Anda di halaman 1dari 8

Kolelitiasis Ruth Zechariah Wiyono - 406148145

BAB III

LAPORAN KASUS

I. Identitas pasien
Nama : Ny. N
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 42 tahun
Alamat : Sendang Utara III
Pekerjaan : Karyawan
Pendidikan : SMA
Status perkawinan : Menikah
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Tanggal masuk : 8 Oktober 2015
No. CM : 289255

II. Anamnesa (Autoanamnesa 10 Oktober 2015 pukul 13.00 WIB)

Keluhan utama : Nyeri ulu hati dan mual muntah

Riwayat penyakit sekarang :


Pasien datang dalam kondisi sadar, mengeluh nyeri ulu hati sejak 4 hari SMRS.
Nyeri dirasakan hilang timbul. Nyeri dirasakan makin berat terutama setelah makan dan
berkurang saat istirahat. Nyeri dirasakan berpindah ke bagian kanan atas. Pasien
mengaku aliran urin pada saat berkemih lancar, tidak terhambat ditengah-tengah, tidak
ada nyeri saat berkemih, tidak ada urin menetes saat berkemih, tidak pernah
mengeluarkan batu kecil ataupun pasir saat BAK, warna urin kuning jernih. Pasien tidak
mengalami keringat dingin ataupun menggigil saat nyeri timbul, pola BAB lancar
konsistensi lunak. Pasien mengalami mual muntah sejak 4 hari SMRS yang dirasakan
semakin parah setelah makan. Pasien mengaku pernah mengalami nyeri yang serupa 2
bulan yang lalu namun membaik dengan istirahat dan konsumsi obat maag.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Semarang
18
Periode 5 Oktober – 7 November 2015
Kolelitiasis Ruth Zechariah Wiyono - 406148145

Riwayat penyakit dahulu :


Pasien mempunyai riwayat menderita penyakit darah tinggi. Riwayat nyeri saat
BAK disangkal. Riwayat keluar batu saat BAK disangkal. Riwayat BAK berdarah
disangkal. Riwayat kencing berpasir atau keluar batu saat BAK disangkal. Riwayat
penyakit gula disangkal. Riwayat penyakit ginjal disangkal.

Riwayat penyakit keluarga :


Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa.

Riwayat kebiasaan :
Pasien mengaku tidak merokok, tidak minum alkohol, dan tidak memilki
kebiasaan minum jamu. Pasien jarang berolahraga dan minum air putih dua botol aqua
berukuran sedang perhari.

III. Pemeriksaan fisik


 Keadaan umum : Baik, kooperatif
 Kesadaran : Compos mentis
 BB : 55 kg
 TB : 153 cm
 Tanda-tanda vital :
 Tekanan darah : 130/90 mmHg
 Nadi : 88x/menit, isi cukup, reguler
 Suhu : 36 °C
 Frekuensi pernafasan : 18x/menit
 Kepala
Bentuk normochepal, tidak teraba benjolan. Rambut terdistribusi merata, warna
hitam dan putih, kulit kepala tidak ada kelainan.
 Mata
Palpebra superior et inferior, dextra et sinistra tidak tampak edem/cekung ; Ptosis
(-/-) ; Konjungtiva Anemis (-/-) ; Sklera Ikterik (-/-) ; Injeksi Konjungtiva (-/-) ; Kornea
jernih ; Lensa jernih ; Katarak (-) ; Pupil bulat, isokor, ө 3 mm ; Reflek Cahaya langsung
dan tidak langsung (+/+). Eksopthalmus (-/-) ; Enopthalmus (-/-).

Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Semarang
18
Periode 5 Oktober – 7 November 2015
Kolelitiasis Ruth Zechariah Wiyono - 406148145

 Telinga
Bentuk normal ; Nyeri tekan tragus (-/-) ; Nyeri tarik aurikel (-/-) ;
Kelenjar getah bening pre dan retro aurikuler dextra et sinistra tidak teraba
membesar ; Liang telinga dextra et sinistra lapang, tidak ada serumen, tidak ada
sekret, membran timpani intak.
 Hidung
Bentuk normal, tidak terdapat deviasi septum ; Mukosa hidung tidak pucat
dan tidak hiperemis, tidak ada sekret.

 Tenggorok
Mukosa faring tidak hiperemis, uvula di tengah, tonsil T1/T1 tidak
hiperemis.

