluruh daerah yang dapat menyebabkan jatuh misalnya
sepatu atau tali sepatu yang tidak pada tempatnya.

xi
 4. (Jatuh dilantai) perawat mengecek penyebab sering terjadinya jatuh, misalnya
terlalu banyak furniture, daerah yang gelap, dan sedikit hidrasi ( perawat
menganjutkan untuk minum 6-8 gelas perhari).
5. Mengorientasikan klien pada saat masuk rumah sakit dan jelaskan sistem
komunikasi yang ada.
6. Hati-hati saat mengkaji klien dengan keterbatasan gerak.
7. Supervisi ketat pada awal klien dirawat terutama malam hari.
8. Mewaspadai obat-obat yang dapat menyebabkan risiko pasien jatuh di rumah
sakit seperti di bawah ini:

NO GOLONGAN SPESIFIKASI CONTOH

1 Obat Diuretik 1. Diuretik Osmotik a. Mannitol
b. Urea
c. Gliserin
d. Isosorbid
2. INHIBITOR a. Asetazolamid
KARBONIK b. Diklorfenamid
ANHIDRASE c. Metazolamid
3. Thiazid a. Hidroklorotiazid (HCT)
b. Klorotiazid
c. Bendroflumetiazid
d. Klotalidone
e. Metolazone
f. Indapamide
4. Loop Diuretik a. Furosemide
(diuretik kuat) b. Torasemide
c. Bumetanide
d. Asam etanikrat
5. Diuretik Hemat a. Inhibitor kanal Na (amiloride
Kalium (Potassium dan triamteren)
sparing diuretik) b. Antagonis aldosteron
(spironolactone dan
eplerenone)
2 Anti Depresan 1. Penghambat Pelepasan a. Fluoxetin
Selektif Serotonin b. Sertralin
c. Paroxetine
d. Citalopram
e. Fluvoxamin
2. Trisiklik a. Amitriptyline
b. Amoxapine
c. Imipramine
d. Lofepramine
e. Iprindole
f. Protriptyline

xii
 g. Trimipramine
3 Sedative a. Alprazolam
b. Bromazepam
c. Clobazam
d. Diazepam
e. Lorazepam
f. Midazolam
g. Chloridaxipoxide
h. Estazolam
4 Obat Anti a. Chlorpromazine
Psikotik b. Perhenazine
c. Trifluoperazine
d. Fluphenazine
e. Thioridazine
f. Haloperidol
g. Sulpiride
h. Clozapin
i. Risperidon
5 Obat 1. Sulfonylurea a. Chlorpropamide
Hipoglikemia b. Glibenclamid
c. Glipizid
d. Glikazid
e. Glimepirid
f. Glikuidon
g. Tolbutamide
2. Biquanida Metformin
3. Tiazolidindion Pioglitazon
4. Penghambat enzim a. Acarbose
alfaglukosidase b. Miglitol

Pengurangan risiko pasien akibat jatuh di rumah sakit dilakukan secara berkelanjutan
dengan cara memenuhi standar fasilitas yang disyaratkan dalam pengelolaan risiko pasien
jatuh dan senantiasa memberikan pendidikan berkelanjutan bagi petugas untuk
menyesuaikan dengan metode terbaru pengelolaan risiko pasien jatuh.

3.2. Pengkajian Resiko Jatuh Pada Anak

Assesmen atau pengkajian risiko jatuh pasien anak di Rumah Sakit Charis Medika
Batam menggunakan format skoring dengan metode Humpty Dumpty Scale.
Isi format skoring resiko pasien jatuh sesuai dengan keadaan sebenarnya pasien
dengan format dibawah ini :

xiii
 PARAMETER KRITERIA SKOR
Usia Kurang dari 3 tahun 4
3 sampai kurang dari 7 tahun 3
7 sampai kurang dari 13 tahun 2
13 tahun keatas 1
Laki-laki 2
Jenis kelamin Perempuan 1
Diagnosis Penyakit neurologis 4
Diagnosis yang memerlukan oksigenasi 3
(penyakit respiratori, amenia, anoreksia,
syncope/dizziness dll)
Penyakit gangguan tingkah laku/psikis 2
Diagnosis lainnya 1
Gangguan kognitif Tidak dapat berorientasi 3
Berorientasi sebagian pada kemempuan diri 2
Mampu berorientasi penuh pada kemampuan 1
diri
Riwayat jatuh sebelumnya atau jatuh dari 4
ranjang
Faktor lingkungan Pasien menggunakan alat bantu atau diletakkan 3
di buaian
Pasien diletakkan di tempat tidur 2
Pasien dapat berjalan bebas 1

