Perihal : Permohonan Surat Izin KEPADA

Praktek Perawat (SIPP) YTH. Ketua DPD PPNI Kabupaten Buol

Di –
Tempat

Dengan Hormat,
Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :
Nama : M. Rapiudin R. A.Md Kep
NIRA :
Tempat Tanggal Lahir : Kel. Tuweley, 18 Oktober 1991
Alamat : Kelurahan Leok II
Ijazah Terakhir : D3 Keperawatan
No. STR : 26 01 15 1 1 15-1085438
Lulusan Dari Tahun : 2012
No. HP : 081212578903
Email : Palmcomrafi@gmail.com

Mengajukan Permohonan Untuk Mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP)

Tempat Praktek : UPTD. RSUD Mokoyurli Kabupaten Buol

Alamat Praktek : Jln. DR. Wahidin Sudiro Husodo No.12 Kel Leok II
Email Tempat Praktek : rsudkabupatenbuol@gmail.com
Hari/Jam : Setiap hari / 24 jam (Sesuai jam Kerja yang di tentukan)
Pemilik Bangunan : Pemerintah Daerah Kabupaten Buol

Bersama ini Kami Lampirkan :

1. Foto Copy Ijazah Pendidikan Terakhir
2. Foto Copy STR yang telah dilegalizir 2 lembar
3. Foto Copy KTP
4. Surat Pernyataan
5. Surat Keterangan Aktif melaksanakan Tugas
6. Surat Keterangan Berbadan sehat dari dokter yang mempunyai izin praktek
7. Surat Rekomendasi dari DPD PPNI Kab. Buol
8. Pas Foto Latar merah Ukuran 4 x 6 sejumlah 2 lembar

Demikian Permohonan ini disampaikan atas kerjasamanya diucapkan Terima kasih.

Buol, 16 November 2018

Yang Bermohon

M. Rapiudin R. A.Md Kep

 SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda Tangan Di Bawah ini :

Nama : M. Rapiudin R. A.Md Kep
NIRA :
Tempat Tanggal Lahir : Kel. Tuweley, 18 Oktober 1991
Alamat : Kelurahan Leok II
Ijazah Terakhir : D3 Keperawatan
No. STR : 26 01 15 1 1 15-1085438
No. HP : 081212578903
Email : Palmcomrafi@gmail.com
Pekerjaan : Tenaga Kontrak Perawat

Dengan ini Menyatakan Bahwa Saya Benar Benar Menjalankan Praktek Keperawatan di RSUD
Mokoyurli yang merupakan fasilitas Kesehatan Pemerintah Kab. Buol, Akan Patuh dan mentaati
perundang – undangan yang berlaku serta siap Mendapat Sanksi Apabila Dalam Menjalankan Tugas
Yang Melanggar Hukum.

Demikian Surat Pernyataan Ini dibuat Untuk dapat Dijadikan Bukti.

Buol, 16 November 2018

Yang Bermohon

M. Rapiudin R. A.Md Kep