FORMULIR DATA PRIBADI

I. IDENTITAS DIRI
1. Nama Lengkap(dengan gelar) : drg Andi Fatahuddin, M. Adm.Kes
2. Tempat/Tanggal Lahir : Anabanua, 20 November 1979
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Alamat : Jalan Sawerigading No 1a/3a Sengkang
5. Agama : Islam
6. Telepon / HP : 0811421142
7. Alamat e-mail : andivatah@yahoo.co.id
8. Alamat Kantor : Jalan Jendral Ahmad Yani
9. Status Pernikahan : Menikah
10. N I P : 19791120 201101 1 001
11. Jabatan saat ini : Dokter Gigi Puskesmas
12. Unit Kerja (setingkat eselon 2) : Dinas Kesehatan Kabupaten Wajo

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan Formal

Nama Sekolah Jurusan Tempat Thn s/d Keterangan

Thn
S3 x x x x x
S2 STIA LAN Administrasi Makassar 2016-2018 LULUS
MAKASSAR LAN Pelayanan
Publik
Univ/Inst UNHAS/FKG Pendidikan Makassar 1998-2006 LULUS
Kedokteran Gigi

UNHAS/FKG Pendidikan Makassar 2006-2009

Profesi Dokter
Gigi
Akademi x x x x X
SLTA SMUN 3 IPA SENGKANG 1995-1998 LULUS
UNGGULAN
SENGKANG

2. Pendidikan Informal ( Kursus atau Pelatihan )

No. Jenis Kursus / Training Tempat Tahun Keterangan

1. Pelatihan Manajemen BAPELKES 2016 LULUS

Puskesmas MAKASSAR
2. Pelatihan Peningkatan BAPELKES 2016 LULUS
Kapasitas Pendamping MAKASSAR
FKTP
3. Pelatihan Manajemen BAPELKES 2017 LULUS
Puskesmas MAKASSAR

a. Isilah dengan huruf cetak

b. Berilah tanda silang ( X ) pada jawaban untuk pertanyaan pilihan
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Uraikan dengan singkat pekerjaan Anda selama ini (dimulai dari posisi terakhir):

No. Jabatan Bln/Thn s/d Unit Kerja

Bln/Thn
1. Dokter Gigi Puskesmas 1 Juli 2018 - Puskesmas Parigi, Kab Wajo
Sekarang
2. Dokter Gigi Puskesmas/ 4 Agustus 2017 – Puskesmas Pitumpanua, kab Wajo
Kepala FKTP 21 Januari 2018
3. Dokter Gigi Puskesmas 2 Januari 2017- 3 Puskesmas Parigi, Kab Wajo
Agustus 2017
4. Dokter Gigi Puskesmas/ 2 Januari 2016- 31 Puskesmas Sajoanging. Kab Wajo
Kepala FKTP Des 2016
5 Dokter Gigi Puskesmas/ 1 April 2015 – 31 Puskesmas Sappa, Kab Wajo
Kepala FKTP Desember 2015
6 Dokter Gigi Puskesmas 2 Januari 2011- 30 Puskesmas Maniangpajo, Kab Wajo
Maret 2015

IV. Kekuatan dan Kelemahan

1. Apakah yang menjadi kekuatan dalam diri Anda ?
- Senang dengan membaca, Senang dengan Kritikan, Cukup Waspada terhadap
hal-hal yang menjanjikan,
- Termotivasi terhadap hal-hal yang harus dibuktikan,
- Senang bergaul dengan siapapun termasuk orang baru

2. Apakah yang menjadi kelemahan dalam diriAnda ?

- Susah untuk tenang dan suka yang heboh, teralu kritis,

- Kurang berwibawa,
- Cepat jengkel terhadap hal yang berbelit-belit

Sengkang Tgl 18 November 2018

(drg Andi Fatahuddin, M. Adm.Kes )

a. Isilah dengan huruf cetak

b. Berilah tanda silang ( X ) pada jawaban untuk pertanyaan pilihan