Anda di halaman 1dari 22

No/Blok: RW/RT:

KUESIONER
PENGUMPULAN DATA KESEHATAN MASYARAKAT

PETUNJUK PENGISIAN
a. Lingkarilah pertanyaan yang tersedia dan isilah dengan benar sesuai dengan keadaan
keluarga.
b. Isilah titik-titik yang tersedia pada pertanyaan dengan singkat dan jelas.

I. Data Umum
1. Nama KK :
2. Jenis Kelamin :
3. Usia :
4. Pekerjaan :
5. Pendidikan :
6. Agama :
7. Suku Bangsa :
8. Alamat :
9. Jenis Kepemilikan rumah :
10. Komposisi keluarga :

Status imunisasi
Hubungan
N
Umur dengan PO Perkembangan
o Nama JK Pendidikan Pekerjaan DP BC HEPA CAM BB TB
keluarga LI
T G TITIS PAK
O
II. Data Keluarga
1. Siapakah sumber penghasilan keluarga?
a. Ayah c. Anak
b. Ibu d. Lebih dari 2 orang (Ayah, Ibu, Anak)
2. Berapakah penghasilan keluarga dalam sebulan?
a. Kurang dari Rp. 500.000 c. Lebih dari Rp. 2.200.000
b. Rp 500.000 - 2.200.00
3. Apakah keluarga merasa cukup dengan penghasilan setiap bulan?
a. Ya cukup
b. Tidak cukup
4. Apakah keluarga memiliki tabungan?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah keluarga mempunyai jaminan kesehatan?
a. Ada, sebutkan .............
b. Tidak

III. Lingkungan Fisik


Perumahan dan Kesehatan Lingkungan Keluarga
A. Pengelolaan Sampah
1. Apakah keluarga memiliki tempat pembuangan sampah?
a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya, bagaimana kondisi tempat pembuangan sampah?
a. Tertutup
b. Terbuka
3. Bagaimana pengelolaan sampah rumah tangga?
a. Dibakar d. Diambil petugas
b. Ditimbun/dikubur e. Dibuang ke sungai
c. Dibuang ke belakang rumah

B. Sumber Air
1. Apakah keluarga memiliki memiliki sumber air bersih di rumah?
a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya, apa jenis sumber air bersih yg digunakan keluarga?
a. Sumur gali c. Air hujan e. Sumur bor
b. Air PAM d. Membeli f. Sungai
3. Bagaimana kondisi air bersih yang digunakan keluarga?
a. Berwarna c. Berasa
b. Berbau d. Lebih dari 2 kondisi
4. Darimana sumber air minum keluarga?
a. Membeli (gallon), Sebutkan harganya............................
b. Memasak
c. Tidak dimasak

C. Jamban Keluarga
1. Apakah keluarga memiliki tempat pembuangan kotoran/BAB di dalam rumah?
a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya, apa jenis jamban?
a. Leher angsa
b. Cemplung terbuka
c. Cemplung tertutup
3. Jika tidak, dimanakah keluarga membuang kotoran atau BAB?
a. Di buang di sembarang tempat c. Parit
b. Sungai d. Kebun

D. Pembuangan Air Limbah


1. Apakah keluarga memiliki tempat pembuangan limbah di rumah
a. Ya
b. Tidak
2. Bagaimana keadaan parit di sekitar rumah?
a. Terbuka dan mengalir c. Tertutup dan mengalir
b. Terbuka dan tergenang d. Tertutup dan tidak mengalir
3. Kapankah keluarga membersihkan parit/got di lingkungan tempat tinggal?
a. Tidak pernah membersihkan d. Bila tersumbat
b. 1 x seminggu
c. Lebih dari sebulan