Kurun waktu 24 jam 3

Pengaruh dari Kurun waktu 48 jam 2
pembedahan/sedasi/ 1
Lebih dari 48 jam/tidak ada
anesthesi
Penggunaan obat-obatan Penggunaan obat-obatan secara bersamaan: 3
Sedative (kecuali pasien ICU yang tersedasi,
hypnotics,barbiturat, phenothiazine, anti
depresan, laxatives, diuretic, narcotic
Salah satu dari penggunaan obat diatas 2
Penggunaan obat lain/tidak ada 1

TOTAL SKOR …………

KESIMPULAN
BERISIKO RENDAH Paraf
Skor (7 – 11)

...............

Keterangan:
1. Lingkari skor yang sesuai dengan kondisi pasien.
2. Jumlah total skor pasien.

xiv
 Setelah dilakukan skoring, tentukan tingkat resiko sebagai berikut :
TINGKAT RISIKO SKORE PENGELOLAAN PASIEN
PASIEN JATUH
Risiko rendah 7 – 11 Lakukan intervensi untuk semua pasien
Risiko tinggi 12 atau lebih Lakukan intervensi untuk semua pasien jatuh
risiko tinggi

3.2.1. Intervensi untuk semua pasien anak

Intervasi ini ditujukan bagi semua pasien anak dengan semua resiko. Cara melakukan
intervensi ini dengan mencentang pada kolom yang tersedia.
Orientasi ruangan
Tempat tidur dalam posisi rendah dan terkunci. Kunci bed pakem.
Pengaman samping tempat tidur berfungsi dengan baik
Tempat tidur bayi yang dapat naik turun. (untuk pasien yang dapat berdiri
sendiri)
Penggunaan alas kaki yang tidak licin dan baju pasien yang sesuai dengan
ukuran tubuh supaya tidak terpeleset.
Keluarga harus mendampingi pasien bila akan ke kamar mandi, bila perlu
hubungi petugas.
Bel pasien dapat dijangkau. Edukasi cara penggunaannya
Lingkungan bersih dari alat yang tidak terpakai, pencahayaan cukup,
pengaturan furniture dan bersih dari bahan berbahaya
Edukasi orang tua tentang upaya kewaspadaan terhadap resiko jatuh
Pendokumentasi pencegahan jatuh dan termasuk rencana perawatannya
Pengawasan rutin

3.2.2. Standar pengelolaan resiko tinggi.

Untuk intervensi resiko tinggi pada anak tetap melengkapi intervensi diatas ditambah
dengan dengan intervensi dibawah ini.
Identifikasi pasien dengan tanda “humpty dumpty” pada pintu luar kamar
pasien/ tempat tidur.
Identifikasi pasien dengan gelang kuning bertuliskan RISIKO JATUH TINGGI
atau pemasangan tanda segitiga kuning di tempat tidur bila pasien menolak
dipasang gelang.
Tempelkan tanda bertuliskan”Resiko Jatuh” pada papan pasien.
Lengkapi pasien dengan ambulasi
Letakkan pasien di tempat tidur aman dan pastikan bel pasien berfungsi dengan
baik
Memindahkan pasien dekat dengan nurse station

xv
 Pengawasan pasien lebih intensif
Evaluasi perubahan kondisi pasien setelah pemberian obat-obatan
Memindah semua barang yang tidak berguna dari kamar pasien.
Pintu kamar pasien harus terbuka sepanjang waktu kecuali untuk kondisi isolasi
khusus yang melarang pintunya terbuka.

Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada hasil
asesmen dianggap berisiko, dan langkah-langkah tersebut di monitor hasilnya, baik tentang
keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh dan maupum dampak yang berkaitan secara
tidak sengaja.

Gambar humpty dumpty

3.2.3. Tata cara pelaporan bila terjadi jatuh pada anak tidak berbeda dengan alur pelaporan
kejadian jatuh pada pasien dewasa. Proses pelaporan sesuai diatas.

xvi
 BAB 4
DOKUMENTASI

Dokumentasi yang diperlukan dalam asesmen risiko jatuh pasien adalahformulir

pengkajian risiko jatuh untuk pasien dewasa dan anak-anak. Ini juga termasuk pengkajian
ulangnya. Selain itu, kegiatan monitoring dan evaluasi yang dilakukan terhadap
pengelolaan risiko pasien jatuh di rumah sakit juga harus terdokumetasikan yang meliputi :
1. Pengkajian dengan benar risiko pasien jatuh dengan menggunakan metode fall
morse scale dan humpty dumpty scale.
2. Tata laksana risiko pasien jatuh dilakukan sesuai prosedur
3. Angka kejadian insiden pasien jatuh di rumah sakit
4. Pelaporan insiden jatuh dan dilakukan audit
5. Peningkatan fasilitas kesehatan dan pengembangan

xvii
Lampiran 1

FORMAT SKORING RISIKO PASIEN JATUH RUMAH SAKIT Prof Dr Tabrani

BERDASARKAN METODE FALL MORSE SCALE

Nama Pasien : Tanggal lahir :

