SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MEMBAYAR BIAYA TINDAKAN DAN

PERAWATAB RUMAH SAKIT.

Saya yang berttanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/tanggal lahir :

Alamat :

No. KTP :

Nama Pasien :

Tempat/tanggal lahir :

Alamat :

No Identitas (KTP)

No Kepesertaan BPJS :

Menyatakan dengan sadar bahwa saya bersedia membayar seluruh biaya

perawatan dan tindakan operasi yang saya terima selama saya dirawat di
Rumah Sakit Islam Sitti Maryam Manado Jika BPJS tidak mengeluarkan
Jaminan SEP BPJS.

Manado

Pasien/Penanggungjawab
Surat Pernyataan Kelengkapan Berkas Pasien BPJS Kesehatan RSI Sitti
Maryam Manado

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/tanggal lahir :

Alamat :

No KTP :

No Kepersetaan BPJS :

Apabila dalam kurun waktu 3X24 Jam pasien tersebut sudah menjalani rawat
jalan atau meninggal dalam perawatan dan saya belum melengkapi SEP maka
secara otomatis akan di berlakukan ketentuan sebagai pasien UMUM dan
sebagai pasien/penanggungjawab pasien saya bersedia menyelesaikan semua
kewajiban administrasi dan pembiayaan kepada RSI SITTI MARYAM Manado.

Manado,

Pasien/penanggungjawab,
 PERATURAN RUMAH SAKIT
No.001/PRS/RSISM/I?2019

TATA TERTIB

PENGUNJUNG/PENJAGA PASIEN RAWAT INAP

UMUM

1. Pasien dan pengunjung wajib memelihara ketenangan dan ketertiban selama berada di Rumah
sakit .
2. Pasien waji menaati peraturan RSI SITTI MARYAM dan Instruksi Dokter,serta harus melakukan
pemeriksaan yang dianjurkan oleh Dokter yang merawat.
3. Selama dalam perawatan, pasien tidak diperbolehkan meninggalkan Rumah Sakit.
4. Dilarang Merokok,minum minuman keras dan mengkonsumsi obat obatan terlarang (Narkoba)
selama berada diarea Rumah Sakit,
5. Simpanlah barang barang berharga seperti uang,handphoine,perhiasan,dll. Rumah Sakut tidak
bertanggung jawab atas kehilangan barang pasien maupun pengunjung
6. Tidak diperkenankan :
- Membawa peralatan yang mengunakan listrik seperti: rice cooker,kompor dll
- Membawa peralatan tidur tambahan tikar,kasur,dsb
- Mencuci peralatan makan minumdan baju diwastafel,kamar mandi pasien

WAKTU BERKUNJUNG

Umum Pagi 10.00 – 12.00 WITA

Sore 16.00 - 19.00 WITA

ICU/IMC Pagi 10.00 – 12.00 WITA

Anak anak dibawah umur 12 Tahun di larang masuk ke ruangan pasien rawat inap kecuali untuk
bertemu ibunya yang melahirkan atau menengok bayi dari luar ruangan.

Tidak di perkenankan membawa makanan&minum untuk pasien tanpa izin Dokter yang merawat untuk
menghindari akibat buruk karena berlawanan dengan pengobatan yang diterapkan dokter untuk pasien

PENJAGA PASIEN
1. Selama dalam masa rawat inap,pasien seluruh kelas diijinkan untuk ditunggui oleh
keluarga/penjaga dengan mengunakan kartu jaga.
2. Jika tidak memiliki kartu jaga atau hilang ,penjaga pasien tidak diperkenankan berada diruangan
perawatan dan dikenakan denda Rp.50.000 untiuk pembuatan kartu baru.
3. Jika tidak mentaati peraturan yang sudah diberlakukan ,Rumah sakit berhak mencabut hak
penjaga.