 Gigi dan mulut


Bibir tidak sianosis dan tidak sumbing ; Gigi lengkap.
 Leher
Trakea di tengah ; Kelenjar tiroid tidak teraba membesar ; KGB
submandibula dan servikal dextra et sinistra tidak teraba membesar.
 Thoraks
o Paru
Inspeksi :
Bentuk normal, simetris saat istirahat dan bernafas, tidak tampak
retraksi dinding dada. Sifat pernafasan abdominotorakal.
Palpasi :
Stem fremitus kanan – kiri, depan – belakang sama kuat.
Perkusi :
Terdengar sonor pada kedua lapang paru.
Auskultasi :
Suara pernafasan vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/-.
o Jantung
Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V MCL sinistra.
Perkusi : Redup
Batas jantung kanan : ICS V SL dextra
Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Semarang
18
Periode 5 Oktober – 7 November 2015
Kolelitiasis Ruth Zechariah Wiyono - 406148145

Batas jantung atas : ICS III PSL sinistra


Batas jantung kiri : ICS V MCL sinistra
Auskultasi : Bunyi Jantung I dan II normal, Murmur (-), Gallop (-).

o Abdomen
Inspeksi : Perut datar ; tidak ada kelainan kulit.
Auskultasi : Bising usus normal.
Palpasi : Nyeri tekan (+); Hepar, ginjal, dan lien tidak teraba,
Balotemen -/-.
Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran abdomen; nyeri ketok
kostovertebra (+)
 Anus dan genitalia : Dalam batas normal
 Ekstremitas : Akral teraba hangat, tidak terdapat edema pada
ekstremitas bawah
 Kulit : Tidak tampak kelainan
 Kelenjar Getah Bening : Tidak teraba membesar

IV. Pemeriksaan penunjang


IV. 1. Pemeriksaaan laboratorium (8 Oktober 2015)

Pemeriksaan Hasil Satuan

HEMATOLOGI
Hemoglobin 14.0 g/dL
Hematokrit 39.90 %
Jumlah Lekosit 8.8 /uL
Jumlah Trombosit 245 ml
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah Sewaktu 72 mg/dL
Ureum 23.3 mg/dL
Creatinin 0.8 mg/dL

Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Semarang
18
Periode 5 Oktober – 7 November 2015
Kolelitiasis Ruth Zechariah Wiyono - 406148145

IV. 2. Pemeriksaan radiologi


 USG abdomen (dilakukan pada tanggal 10 Oktober 2015)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Semarang
18
Periode 5 Oktober – 7 November 2015
Kolelitiasis Ruth Zechariah Wiyono - 406148145

Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Semarang
18
Periode 5 Oktober – 7 November 2015
Kolelitiasis Ruth Zechariah Wiyono - 406148145

Hasil USG abdomen:

HEPAR : Ukuran dan bentuk normal, parenkim homogen, ekogenitas normal, tepi
rata, sudut tajam, tak tampak nodul, V.Porta dan V.Hepatika tak melebar. Duktus
biliaris intra-ekstrahepatal tak melebar.
VESIKA FELEA : Membesar, panjang 12,4 cm, tampak 3 batu ukuran rata-rata 1,3
cm, tampak sludge.
LIEN : Ukuran normal, parenkim homogeny, V.Lienalis tak melebar, tak tampak
nodul.
PANKREAS : Ukuran normal, parenkim homogen, duktus pankreatikus tak melebar.
GINJAL KANAN : Ukuran dan bentuk normal, batas kortikomedular jelas, PCS tak
melebar, tampak kalsifikasi.
GINJAL KIRI : Ukuran dan bentuk normal, batas kortikomedular jelas, PCS tak
melebar, tampak kalsifikasi.
AORTA : Tak tampak melebar, tak tampak pembesaran noduli limfatici paraaorta.
VESIKA URINARIA : dinding tak menebal, reguler, tak tampak batu/massa.
Tak tampak efusi pelura. Tak tampak cairan bebas intra abdomen.
KESAN :
Hydrops disertai kholelithiasis, batu multiple ukuran rata-rata 1,3 cm disertai sludge.
Kalsifikasi kedua ginjal.
Tak tampak kelainan di organ intraabdomen lainnya diatas secara sonografi.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Semarang
18
Periode 5 Oktober – 7 November 2015
Kolelitiasis Ruth Zechariah Wiyono - 406148145

V. Resume
Telah diperiksa seorang perempuan usia 42 tahun datang dengan keluhan nyeri
ulu hati dan mual muntah sejak 4 hari SMRS. Nyeri dirasakan hilang timbul. Nyeri
dirasakan makin berat terutama setelah makan dan berkurang saat istirahat. Nyeri
dirasakan berpindah ke bagian kanan atas. Pasien mengaku pernah mengalami nyeri
yang serupa 2 bulan yang lalu namun membaik dengan istirahat dan konsumsi obat
maag. Pasien jarang minum air putih, hanya minum air putih dua botol aqua berukuran
sedang per hari.
Pada pemeriksaan fisik abdomen didapatkan nyeri tekan pada quadran kanan atas
saat inspirasi (Murphy’s sign positif).
Pada pemeriksaan laboratorium, kadar creatinin sedikit meningkat. Pada
pemeriksaan USG abdomen, terdapat hydrops disertai kolelitiasis (batu multiple ukuran
rata-rata 1,3 cm) disertai sludge, serta tampak kalsifikasi pada kedua ginjal.

VI. Diagnosis kerja : Kolelitiasis

VII. Penatalaksanaan :

Medikamentosa - Urdafalk ∫2dd1


- Inj Ketorolac 1amp
- Ulsafat ∫3dd1
Rencana tindak lanjut : Operasi pengangkatan batu (kolesistektomi)

VIII. Prognosis
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad functionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam

Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Semarang
18
Periode 5 Oktober – 7 November 2015