PERINCIAN PENERIMAAN BIAYA PERAWATAN Versi 14022019

KENANGA 30
TN. REBO
DESEMBER 2018
DPJP
11 JANUARI
PARU
2019

NO JENIS PELAYANAN JASA RS & BAKHP JASA MEDIK JASA PELAYANAN JUMLAH JP TOTAL
1 TOTAL RUANGAN 13 ### 877,500 ### 26,000 26,000 903,500
2 TOTAL LABORATORIUM 4 454,500 395,500 395,500 850,000
139,000 58,500 DR. AISYAH 197,500
- 35,500 ### 30,000 DR. AISYAH 65,500
180,000 ### 57,000 DR. MAYA 237,000
SITOLOGI SPUTUM 2 ### 100,000 ### 250,000 DR. AISYAH 350,000
3 RADIOLOGI 125,000 200,000 200,000 325,000
Thorax 0 ### - ### -
Thorax 0 ### - ### -
BNO 0 ### - ### -
BNO 0 ### - ### -
USG THORAX 1 ### 125,000 ### 200,000 DR. RISDA 325,000
USG 0 ### -
PRINT USG 0 ### - -
TINDAKAN OPERASI BAKHP ANASTESI + ASS OPERATOR + ASS
4 - ###
- - - -
- ###
- - - -
5 UNIT GAWAT DARURAT 21,000 - 44,500 44,500 65,500
Dokter Visite UGD 1 ### 6,000 ### 10,000 DR. MAYA 16,000
Perawat UGD 3-21 0 75,000 ### 66,000 141,000
Dokter dan Perawat point 1 0 9,000 - 15,000 24,000
Tindkan Dokter / Sp 0 - - -
TOTAL KONSUL SPESIALIS UGD 26,500 26,500 26,500
dr. H. Fathurrahman, Sp.PD. MSC ( Konsul ) 0 - ### -
dr. H. Andy Nuransyah, Sp.B ( konsul ) 0 - ### -
dr. Adi Hijaz, Sp.A ( Konsul ) 0 ### -
dr. Aisyah Radiah, Sp. Paru 1 - ### 26,500
dr. Irfan Dzakir, Sp,A ( Konsul ) 0 - ### -
dr. raihanah Aziza, Sp. THT ( Konsul ) 0 - ### -
dr. YP.Ceria anindita, Sp.PD 0 - ### -
dr. Alfi Mutamimna, Sp.M ( Konsul ) 0 - ### -
6 TOTAL VISITE RUANGAN 10,000 85,000 85,000 95,000
dr. H. Fathurrahman, Sp.PD. MSC ( Konsul ) 0 ### - ### -
dr. H. Andy Nuransyah, Sp.B ( konsul ) 0 ### - ### -
dr. Adi Hijaz, Sp.A 0 ### - ### -
dr. Irfan Dzakir, Sp,A 0 ### - ### -
dr. Aisyah Radiah, Sp. Paru 5 ### 10,000 ### 85,000
dr. Raihanah Aziza, Sp. THT 0 ### - ### -
dr. Alfi Mutamimna, Sp.M ( Konsul ) 0 ### - ### -
dr. Risda, Sp. Rad 0 ### - ### -
dr. YP.Ceria anindita, Sp.PD 0 ### - ### -
dr. Erza Wahyudani, Sp. Anastesi 0 ### - ### -
7 VISITE DR UMUM RUANGAN 0 14,000 ###
- 52,500 52,500 66,500
dr. Fitri Astut 2 ### 4,000 ### 15,000
dr. Normayni Maya Sari 2 ### 4,000 ### 15,000
dr. Fakhriza Rakhman 0 ### - ### -
dr. Fauzan 0 ### - ### -
dr. Aditya Rachman 0 ### - ### -
dr. Aan Widhi Aningrum 2 ### 4,000 ### 15,000
dr. Pramono 1 ### 2,000 ### 7,500
dr. Ali Akbar 0 ### - ### -
8 TOTAL UNIT TRANFUSI DARAH - - - -
- -
- -
- -
9 APOTIK 1,667,521 - 1,667,521 1,667,521