E. Tempat Penampungan Air Bersih


1. Apakah keluarga mempunyai tempat penampungan air bersih?
a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya, apa jenis tempat penyimpanan air bersih?
1. Ember/ baskom c. Bak mandi permanen
2. Ember besar/ drum air d. Tanki air
3. Bagaimana kondisi tempat penampungan air bersih keluarga?
a. Terbuka
b. Tertutup
4. Berapa kali dalam seminggu keluarga membersihkan tempat penampungan air
bersih?
a. 1 kali c. 3 kali
b. 2 kali d. Tidak pernah
5. Berapakah jarak safety tank dengan sumber air bersih?
a. Kurang dari 10 M
b. Lebih dari10 M
F. Peliharaan dan Hewan Ternak
1. Apakah keluarga memiliki hewan ternak/peliharaan?
a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya, jenis hewan ternak/peliharaan :
a. Unggasm(ayam,bebek,burung) c. Anjing e. Ikan hias
b. Kucing d. Hewan ternak (kambing/sapi)
3. Berapa jumlahnya?
a. Kurang dari 5
b. Lebih dari 5
4. Apakah hewan ternak/peliharaan tersebut dibuatkan kandang?
a. Ya
b. Tidak
5. Jika tidak mempunyai kandang, dimana hewan tersebut dipelihara?
a. Di rumah
b. Di kebun
c. Dibiarkan saja/dilepas
6. Jika memiliki kandang, berapa jarak kandang dari rumah?
a. Kurang dari 30 M
b. Lebih dari 30 M
7. Berapa kali kandang tersebut dibersihkan?
a. 1 x sebulan c. 3 x sebulan
b. 2 x sebulan d. Tidak pernah

IV. Status Kesehatan Keluarga


A. Kebiasaan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi
1. Pengadaan makanan keluarga sehari-hari:
a. Membeli
b. Memasak
2. Kebiasaan keluarga dalam mengolah sayuran sebelum dimasak
a. Tidak dicuci
b. Dicuci baru dipotong
c. Dipotong, baru dicuci
3. Kondisi panci/kuali saat memasak sayuran
a. Terbuka
b. Tertutup
4. Bagaimana cara keluarga memasak sayur?
a. Setengah masak/ matang c. Terlalu masak/ matang
b. Masak/ matang
5. Kebiasaan makan bersama dalam keluarga?
a. Selalu c. Jarang
b. Kadang-kadang d. Tidak pernah
6. Apakah keluarga mencuci tangan sebelum makan?
1. Selalu c. Jarang
2. Kadang-kadang d. Tidak pernah

B. Penyakit dalam keluarga


1. Apakah ada anggota keluarga yang sakit dalam 6 bulan terakhir?
a. Ada
b. Tidak ada
2. Jika sada anggota keluarga yang sakit, apa jenis penyakitnya?
a. Batuk pilek h. Demam
b. Diare i. Gatal-gatal
c. Campak j. Cacar
d. Demam berdarah k. Thypus
e. Hipertensi (tekanan darah tinggi) l. Diabetes(Penyakit kencing manis)
f. Jantung m. TBC
g. Reumatik n. Asam urat
3. Kemanakah kebiasaan berobat jika ada salah satu anggota keluarga yang sakit?
a. Puskesmas/rumah sakit/bidan/praktek dokter/balai pengobatan
b. Membeli obat diwarung
c. Dukun
d. Dirumah saja
4. Adakah anggota keluarga yang cacat?
a. Ada
b. Tidak ada
5. Jika ada, cacat apa?
a. Fisik ( kebutaan, tuli, bisu, lumpuh)
b. Mental

