FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS OBSTETRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama : Mariska Anggraini Tanda Tangan

NIM : 10.2008.006 ............................

Dr. Pembimbing / Penguji : Dr. Setiawan Aslim, Sp.OG .................

IDENTITAS PASIEN
Masuk Rumah Sakit : 13 April 2012
Nama :Ny. NH JenisKelamin : Perempuan

Tempat/ TanggalLahir : Brebes, 18 Mei 1979 SukuBangsa : Jawa

Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam

Pekerjaan : Kuli panggul Pendidikan : SD

Alamat : Rusun Cilincing G :3 P : 2 A :0

IDENTITAS SUAMI
Nama : Tn. SY Umur : 27 tahun

Tempat / TanggalLahir : Jakarta, 14 Februari Alamat : Rusun Cilincing

1985

Pekerjaan : Kuli panggul

ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal: 13 April 2012 Jam: 23.00.

Keluhan Utama
tekanan darah tinggi beberapa jam SMRS

Keluhan Tambahan
Mules- mules dan pembukaan lama

Riwayat Kehamilan Sekarang

Os tidak mengeluhkan apa-apa selama kehamilan. BAB normal dengan konsistensi padat
dan berwarna coklat, tidak pernah ada darah dan lendir, BAB 1x sehari, riwayat BAK tidak
ada keluhan. Selama mengandung tidak ada riwayat demam, sesak napas, batuk dan sakit
kepala. Tidak ada riwayat infeksi saluran kemih, diabetes melitus, hipertensi, dan alergi obat
atau makanan. Os juga mengatakan tidak ada kebiasaan merokok dan minum alkohol.Tidak
ada riwayat penggunaan obat-obatan dan jamu-jamuan pada masa awal kehamilan
1 jam SMRS, Pasien sudah merasakan mules-mules yang hebat dan sudah ada tanda-
tanda melahirkan. Akan tetapi mempersiapkan kelahiran, bidan yang bertugas di Puskesmas
Koja menemukan tekanan darah sangat tinggi dan berinisiatif merujuk pasien ke Rumah sakit
Umum Daerah Koja.
Selama di RSUD KOJA OS merasa mules – mules yang sifatnya hilang timbul, semakin
lama semakin sering mules dan akan tetapi pembukaan berlangsung lama. Dokter yang
bertugas menginduksi kelahiran. Akan tetapi karena induksi tersebut tekanan darah pasien
semakin tinggi. Dokter menyarankan untuk segera melakukan operasi caesar. Tetapi kepala
bayi sudah terlihat dan pasien melahirkan secara normal dengan durasi kurang dari 30 menit.

Penyakit Dahulu
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal
(+) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut (hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Batuk Rejan
(-) Tifus Abdominalis (-) Wasir (-) Campak
(-) Diabetes (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh (-) Demam Rematik Akut
(-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak (-) Penumonia
(-) Ulkus Duodeni (-)Psikosis (-) Gastritis
(-) Neurosis (-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu
Lain-lain : (-) Operasi (-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Hubungan Umur JenisKelamin KeadaanKesehatan PenyebabMeninggal

(Tahun)

Kakek Tidak Laki-laki Meninggal Tidak diketahui

(Ayah) diketahui

Kakek (Ibu) Tidak Laki-laki Meninggal Tidak diketahui

diketahui
Nenek (Ibu) Tidak Perempuan Meninggal Tidakdiketahui
diketahui

Nenek Tidak Perempuan Meninggal Tidak diketahui

(Ayah) diketahui
Ayah 60 Laki-laki Sehat

Ibu 50 Perempuan Sehat

Saudara 1 Perempuan Sehat

Anak-Anak -

Adakah Kerabat yang Menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi 

Asma 

Tuberkulosis 
HIV 

Hepatitis B 

Hepatitis C 

Hipertensi 

Cacatbawaan 

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
( - ) Bisul ( + ) Rambut ( - ) Keringat malam
( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis
( - ) Lain-lain

Haid
Haid terakhir : Tidak ingat

Jumlah dan lamanya : 2-3x ganti pembalut perhari, hari

Haid tidak teratur , Tidak nyeri

Taksiran partus : -

Kehamilan
Kehamilan ke 3
Komplikasi kehamilan terdahulu: tidak ada
Abortus: - kali; pada umur kehamilan: - dikuret: - ; lain-lain:
Persalinan

Persalinan ke 1: Normal
Persalinan ke 2: Normal

Kontrasepsi
( + ) Pil KB ( - ) Suntikan ( - ) Susuk KB
( - ) IUD ( - ) Lain-lain
 Saluran Kemih / Alat kelamin
( - ) Disuria ( - ) Kencing nanah
( - ) Stranguria ( - ) Kolik
( - ) Poliuria ( - ) Oliguria
( + ) Polakisuria ( - ) Anuria
( - ) Hematuria ( - ) Retensi urin
( - ) Kencing batu ( - ) Kencing menetes
( - ) Ngompol (tidak disadari)

Ekstremitas
( + ) Bengkak ( - ) Deformitas
( - ) Nyeri ( - ) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 47 kg
Berat tertinggi (Kg) : 50 kg
Berat badan sekarang (Kg) : 58 kg