BAKHP DOKTER PERAWAT
10 TIND. MEDIK NON OPERATIF
950,000 950,000 380,000 1,330,000 2,280,000
Funksi Pleura 2 950,000 950,000 380,000
WSD - - -
Pasang Drain - - -
11 GIZI 2 ### 7,000 ### 7,000 7,000 14,000
12 TOTAL TIND. KEPERAWATAN 0 1,003,000 880,000 880,000 1,883,000
Injeksi Perkali 0 ### - ### -
Monitor Infus Perhari 26 ### 117,000 ### 52,000
Vital Sign Perhari 25 ### 112,500 ### 50,000
Pasang Infus Perkali 3 ### 13,500 ### 18,000
Rawat Luka Perkali ### - ### -
Pasang Spalk Perkali ### - ### -
Gant Verban Infus ### - ### -
Perawatan Luka Bakar ### - ### -
Sucton Perkali ### - ### -
Pasang kateter Perkali ### - ### -
Mengangkat Jahitan Perkali ### - ### -
Nebulizer Perkali 38 ### 760,000 ### 760,000
Oksigen RP.6500Liter/Jam - -
Cek GDS Perkali ### - ### -
Memasang NGT Perkali ### - ### -
Makan /sonde Perkali ### - ### -
Persiapan Op Perkali ### - ### -
Kumbah Lambung Perkali ### - ### -
Periksa ECG ### - ### -
Rawat Luka Post (OP) ### - ### -
Gant Verban Luka Operasi (OP) ### - ### -
Pemeriksaan Visus (MATA) ### - ### -
Rawat Luka (Mata) ### - ### -
Irigasi mata ### - ### -
Inj. Peri Bulbar (MATA) ### - ### -
13 LOUNDRY (RYAN) 8,000 3,000 3,000 11,000
Sarung bantal 1 ### 4,000 ### 1,500 1,500 5,500
sprey 1 ### 4,000 ### 1,500 1,500 5,500
13 LOUNDRY (SABARUDIN ALWI, AMK) - ###
- - - -
perlak ### - ### -
DUK ### - ### -
Baju ### - ### -
14 CSSD PERAWAT OK (ADRIYANI, AMK) - ###
- - - -
Alat / Instrumen / set ### - ### -
intrument Dressing / set ### - ### -
Kasa Steril ### - ### -
JUMLAH 5,137,521 950,000
### 2,100,000 3,050,000 8,187,521

Marabahan,
Kepala Ruang Kenanga Pembuat Rincian
SRI YULIANTI, AMK RISKA AULIA, S.KEP, NS
 PERINCIAN PENERIMAAN BIAYA PERAWATAN Versi 14022019
KENANGA 22
NY ARINI
JANUARI 2019
DPJP
29 JANUARI
MEDIK

NO JENIS PELAYANAN JASA RS & BAKHP JASA MEDIK JASA PELAYANAN JUMLAH JP
1 TOTAL RUANGAN 8 ### 540,000 ### 16,000 16,000
2 TOTAL LABORATORIUM 4 252,500 222,000 222,000
50,000 20,000 DR.ANINDITA
100,000 ### 25,000 DR.ANINDITA
55,000 ### 15,000 DR.ANINDITA
### 47,500 ### 162,000 DR. MAYA
3 RADIOLOGI 65,000 180,000 180,000
Thorax 0 ### - ### -
Thorax 0 ### - ### -
BNO 0 ### - ### -
BNO 0 ### - ### -
USG THORAX 0 ### - ### -
USG ABDOMENT 1 ### 65,000 180,000 DR.ANINDITA
PRINT USG 0 ### - -
TINDAKAN OPERASI BAKHP ANASTESI + ASS OPERATOR + ASS
4 - ###
- - -
- ###
- - -
