Yang bertandatangan dibawah ini,

Nama : YAZID RIPANI S.Pd

Nama sekolah/madrasah : SDN BELANDEAN 2

NPSN : 30301332

Alamat sekolah/madrasah : DESA BELANDEAN RT.07

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan keadaan
sesungguhnya.
2. Saya bertanggungjawab atas jawaban dan pernyataan yang diberikan dalam
dokumen ini.
3. Apabila Data Isian Akreditasi tidak sesuai dengan keadaan sesungguhnya dengan
tujuan memperoleh penilaian yang lebih baik, maka kami bersedia tidak
dilakukan akreditasi dan/atau menerima sanksi lain sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung
jawab.

Pernyataan ini dibuat pada tanggal, 19 JUNI 2019 Di ALALAK

Kepala sekolah/madrasah,

Materai Rp.6000,-
(YAZID RIPANI S.Pd)
NIP.19650504 198804 1 002

Catatan:
1. Tandatangan harus mengenai materai.
2. Bubuhkan stempel sekolah/madrasah Saudara.

hal. i
Instrumen Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M