Alamat : No RM :
Ruang : Diagnosa :
KETERANGAN KRITERIA SCORE
Riwayat jatuh Tidak 0
Ya 25
Diagnosis sekunder Tidak 0
Ya 15
Bantuan Ambulasi Tidak ada, bed rest 0
Bantuan perawat , kruk , tongkat, walker 15
Bantuan perawat , kruk , tongkat, walker dan 30
mencengkeram furniture untuk berjalan
IV atau akses IV Tidak 0
Ya 20
Gaya berjalan Normal/bedrest 0
Lemah 10
Gangguan 20
Status mental Orientasi pada kemampuan sendiri 0
Overestimates atau forgets limitations 15

TOTAL SCORE …………

KESIMPULAN
Tidak berisiko Risiko rendah Risiko tinggi
(0-24) (25-44) (lebih dari 45)
Nama Petugas: Paraf

……………………….. ………………………..

Keterangan:
1. Lingkari skore yang sesuai dengan kondisi pasien.
2. Jumlah total skore pasien.

xviii
Lampiran 2

EVALUASI SPO PENGKAJIAN RISIKO PASIEN JATUH

NO KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Melakukan pengkajian keperawatan
2 Menyiapkan formulir scoring pasien jatuh
3 Melakukan observasi langsung
4 Melengkapi formulir dengan identitas,
nomor RM, alamat, Tanggal lahir, dan
diagnose.
5 Menilai Riwayat jatuh
6 Menilai Diagnosis Sekunder
7 Menilai Bantuan Ambulasi
8 Menilai Akses IV
9 Menilai Gaya Berjalan
10 Menilai Status Mental
11 Menuliskan Total Skor
12 Menuliskan Nama petugas dan paraf
13 Menyimpulkan Hasil Skor
14 Melampirkan di rekam medis pasien
15 Memasang gelang warna kuning
16 Member label pada rekam medis

Keterangan:
Evaluasi dilakukan dengan melakukan observasi langsung kepada petugas yang sedang
melakukan pengkajian pasien jatuh. Petugas evaluator adalah manajer keperawatan atau
petugas SPI, atau tim akreditasi. Hasil dari evaluasi berupa data dalam bentuk persentase
pelaksanaan kegiatan sesuai dengan hal-hal yang dinilai.

xix
Lampiran 3

EVALUASI SPO PENGELOLAAN PASIEN RISIKO JATUH STANDAR

NO KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Memasang gelang warna kuning yang diberi
tulisan ‘JATUH STANDAR’ disertai
penjelasan maksud pemasangan gelang
kepada pasien
2 Meningkatkan observasi dan bantuan selama
perpindahan pasien dan menempatkan
pasien di bed dengan pengaman yang cukup
3 Memastikan bel ruangan dan telepon
berfungsi dengan baik, penerangan ruangan
cukup dan roda tempat tidur yang terkunci
4 Memonitor kebutuhan pasien termasuk
meminta keluarga pasien untuk selalu berada
di samping pasien dan menghubungi petugas
apabila membutuhkan bantuan
5 Memberikan edukasi yang cukup mengenai
alat bantu jalan pasien
6 Mencatat semua tindakan yang dilakukan di
rekam medis
7 Melakukan penilaian ulang risiko jatuh
pasien apabila ada perubahan kondisi atau
pengobatan pasien
8 Melepas gelang warna kuning pasien apabila
penilaian ulang pasien menunjukkan skor
bahwa pasien tidak masuk kategori pasien
risiko jatuh
9 Menyampaikan informasi kepada perawat
yang bertugas selanjutnya pada pergantian
shift

Keterangan:

Evaluasi dilakukan dengan melakukan observasi langsung kepada petugas yang sedang
melakukan pengkajian pasien jatuh. Petugas evaluator adalah manajer keperawatan atau
petugas SPI, atau tim akreditasi. Hasil dari evaluasi berupa data dalam bentuk persentase
pelaksanaan kegiatan sesuai dengan hal-hal yang dinilai.