C. Pasangan Usia Subur (PUS) dan Keluarga Berencana (KB)


1. Apakah ibu/bapak mengerti tentang KB?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah bapak/ibu mengikuti program KB?
a. Ya
b. Tidak
3. Jika tidak mengikuti program KB, apa alasannya?
a. Tidak tahu d. Takut efek samping KB
b. Tidak diizinkan suami/istri e. Alasan agama
c. Ingin punya anak
4. Jika ya mengikuti program KB, apa alasannya?
a. Mengatur jarak kehamilan
b. Faktor penyakit tertentu
5. Jenis program KB yang sedang diikuti saat ini?
a. Pil d. Kondom
b. Suntik e. Susuk
c. Sistem kalender f. Spiral
6. Bila mengikuti program KB, dimanakah memperoleh pelayanan KB tersebut?
a. Puskesmas/praktek dokter/bidan/balai pengobatan/posyandu
b. Rumah sakit
c. BKIA/Pos KB
7. Apakah ada keluhan selama menggunakan KB?
a. Ada
b. Tidak ada
8. Jika ada, jenis keluhan yang dialami selama menggunakan KB...
a. Haid tidak teratur d. Muka merah
b. Gemuk/peningkatan berat badan e. Bintik-bintik hitam pada muka
c. Nyeri pada payudara f. Emosi tidak stabil
9. Bagaimana cara menanggulanginya
a. Berkonsultasi dengan petugas kesehatan c. Pindah ke program lain
b. Dihentikan sementara d. Berhenti sama sekali

D. Ibu Hamil
a. Status Kehamilan
1. Apakah saat ini ibu sedang hamil?
a. Ya
b. Tidak
2. Kehamilan yang ke berapa?
a. 1 c. 3 e. Lebih dari 5
b. 2 d. 4
3. Berapa kali melahirkan?
a. 1 c. 3 e. Lebih dari 5
b. 2 d. 4
4. Berapa kali keguguran?
a. 1 c. Lebih dari 2 kali
b. 2
5. Berapa jumlah anak yang hidup?
a. 1 c. 3
b. 2 d. Lebih dari 4
6. Berapa usia ibu saat hamil sekarang?
a. Kurang dari 30 tahun
b. Lebih dari 30 tahun
7. Berapa usia kehamilan ibu?
a. Trimester I
b. Trimester II
c. Trimester III
8. Apakah kehamilannya diinginkan?
a. Ya
b. Tidak
b. Pemeriksaan Kehamilan
1. Apakah ibu memeriksakan kehamilan?
a. Ya
b. Tidak
2. Bila tidak memeriksakan kehamilan, apa alasannya?
a. Faktor ekonomi
b. Jarak pelayanan kesehatan yang jauh
c. Tidak tahu
3. Bila ya, kemana biasanya ibu meriksakan kehamilan?
a. Dokter spesialis/bidan/puskesmas/rumah sakit
b. Dukun
4. Berapa kali ibu mendapatkan imunisasi TT (Tetanus Toxsoid)?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. Tidak pernah
5. Apakah ibu ada mengkonsumsi multivitamin (tambah darah) saat hamil?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah ibu pernah mendapatkan informasi/penyuluhan kesehatan tentang
kehamilan?
a. Ya
b. Tidak
7. Jika iya, apa materi yang pernah diperoleh?
a. Gizi ibu hamil c. Perawatan payudara e. Perawatan bayi
b. Senam hamil d.Proses persalinan f. ASI/laktasi
g. Lebih dari 2 materi
8. Bila ya, dari mana ibu memperoleh informasi? (boleh lebih dari satu)
a. Puskesmas/praktek dokter/bidan/balai pengobatan/posyandu
b. Kader
c. Media informasi
8. Berapa kali ibu memeriksakan kehamilan?
a. 1 kali sebulan c. Tidak menentu
b. 1 kali dalam 3 bulan d. Tidak pernah
9. Apakah ibu memiliki keluhan selama hamil?
a. Ya
b. Tidak
10. Keluhan selama kehamilan…
a. Mual dan muntah e.Bengkak pada kaki
b. Rasa penuh pada payudara f.Sakit pinggang
c. Bintik hitam pada wajah g. Sering buang air kecil
d. Cepat lelah
c) Nutrisi Selama Kehamilan
1. Menu makanan yang biasa ibu hamil konsumsi:
a. Nasi
b. Nasi + lauk
c. Nasi + lauk + sayur hijau
d. Nasi + lauk + sayur hijau + buah
e. Nasi + lauk + sayur hijau + buah + susu
2. Bagaimana dengan berat badan selama hamil?
a. Naik, berapa.............kg
b. Tetap
c. Turun, berapa...........kg

