Tanggal transfer :

FORMULIR Jam transfer :

TRANSFER PASIEN Tanggal di terima :
Jam di terima :

Tujuan Transfer : Alih rawat Pemeriksaan Penunjang Tindakan/Operasi ………………

Kami kirimkan Pasien

Nomor RM : ……………………………………………………………… PERALATAN YANG TERPASANG

Cara Bayar : ……………………………………………………………….. Airways:
Nama : ………………………………………………………………… o Tanpa alat bantu
Tanggal Lahir : ………………………………………………L/P* o Orofaringeal airways
Alamat : …………………………………………………………… o Nasofaringeal airways
………………………………………………………………… o Laringeal mask airways
Asal Ruangan : …………………………………………………………… o Endotracheal tube
Ruangan Tujuan : ……………………………………………………………….. o Tracheostomy
o ………………………..
Diagnosa Utama : ………………………………………………………………..
Diagnosa Sekunder :……………………………………………………………….. Breathing:
Skala Nyeri :……………………………………………………………….. o Nafas spontan
Kesadaran :……………….GCS: E………..M…………V…………… o Nafas di bantu
Tanda-tanda vital :TD………mmHg Nadi…… x/m Suhu……..C
Respiratori………x/m SpO2……………% Oksigenasi
o Binasal canul
DIET o Simple mask
Per oral :………kkal, frekuensi …………….x/24 jam o Non rebreating mask
Per NGT/OGT :………….kkal, frekuensi ……………..x/24 jam o Rebreating mask
Per J-Tube : ……………kkal, frekuensi ………x/24 jam o Jackson Rees
TPN : …………………………………………………………… o ……………..
…………………………………………………………
Infus : Jenis cairan………………………………cc/24 jam Lain lain
……………………………… cc/24 jam o Kateter urin jumlah cc/24
……………………………..cc/24 jam jam ………………………
Transfusi : ………………………………………………………………… o CTT -jumlah cc/24 jam…..
…………………………………………………………………. ………………………….
o Spalk
Terapi oral/injeksi , dosis,jam pemberian o Traksi/Beban
………………………………………………….. o Drain
………………………………………………….. o ……………
…………………………………………………..
…………………………………………………..
Pemeriksaan Penunjang Derajat Pasien
o Rongent o Derajat 0
o CT-Scan o Derajat 1
o USG o Derajat 2
o ECG o Derajat 3
o LABORATORIUM
o Lain lain Catatan
Rokomendasi ……………………………….
……………………
……………………
Dokter /Perawat/Petugas* yang mendampingi
Ttd/nama jelas

(………………………………………………………………….)

Dokter /Perawat/Petugas* Yang menerima

Ttd/nama jelas
 Coret yang tidak perlu
(………………………………………………………………….)  Beri tanda v pada o sesuai
pilihan