xx
Lampiran 4

EVALUASI SPO PENGELOLAAN PASIEN RISIKO JATUH TINGGI

NO KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Memasang gelang warna kuning yang diberi
tulisan “RISIKO TINGGI” disertai maksud
pemasangan gelang kepada pasien
2 Melakukan PROSEDUR PENGELOLAAN
PASIEN DENGAN RISIKO JATUH
STANDAR
3 Menempatkan pasien di ruang perawatan di
dekat nurse station bila memungkinkan
4 Memastikan alat bantu jalan yang sesuai
tersedia di ruang perawatan pasien
5 Memastikan lantai kamar mandi tidak licin
dan pasien menggunakan tempat duduk bila
mandi
6 Memastikan keluarga pasien untuk
mendampingi pasien bila ke kamar mandi,
jangan ditinggalkan sendiri dan memberikan
informasi tentang cara menggunakan bel di
toilet untuk memanggil perawat
7 Memastikan kepada pasien atau keluarganya
untuk tidak mengunci pintu kamar mandi
apabila menggunakan kamar mandi
8 Melakukan penilaian ulang risiko jatuh
pasien tiap shif
9 Melepas gelang warna kuning apabila hasil
penilaian ulang kepada pasien diperoleh
hasil bahwa pasien tidak lagi berisiko jatuh
10 Mencatat semua tindakan dalam rekam
medis pasien

Keterangan:

Evaluasi dilakukan dengan melakukan observasi langsung kepada petugas yang sedang
melakukan pengkajian pasien jatuh. Petugas evaluator adalah manajer keperawatan atau
petugas SPI, atau tim akreditasi. Hasil dari evaluasi berupa data dalam bentuk persentase
pelaksanaan kegiatan sesuai dengan hal-hal yang dinilai.

xxi
Lampiran 5

FORMAT SKORING RISIKO PASIEN JATUH PADA ANAK RUMAH SAKIT

CHARIS MEDIKA BATAM

BERDASARKAN METODE HUMPTY DUMPTY FALL SCALE

Parameter Kriteria Skor

Usia Kurang dari 3 tahun 4
3 sampai kurang dari 7 tahun 3
7 sampai kurang dari 13 tahun 2
13 tahun keatas 1
Laki-laki 2
Jenis kelamin Perempuan 1
Diagnosis Penyakit neurologis 4
Diagnosis yang memerlukan oksigenasi (penyakit 3
respiratori, amenia, anoreksia, syncope/dizziness dll)
Penyakit gangguan tingkah laku/psikis 2
Diagnosis lainnya 1
Gangguan kognitif Tidak dapat berorientasi 3
Berorientasi sebagian pada kemempuan diri 2
Mampu berorientasi penuh pada kemampuan diri 1
Riwayat jatuh sebelumnya atau jatuh dari ranjang 4
Faktor lingkungan Pasien menggunakan alat bantu atau diletakkan di 3
buaian
Pasien diletakkan di tempat tidur 2
Pasien dapat berjalan bebas 1
Kurun waktu 24 jam 3
Pengaruh dari Kurun waktu 48 jam 2
pembedahan/sedasi/
anesthesi
Lebih dari 48 jam /tidak ada 1
Penggunaan obat- Penggunaan obat-obatan secara bersamaan: 3
obatan Sedative(kecuali pasien ICU yang tersedasi,
hypnotics,barbiturat, phenothiazine, anti depresan,
laxatives, diuretic, narcotic
Salah satu dari penggunaan obat diatas 2
Penggunaan obat lain/tidak ada 1

TOTAL SKOR ……..

KESIMPULAN
BERISIKO RENDAH Paraf
Skor (7 – 11)
RISIKO TINGGI
Skor (12 atau lebih) ...............
Keterangan:
Lingkari skor yang sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah total skor pasien.
xxii
 Setelah dilakukan skoring, tentukan tingkat resiko sebagai berikut :
Tingkat risiko pasien jatuh Skore Pengelolaan pasien
Risiko rendah 7 – 11 Lakukan intervensi untuk semua pasien
Risiko tinggi 12 atau lebih Lakukan intervensi untuk semua pasien
jatuh risiko tinggi

xxiii
Lampiran 6

EVALUASI SPO PENGKAJIAN RISIKO PASIEN JATUH RENDAH PADA ANAK

NO KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Melakukan pengkajian keperawatan
2 Menyiapkan formulir scoring pasien jatuh
3 Melakukan observasi langsung
4 Melengkapi formulir dengan identitas,
nomor RM, alamat, Tanggal lahir,usia dan
diagnose.
5 Menilai Gangguan Kognitif
6 Menilai Faktor Lingkungan
7 Menilai Pengaruh Pembedahan,Sedasi dan
Anestesi
8 Menilai Penggunaan Obat-obatan.
9 Menuliskan Total Skor
10 Menuliskan Nama petugas dan paraf
11 Menyimpulkan Hasil Skor
12 Melampirkan di rekam medis pasien
13 Memasang gelang warna kuning
14 Memberi label pada rekam medis