E. Bila dalam keluarga terdapat ibu menyusui dan ibu nifas (setelah melahirkan)
1. Siapakah yang menolong ibu pada proses kelahiran bayi?
a. Bidan/dokter/perawat
b. Dukun
2. Apakah saat ini ibu menyusui?
a. Ya
b. Tidak
3. Jika tidak menyusui, apa alasannya?
a. Air susu tidak ada c. Jarak kehamilan yang rapat
b. Anak tidak mau menyusui d. Puting susu tidak keluar
4. Apakah ibu mempunyai keluhan selama menyusui?
a. Ya
b. Tidak
5. Jika ya, keluhan apa yang dirasakan?
a. ASI sedikit c. Payudara bengkak
b. Puting susu lecet d. Sakit saat menyusui
6. Sampai usia berapa tahun rencana ibu menyusui?
a. < 6 bulan c. 1-2 tahun
b. > 6 bulan d. > 2 tahun
7. Kapan ibu memberi ASI pada bayi?
a. Setiap anak menangis/sewaktu-waktu
b. Malam hari saja
c. Setiap 2-3 jam
8. Jika usia anak kurang dari 6 bulan, apakah ibu telah memberikan makanan
tambahan selain ASI?
a. Ya b. Tidak
9. Apakah ibu mendapat informasi tentang perawatan nifas (setelah melahirkan)?
a. Ya
b. Tidak
10. Jika ya, informasi apa saja yang diperoleh :
a. Makanan ibu menyusui d.Perawatan payudara
b. Senam nifas e. ASI Eklusif
c. Perawatan tali pusat f. Lebih dari 2 informasi
9. Dimana memperoleh informasi tersebut:
a. Posyandu c. Rumah sakit
b. Puskesmas d. Bidan desa
10. Apa makanan yang ibu konsumsi selama ibu menyusui?
a. Nasi
b. Nasi + lauk
c. Nasi + lauk + sayur hijau
d. Nasi + lauk + sayur hijau + buah
e. Nasi + lauk + sayur hijau + buah + susu

F. Jika dalam keluarga terdapat Bayi dan Balita (0-5 tahun)


1. Apakah bayi/balita ibu mendapatkan imunisasi?
a. Ya
b. Tidak
2. Dimanakah mendapatkan pelayanan imunisasi tersebut?
a. Puskesmas d. Praktek bidan
b. Praktek dokter e. Rumah sakit
c. Posyandu
3. Jika belum mendapatkan imunisasi, alasannya:
a. Tidak tahu tentang imunisasi c. Tidak ada waktu
b. Takut efek samping dari imunisasi d. Tidak tahu jadwal imunisasi
Alasan keagamaan/kepercayaan tertentu
4. Apakah ibu teratur menimbang berat badan bayi/balita tiap bulan
a. Teratur
b. Tidak teratur
5. Apakan bayi rutin dibawa ke puskesmas?
a. Ya
b. Tidak
6. Jika tidak apa alasannya?
a. Jauh
b. Sibuk
7. Apakah bayi /balita mempunyai KMS ?
a. Ya
b. Tidak
8. Jika ya mempunyai KMS, apakah ibu mengerti cara membaca KMS?
a. Ya
b. Tidak
9. Usia berapa ibu akan mulai memberikan makanan selain ASI pada bayi?
a. Kurang dari 6 bulan
b. Lebih dari 6 bulan
10. Jika bayi sudah bisa makan, apa jenis makanan yang dikonsumsi bayi/balita?
a. Nasi
b. Nasi + lauk
c. Nasi + lauk + sayur hijau
d. Nasi + lauk + sayur hijau + buah
e. Nasi + lauk + sayur hijau + buah + susu
11. Apakah bayi/balita pernah mendapatkan vitamin A?
a. Pernah
b. Tidak pernah
12. Jika pernah, berapa kali bayi mendapatkan vitamin A dalam 1 tahun?
a. 1 kali
b. 2 kali

