BAB III

STATUS PASIEN

No. Catatan Medik : 43-49-62

Tanggal masuk RSUD : 20 Juli 2019
Pukul : 22.45 Wib

I. IDENTIFIKASI
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Tanggal Lahir : 29 November 1998
Umur : 21 tahun
No. RM : 43-49-62
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Rupat
Tanggal MRS : 20 Juli 2019 : 22.45 wib
B. Identitas Suami
Nama : Tn.M
Umur : 26 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
II. ANAMNESA
Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 21 Juli 2019 pukul 17.15 wib.

Keluhan Utama :
Keluar air-air kehijauan sejak ± 1 hari yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien G1P0A0H0 gravida 40-41 minggu umur 21 tahun datang ke IGD RSUD
Kota Dumai dengan keluhan keluar air-air dari jalan lahir sejak ± 1 hari yang lalu
hilang timbul, keluar air-air berwarna kehijauan dalam jumlah sedikit, pasien juga
mengeluhkan nyeri menjalar ke ari-ari, nyeri semakin sering, kuat dan lama. Terdapat
lendir darah (+), pasien merupakan rujukan dari puskesmas rupat atas permintaan
sendiri. HPHT : 05/10/2018 TP 12/07/2019.
Riwayat Hamil Muda :
Pasien mengalami mual(+), muntah (+), pusing (+), nafsu makan baik,
mengganggu aktifitas.
Riwayat Antenatal Care :
Pasien rutin periksa kehamilan teratur dibidan dan USG dengan dokter umum
tidak pernah kedokter kandungan. USG terakhir pada tanggal 13 Juli 2019 di praktek
dr. Indra (Rupat), dikatakan bahwa kondisi janin baik dengan presentasi kepala.
Riwayat Makan Obat :
Pasien minum vitamin yang diberikan bidan untuk mengurangi keluhan mual
muntah pada saat hamil.
Riwayat Haid :
Riwayat menarche paada usia 13 tahun, riwayat haid teratur setiap bulan lama haid
±7hari dan 2-3x ganti pembalut dalam sehari dan merasakan nyeri saat haid. HPHT
05 Juli 2018 dan TP : 12 Juli 2019.
Riwayat Kehamilan/Riwayat Abortus/Riwayat Persalinan :
Ini adalah kehamilan pertama
Riwayat KB :
Pasien tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi
Riwayat Perkawinan :
Ini pernikahan pertama menikah pada usia 19 tahun.
Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa.
RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA :
Keluarga tidak ada mengalami keluhan serupa.

RIWAYAT PEKERJAAN, SOSIAL EKONOMI, KEJIWAAN & KEBIASAAN:

Pasien pernah memiliki kebiasaan mengkonsumsi alkohol sejak 2 tahun yang
lalu, tetapi sekarang tidak mengkonsumsi lagi.

RIWAYAT ALERGI
Pasien memiliki alergi obat paracetamol tablet.

PEMERIKSAAN JASMANI

PEMERIKSAAN UMUM:
Kesadaran : Composmentis Keadaan umum: sedang
Tekanan darah: 120/70 mmHg Keadaan gizi : baik
Nadi : 103 x/menit Tinggi badan : 160 cm
Suhu : 36,4 oC Berat badan : 70 kg
Pernafasan : 20 x/mnt GCS : 15 (E=4, V=5, M=6)

Skema manusia
Status Lokalis : Nyeri tajam di kuadran kanan atas abdomen

PEMERIKSAAN FISIK:
Kepala
Kepala : Bentuk : mesosefali
Lain-lain : -
Rambut : Warna : hitam
Tebal/tipis : tipis
Jarang/tidak (distribusi) : merata
Alopesia : tidak ada
Kulit dan wajah : Wajah pucat (-), wajah sembab (-)
Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor
dengan diameter 3/3 mm, Refleks cahaya (+/+), edema
palpebra (-/-).
Telinga : Bentuk : simetris
Sekret : tidak ada
Serumen : minimal
Nyeri : tidak ada
Hidung : Bentuk : simetris
 Pernafasan cuping hidung : tidak ada
Epistaksis : tidak ada
Sekret : tidak ada
Mulut : Bentuk : simetris
Bibir : mukosa bibir kering
Gusi : mudah berdarah, pembengkakan tidak ada
Gigi-geligi : ada beberapa gigi yg keropos
Lidah : Bentuk : normal
Pucat/tidak : tidak pucat
Kotor/tidak : tidak kotor
Warna : kemerahan
Faring : Hiperemi : tidak ada
Edema : tidak ada
Membran/pseudomembran : (-)
Tonsil : Warna : kemerahan
Pembesaran : tidak ada
Abses/tidak : tidak ada
Membran/pseudomembran : (-)
Pemeriksaan Leher
Inspeksi : simetris, tidak ada pembesaran kelenjar
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Pemeriksaan trakea : posis trakea normal, tidak ada deviasi
Pemeriksaan kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran
Pemeriksaan tekanan vena Jugularis : tidak meningkat 5-2 cm H2O
Thoraks
Paru :
- Inspeksi : Bentuk dan gerakan dinding dada simetris kiri dan kanan,
tidak ada bagian yang tertinggal. Spider nevi (-).
- Palpasi : Vocal fremitus kanan sama dengan kiri.
 - Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru.
- Auskultasi : Vesikuler kedua lapangan paru, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung :
- Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
- Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC 5 linea midclavicula sinistra
- Perkusi : Batas jantung :
Kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra
Kanan bawah :SIC IV linea parasternalis dextra
Kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra
Kiri bawah : SIC IV linea midclavicula sinistra
- Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan Abdomen
Abdomen :
- Inspeksi : Perut datar, Simetris kanan dan kiri.
- Auskultasi : Bising usus (+)
- Perkusi : Timpani di seluruh kuadran, nyeri ketok CVA (-/-), asites (-)
- Palpasi : Massa (-), hepar teraba 3 jari dibawah arcus kosta kanan, lien
tidak teraba. Nyeri tekan (+) daerah perut kanan atas.
Pemeriksaan Ekstremitas :
- Atas : Akral hangat, CRT < 2 detik
- Bawah : Akral hangat, CRT < 2 detik

PEMERIKSAAN PENUNJANG :