Keterangan:
Evaluasi dilakukan dengan melakukan observasi langsung kepada petugas yang sedang
melakukan pengkajian pasien jatuh. Petugas evaluator adalah manajer keperawatan atau
petugas SPI, atau tim akreditasi. Hasil dari evaluasi berupa data dalam bentuk persentase
pelaksanaan kegiatan sesuai dengan hal-hal yang dinilai.

xxiv
Lampiran 7

EVALUASI SPO PENGELOLAAN PASIEN RISIKO JATUH PADA SEMUA ANAK

NO KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Melakukan orientasi ruangan kepada
keluarga pasien.
2 Meningkatkan observasi dan bantuan selama
perpindahan pasien dan menempatkan
pasien di bed dengan pengaman yang cukup
3 Memastikan bel ruangan dan telepon
berfungsi dengan baik, penerangan ruangan
cukup dan roda tempat tidur yang terkunci
4 Memonitor kebutuhan pasien termasuk
meminta keluarga pasien untuk selalu berada
di samping pasien dan menghubungi petugas
apabila membutuhkan bantuan
5 Memberikan edukasi yang cukup mengenai
cara berpakaian yang aman untuk pasien
untuk mencegah terpelesetnya pasien.
6 Memberikan edukasi kepada keluarga untuk
meletakkan barang-barang yang dianggap
penting dengan rapi dan pencegahan pasien
jatuh.
7 Mencatat semua tindakan yang dilakukan di
rekam medis
8 Melakukan penilaian ulang risiko jatuh
pasien apabila ada perubahan kondisi atau
pengobatan pasien
9 Menyampaikan informasi kepada perawat
yang bertugas selanjutnya pada pergantian
shift

Keterangan:

Evaluasi dilakukan dengan melakukan observasi langsung kepada petugas yang sedang
melakukan pengkajian pasien jatuh. Petugas evaluator adalah manajer keperawatan atau
petugas SPI, atau tim akreditasi. Hasil dari evaluasi berupa data dalam bentuk persentase
pelaksanaan kegiatan sesuai dengan hal-hal yang dinilai.

xxv
Lampiran 8

EVALUASI SPO PENGELOLAAN PASIEN RISIKO JATUH TINGGI PADA ANAK

NO KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Memasang tanda humpty dumpty dan tulisan
RESIKO JATUH pada pintu kamar pasien
atau tempat tidur pasien.
2 Memasang gelang warna kuning yang diberi
tulisan “RISIKO TINGGI” disertai maksud
pemasangan gelang kepada pasien
3 Melakukan PROSEDUR PENGELOLAAN
PASIEN DENGAN RISIKO JATUH
STANDAR
4 Menempatkan pasien di ruang perawatan di
dekat nurse station bila memungkinkan
5 Melengkapi pasien dengan ambulasi yang
sesuai tersedia di ruang perawatan pasien
6 Memastikan lantai kamar mandi tidak licin
dan pasien menggunakan tempat duduk bila
mandi
7 Memastikan keluarga pasien untuk
mendampingi pasien bila ke kamar mandi,
jangan ditinggalkan sendiri dan memberikan
informasi tentang cara menggunakan bel di
toilet untuk memanggil perawat
8 Memastikan kepada pasien atau keluarganya
untuk tidak mengunci pintu kamar mandi
apabila menggunakan kamar mandi
9 Memastikan pintu kamar selau terbuka
kecuali untuk pasien isolasi.
10 Melakukan penilaian ulang risiko jatuh
pasien tiap shif
11 Melepas gelang warna kuning apabila hasil
penilaian ulang kepada pasien diperoleh
hasil bahwa pasien tidak lagi berisiko jatuh
12 Mencatat semua tindakan dalam rekam
medis pasien

Keterangan:

Evaluasi dilakukan dengan melakukan observasi langsung kepada petugas yang sedang
melakukan pengkajian pasien jatuh. Petugas evaluator adalah manajer keperawatan atau
petugas SPI, atau tim akreditasi. Hasil dari evaluasi berupa data dalam bentuk persentase
pelaksanaan kegiatan sesuai dengan hal-hal yang dinilai.

xxvi