G. Jika dalam keluarga memiliki pra-sekolah dan sekolah (5-12 tahun)


1. Apakah anak sedang menderita penyakit tertentu?
a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya, apa jenis penyakit:
a. Gatal-gatal c. Diare e. Batuk pilek
b. Campak/cacar d. Demam f. Cacingan g. Muntah
3. Apakah anak mendapat imunisasi di sekolah?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah anak telah mendapatkan informasi kesehatan tentang?
a. Cara sikat gigi c. Pentingnya minum susu e. Lebih dari 2 informasi
b. Cuci tangan d. Pentingnya sarapan pagi
5. Apa kegiatan yang biasa dilakukan anak selama di rumah dalam 1 bulan
terakhir?
a. Bermain dengan teman sebaya
b. Membantu orang tua
c. Menonton TV
d. Bermain Gadget
e. Belajar
6. Apakah orang tua tahu teman sebaya anaknya?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah anak sarapan pagi sebelum berangkat ke sekolah?
a. Sering
b. Jarang/kadang-kadang
c. Tidak pernah
8. Apa kebiasaan anak sebelum tidur?
a. Cuci kaki dan tangan
b. Minum susu
c. Gosok gigi
d. Lebih dari 2 kebiasaan
9. Kebiasaan anak menggosok gigi?
a. 1 kali dalam sehari c. 1 kali seminggu
b. Lebih dari 2 kali dalam sehari d. Lebih dari 2 kali seminggu

H. Jika dalam keluarga memiliki Remaja (12-18 tahun)


1. Kegiatan yang diikuti anak remaja Ibu/ Bapak sekarang?
a. Putus sekolah/pengangguran
b. Sekolah
c. Bekerja
2. Kebiasaan remaja dalam memanfaatkan waktu luang?
a. Kumpul-kumpul dengan teman d. Membantu orang tua dirumah
b. Baca buku e. Nonton TV/internetan/gadget
c. Berorganisasi
3. Apakah remaja sudah memiliki pacar?
a. Ya
b. Tidak
4. Organisasi apa yang diikuti oleh remaja?
a. Olahraga c.IRM (Ikatan Remaja Mesjid) e. Tidak ikut
b. Karang taruna d.Organisasi di sekolah (OSIS. PMR, ROHIS)
5. Apa saja penyebab stress pada remaja?
a. Pelajaran/ pendidikan sekolah d.Ekonomi/ keuangan
b. Masalah dengan pacar e.Masalah dengan teman/kelompok
c. Masalah dengan orang tua f. Lebih dari 2 masalah
6. Bagaimana remaja mengatasi sumber stress / masalah tersebut?
a. Diskusi dengan keluarga/curhat dengan orang terdekat/rekreasi/beribadah
atau berdoa
b. Mengurung diri dikamar
c. Merokok
d. Minum alkohol
7. Apakah remaja merokok ?
a. Ya
b. Tidak
8. Jika remaja merokok, berapa banyak konsumsi rokok dalam sehari?
a. Kurang dari 1 bungkus/ hari
b. Satu bungkus atau lebih dalam sehari
9. Bagi remaja perempuan, apakah merasakan nyeri haid?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah remaja pernah mendapatkan informasi tentang kesehatan reproduksi?
a. Ya
b. Tidak
11. Informasi kesehatan apa saja yang sudah diketahui oleh remaja?
a. Bahaya rokok c. Kesehatan reproduksi e. Lebih dari 2 informasi
b. Bahaya narkoba d. HIV/AIDS f. Bahaya pergaulan bebas
I. Jika dalam keluarga terdapat Usia Lanjut (Lansia) lebih dari 55 tahun
a) Dimensi Biologis
1. Apakah sekarang lanjut usia dalam kondisi sehat?
a. Ya
b. Tidak
2. Jika tidak, masalah kesehatan (keluhan) apa yang dialami lansia saat ini?
a. Demam d.Batuk dan pilek g.Sakit kepala
b. Sakit pinggang e. Pikun h. Sulit tidur
c. Sesak nafas f. Sakit lutut dan kaki, dan sakit tangan
3. Apakah masalah kesehatan yang dialami lansia selama 6 bulan terakhir?
a. Tekanan darah tinggi f.Pengapuran tulang (osteoporosis)
b. Rematik g.Asam urat
c. Asma h.Sakit gula (kencing manis)
d. Penyakit jantung i.Stroke
e. Katarak
4. Apakah lanjut usia dibantu oleh keluarga dalam pemenuhan perawatan diri
a. Ya
b. Tidak
5. Apa saja alat bantu yang digunakan lansia
a. Tongkat c. Kaca mata e. Gigi palsu
b. Kursi roda d.Alat bantu dengar
6. Bagaimana kebiasaan gaya hidup lansia?

