KOP I NAMA LEMBAGA / PERGURUAN TINGGI

Alamat Leng$ap Lembaga/perguruan Tinggi

SI.'RAT PERITYATAAN

Yang Bertandatangan di bawahini :

Nama : narrla pimpinan lembaga / perguruan tinggi

Nip
Jabatan

f)gmgpn ini meq$ataEar bahwra Prcgram shrdi ...... fakultas

Uuiversitas
p6rla ----telah mendapat ijin penyelenggaraan dari Dirjen
Pendidikan Tingg Kementerian Pendidikan Nasional dengan nomor

,;;;.;; J:T*;;; ;;':::ru-ij':H;hnva dan apabila isi

Surat Pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia dituntut di muka
pengadilan.
20L9

;i115,r2ifu;r1 { i:ei$d6q8; Kctlgr Direkttrf}

Tanda Tangan

*l = coret gang tidak perlu