Pendidikan
( X ) SD ( ) SLTP ( ) SLTA
( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi ( ) Universitas
( ) Kursus ( ) Tidak Sekolah

Kesulitan
Keuangan : Ada
Pekerjaan : Tidak ada
Keluarga : Tidak ada

A. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan umum
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 58 kg
Tekanan darah : 170/100 mmHg
Nadi : 84x/menit, reguler, teraba kuat
 Suhu : 36o C
Pernapasan : 22x/menit, torakoabdominal
Keadaan gizi : baik
Kesadaran : compos mentis
Sianosis : tidak ada
Edema umum : tidak ada
Habitus : astenikus
Cara berjalan : normal
Mobilisasi : aktif

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif
Alam perasaan : biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah
Proses pikir : wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

Kulit
Warna : sawo matang Tidak ada effloresensi
Tidak ada jaringan parut Tidak ada pigmentasi
Pertumbuhan rambut : merata Tidak ada pembuluh darah menonjol
Suhu raba : 36,6oC Lembab
Keringat : umum Turgor baik
Lapisan lemak : tipis Tidak ada ikterus
Tidak ada edema

Kelenjar getah bening

(-) Submandibula (-) Leher

(-) Supraklavikula (-) Ketiak
(-) Lipat paha

Dada
Bentuk : normal
Pembuluh darah : tidak ada penonjolan
Buah dada : normal
 Kebersihan : baik
Colostrum : ada

Paru – paru
Simetris, sonor, vesikuler, Rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung
Tidak tampak ictus cordis, Bunyi Jantung I/II, reguler, Gallop (-), Murmur (-)

Perut
Inspeksi : membuncit, striae gravidarum (+), Linea nigra (+)
Palpasi
Tinggi Fundus : 37 cm
Letak anak : presentasi kepala
Letak punggung : pu-ki (punggung kiri)
Turunnya kepala : hodge II
Auskultasi : denyut jantung anak : Frekuensi 132x, teratur

Genitalia
Tidak dilakukan

Colok vagina :
Tidak dilakukan

Tungkai dan kaki

(-) luka
(-) varises
(+) edema

LABORATORIUM RUTIN :
Darah
Hb: 8,5 gr/dl
Leukosit: 9100
Trombosit: 433.000
Gula Darah sewaktu: 94 g/dl
SGOT 22
SGPT 18

Urin lengkap :
Kreatinin 0,5
Ureum 15

Pemeriksaan penunjang : -

Ringkasan (RESUME)
Anamnesis : Seorang wanita, berumur 30 tahun datang dengan keluhan tekanan darah tinggi
setengah jam SMRS. Kelahiran berjalan lambat dan tidak bisa diinduksi. Kelahiran normal
pervagina dan kehamilan ini adalah kehamilan ketiga. G3P2A0

Pemeriksaan fisik
Status generalis : dalam batas normal
Status obstetrikus :
Pemeriksaan luar
Inspeksi :
Perut membuncit, linea nigra (+), striae gravidarum (+)Vulva bersih, tidak membesar
Palpasi :
Leopold I : Tinggi fundus uteri 36 cm,teraba bagian bulat, lunak, dan tidak melenting
(bokong).
Leopold II : Teraba bagian keras, memanjang seperti papan pada sebelah kiri.
Leopold III : Teraba bagian bulat, keras, dan melenting (kepala).
Leopold IV : sudahmasuk PAP 4/5.
His : 3x /10 menit, lamanya 30 detik, kekuatan sedang.
Auskultasi:
Denyut jantung janin : 132 x/menit
Taksiran Berat Janin : 3250 gram

ColokVagina :
Tidak dilakukan

DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis ibu : G3P2A0 dengan penyulit hipertensi, kala I fase aktif.
Diagnosi janin : tunggal, hidup intra uterine, letak memanjang, presentasi kepala.

DIAGNOSIS BANDING
1. Hipertensi grevidarum
2. Pre eklamsia Ringan

PEMERIKSAAN YANG DI ANJURKAN

Pemeriksaan laboratorium : Hb, Ht, leukosit dan trombosit dan protein urin

RENCANA PENGELOLAAN
Pro partus normal
Observasi His, DJJ, Penurunan Kepala
Evaluasi tiap 4 jam

PROGNOSIS
Ibu
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

Janin
Dubia ad bonam

FOLLOW UP

Tanggal 20 maret 2012, Jam 13.00.

S : batuk, bengkak pada kaki, nyeri tengkuk

O : Status generalis
 Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 36,6ºC
Abd : TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi uterus baik, perdarahan / softek nyeri tekan
negative, defance musculer negative, BU (+) N

A:G3P2A0, post partu hari ke -3 pervaginam spontan dengan janin tunggal, hidup, letak
memanjang, presentasi kepala. Dari pemeriksaan tanda-tanda vital dapat diliaht bahwa
hipertensi bukan karena kehamilan. Jadi, diagnosis hipertensi gravidarum dapat disingkirkan

P : dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital setiap hari untruk memantau tekanan darah.
Komsumsi makanan rendah garam.
Asam folat
Fe 2x1