Nutrisi dan Aktivitas Tidak Kadang- Sering Selalu


pernah kadang
Mengkonsumsi makanan bersantan
Mengkonsumsi makanan seperti babat, hati,limpa,
jantung, paru, usus (jeroan)
Mengkonsumsi jumlah garam dalam makanan lebih dari
1 sendok teh
Mengkonsumsi makanan tinggi garam seperti ikan asin,
telur asin
Mengkonsumsi kacang-kacangan
Mengkonsumsi makanan olahan pabrik/instan seperti mie
instan, ikan sarden, makanan kalengan
Minum susu
Minum kopi
Minum teh
Minuman bersoda
Minuman beralkohol (arak, bir)
Konsumsi buah-buahan
Konsumsi sayur-sayuran
Olahraga
Aktivitas rekreasi (jalan-jalan, nonton tv)
Merokok
b) Dimensi Pisikologis
1. Konsep Diri
1) Bagaimana Konsep diri lansia?
a) Positif
b) Negatif
Pernyataan Ya Tidak
Lansia merasa malu dengan penurunan kondisi fisik yang dialami saat ini
(kulit berkeriput, cepat lelah, mata kabur dan pendengaran berkurang).
Lansia merasa yakin dapat memberikan yang terbaik untuk keluarganya.
Lansia masih sering mengikuti kegiatan masyarakat di lingkunganya.
Lansia yakin masih mampu memenuhi kebutuhan sendiri.
Lansia lebih suka menyendiri daripada mengikuti kegiatan di luar rumah.

2. Keterampilan Koping
1) Sumber stress yang sering dialami oleh lansia:
a) Masalah keluarga e) Penyakit yang dialami
b) Masalah keuangan f) Masalah dengan kehilangan
c) Masalah pekerjaan g) Orang yang berarti
d) Masalah dengan tetangga h) Lebih dari 2
2) Cara yang biasa dilakukan lansia dalam menyelesaikan masalah:
a) Bercerita dengan keluarga
b) Bercerita dengan teman
c) Berdiam diri di kamar
d) Melakukan kegiatan yang lain (menonton dan beribadah)
3) Siapa orang terdekat dengan lansia
a) Keluarga
b) Masyarakat/tetangga
c) Tidak ada
4) Apakah lansia mengikuti kegiatan di masyarakat secara rutin
a) Ya
b) Tidak
5) Jika tidak, apa alasannya
a) Malas d) Tidak ada kegiatan di masyarakat
b) Tidak ada waktu e) Tidak suka dengan kegiatan tersebut
c) Tidak sanggup f) Lain-lain

3. Sistem Nilai Kepercayaan


1) Kegiatan aktivitas keagamaan yang diikuti lansia sehari-hari dalam
rumah
a) Melakukan aktivitas keagamaan
b) Tidak melakukan aktivitas keagamaan
c) Dimensi Kesehatan
1. Apakah lansia merasa perlu untuk adanya posyandu lansia?
a) Perlu
b) Tidak perlu
2. Apakah keluarga membawa lansia berobat jika sakit
a) Ya
b) Tidak
3. Jika tidak, apa alasannya
a) Keluarga sibuk c) Tidak punya keluarga
b) Ekonomi tidak memadai d) Dan lain-lain, sebutkan ...............
4. Apakah lansia memeriksakan kesehatan secara rutin setiap bulan ke
pelayanan kesehatan?
a) Ya
b) Tidak
5. Jika tidak, kapan lansia melakukan pemeriksaannya ke pelayanan kesehatan
a) Jika sakit parah
b) Jika ada waktu
c) Lebih dari 3 bulan
6. Dimanakah lansia memeriksakan kesehatannya?
a) Puskesmas/klinik/RS/Balai pengobatan
b) Posbindu
7. Apakah lansia mengikuti program lansia di puskesmas?
a) Ya
b) Tidak
8. Jika ya, program apa yang diikuti?
a) Senam lansia
b) Penyuluhan kesehatan lansia
9. Jika tidak, apa alasannya?
a) Jauh
b) Mudah lupa
c) Tidak mau

V. Pelayanan kesehatan Keluarga


1. Jarak ke pelayanan kesehatan dari rumah keluarga?
a. Jauh, berapa................km
b. Sedang, berapa............km
c. Dekat, berapa...............km
2. Mudahkah keluarga menjangkau pelayanan kesehatan tersebut?
a. Mudah
b. Sulit, karena: 1) Transportasi tidak memadai
2) Jalan yang rusak dan mendaki
3) Jauh
VI. Transportasi dan Keamanan
1. Apa keluarga mempunyai alat transportasi pribadi?
c. Ya
d. Tidak
2. Jika ya, jenis transportasi yang digunakan oleh keluarga?
a. Motor/honda c. Mobil
b. Sepeda d. Kendaraan umum
3. Jika tidak, alat transportasi umum apa yang digunakan?
a. Oplet c. Bus
b. Taxi d. Ojek

VII.Komunikasi
1. Dari manakah keluarga mendapatkan sumber informasi tentang kesehatan?
a. Media elektronik (tv,radio,hp) c. Petugas kesehatan
b. Media cetak d. Dari teman
2. Cara keluarga dalam mengatasi masalah:
a. Musyawarah bersama anggota keluarga
b. Didiamkan saja
3. Pengambil keputusan dalam keluarga?
a. Ayah
b. Ibu
c. Bersama

VIII. Rekreasi
1. Apakah seluruh anggota keluarga ikut serta dalam rekreasi?
a. Ya
b. Tidak
2. Berapa kali melakukan rekreasi?
a. 1 kali/bln c. Ketika ingin
b. lebih 2 kali/bln d. Tidak pernah
3. Jika tidak, apakah alasannya?
a. Tidak ada waktu
b. Tidak ada dana
c. Tidak ada sarana transportasi
4. Apakah kebiasaan rekreasi tersebut berpengaruh baik terhadap kehidupan?
a. Ya
b. Tidak
No/Blok: RW/RT:

LEMBAR OBSERVASI

Lingkungan Pilihan Keterangan


Jenis rumah a. Permanen
b. Semi permanen
c. Non permanen
Tipe rumah a. Rumah tunggal/bulatan
b. Rumah petak
c. Pavilion
Atap rumah a. Seng
b. Genteng
c. Atap rumbia
d. Asbes
Lantai rumah a. Tanah
b. Papan
c. Semen
d. Kramik
Kondisi rumah a. Ada
apakah ada b. Tidak
tangga
Ventilasi udara a. Memenuhi syarat
(memungkinkan untuk
sirkulasi udara)
b. Tidak memenuhi syarat
(tidak memungkinkan untuk
sirkulasi udara)
Pencahayaan a. Terang walaupun tanpa
dirumah (tanpa penerangan
lampu/di siang b. Remang-remang
hari) c. Gelap
Kondisi rumah a. Berdebu
secara b. Banyak lawa-lawa
keseluruhan c. Lembab dan kurang cahaya
d. Sampah bertebaran
e. Bersih dan rapi
Penataan a. Tertata rapi
perabot rumah b. Tidak tertata rapi
Apakah terdapat a. Ya
baju yamg b. Tidak
digantung selain
dalam lemari
Lantai kamar a. Licin
mandi b. Tidak licin
Kondisi tempat a. Layak
pembuangan b. Tidak layak
sampah
Apakah sampah a. Ya
terpisah antara b. Tidak
sampah organis
dengan
anorganis
Keadaan a. Berserakan dihalaman rumah
sampah b. Berserakan didalam got
c. Tidak berserakan
Keadaan a. Bersih
kandang ternak b. Kotor
Kondisi a. Bersih tanpa jentik nyamuk
penampungan b. Kotor dengan jentik nyamuk
air
Apakah di a. Ya
dalam rumah b. Tidak
terdapat baju-
baju
bergelantung
WINDSHIELD SURVEY

Elemen Komponen Yang Dikaji


Batas daerah Selatan:
Utara :
Barat :
Timur :
Kebiasaan Tempat berkumpul:
Perumahan Bangunan:
- Luas:
- Bahan:
- Arsitek:
- Bersatu/berpisah:
Lingkungan Lingkungan terbuka:
- Keadaan: luas/sempit
- Kualitas: bersih/kotor
- Rumput: ada/tidak
- Kepemilikan: pribadi/umum

Lingkungan /daerah:
- Lingkungan:
- Komposisi: ada sungai/tidak
Transporasi Cara datang dan pergi:
Situasi jalan:
Jenis:
Alat transportasi:
Toko/warung Jenis:
Pusat pelayanan Klinik:
- Lokasi:
- Keadaan:
- Dipakai/tidak:
Tempat rekreasi:
- Lokasi:
- Keadaan:
- Dipakai/tidak:
Sekolah:
- Lokasi:
- Keadaan:
- Diapakai/tidak:
Praktek pelayanan keagamaan/ibadah:
- Lokasi:
- Keadaan:
- Diapakai/tidak:
Pusat Jenis:
perbelanjaan Bagaimana mencapainya:
Tempat ibadah Jenis:
Kondisi:
Ramai/tidak:
Politik Poster:
LEMBAR WAWANCARA

Ketua RT/RW/TOMA/TOGA
1. Bentuk pelayanan kesehatan di RW 15?
2. Berapa banyak kepala keluarga di sini?
3. Apa kegiatan yang dilakukan untuk kebersihan lingkungan?
4. Bagaimana keikutsertaan warga dalam melakukan kebersihan lingkungan?
5. Apakah pernah terjadi wabah/masalah penyakit di lingkungan disini?
6. Bagaimana cara mengatasi wabah tersebut?
7. Apa kebiasaan sebagian lansia banyak terlihat mengasuh cucu di rumah?
8. Apakah di kelurahan ini terdapat posyandu lansia?

Kader
1. Jumlah kader, jenis kader dan keaktifan kader
2. Waktu pelaksanaan kegiatan
3. Hambatan yang ditemukan selama pelaksanaan kegiatan
4. Bentuk kontribusi dari masyarakat
5. Keaktifan masyarakat mengikuti pelayanan kesehatan
6. Jumlah balita
7. Tanaman TOGA
8. Data Sekunder: Jumlah akseptor KB, jumlah bayi dan balita, angka kunjungan ke
posyandu

Keluarga
1. Pola keluarga setempat
2. Sistem komunikasi antar keluarga