5 UNIT GAWAT DARURAT 83,000 - 92,500 92,500
Dokter Visite UGD 1 ### 6,000 ### 10,000 DR. AAN
Perawat UGD 3-21 0 55,000 ### 38,000
Dokter dan Perawat point 1 0 22,000 - 44,500 DR. AAN
Tindkan Dokter / Sp 0 - -
TOTAL KONSUL SPESIALIS UGD 26,500 26,500
dr. H. Fathurrahman, Sp.PD. MSC ( Konsul ) 0 - ### -
dr. H. Andy Nuransyah, Sp.B ( konsul ) 0 - ### -
dr. Adi Hijaz, Sp.A ( Konsul ) 0 ### -
dr. Aisyah Radiah, Sp. Paru 0 - ### -
dr. Irfan Dzakir, Sp,A ( Konsul ) 0 - ### -
dr. raihanah Aziza, Sp. THT ( Konsul ) 0 - ### -
dr. YP.Ceria anindita, Sp.PD 1 - ### 26,500
dr. Alfi Mutamimna, Sp.M ( Konsul ) 0 - ### -
6 TOTAL VISITE RUANGAN 20,000 170,000 170,000
dr. H. Fathurrahman, Sp.PD. MSC ( Konsul ) 0 ### - ### -
dr. H. Andy Nuransyah, Sp.B ( konsul ) 0 ### - ### -
dr. Adi Hijaz, Sp.A 0 ### - ### -
dr. Irfan Dzakir, Sp,A 0 ### - ### -
dr. Aisyah Radiah, Sp. Paru 5 ### 10,000 ### 85,000
dr. Raihanah Aziza, Sp. THT 0 ### - ### -
dr. Alfi Mutamimna, Sp.M ( Konsul ) 0 ### - ### -
dr. Risda, Sp. Rad 0 ### - ### -
dr. YP.Ceria anindita, Sp.PD 5 ### 10,000 ### 85,000
dr. Erza Wahyudani, Sp. Anastesi 0 ### - ### -
7 VISITE DR UMUM RUANGAN 0 4,000 ###
- 15,000 15,000
dr. Fitri Astut 2 ### 4,000 ### 15,000
dr. Normayni Maya Sari 0 ### - ### -
dr. Fakhriza Rakhman 0 ### - ### -
dr. Fauzan 0 ### - ### -
dr. Aditya Rachman 0 ### - ### -
dr. Aan Widhi Aningrum 0 ### - ### -
dr. Pramono 0 ### - ### -
dr. Ali Akbar 0 ### - ### -
8 TOTAL UNIT TRANFUSI DARAH 940,000 170,000 170,000
4 940,000 170,000
- -
- -
9 APOTIK 1,238,596 - 1,238,596
BAKHP DOKTER PERAWAT
10 TIND. MEDIK NON OPERATIF
- - - -
Funksi Pleura - - -
WSD - - -
Pasang Drain - - -
11 GIZI 2 ### 7,000 ### 7,000 7,000
12 TOTAL TIND. KEPERAWATAN 0 441,000 234,500 234,500
Injeksi Perkali 69 ### 310,500 ### 172,500
Monitor Infus Perhari 15 ### 67,500 ### 30,000
Vital Sign Perhari 13 ### 58,500 ### 26,000
Pasang Infus Perkali 1 ### 4,500 ### 6,000
Rawat Luka Perkali ### - ### -
Pasang Spalk Perkali ### - ### -
 Gant Verban Infus ### - ### -
Perawatan Luka Bakar ### - ### -
Sucton Perkali ### - ### -
Pasang kateter Perkali ### - ### -
Mengangkat Jahitan Perkali ### - ### -
Nebulizer Perkali ### - ### -
Oksigen RP.6500Liter/Jam - -
Cek GDS Perkali ### - ### -
Memasang NGT Perkali ### - ### -
Makan /sonde Perkali ### - ### -
Persiapan Op Perkali ### - ### -
Kumbah Lambung Perkali ### - ### -
Periksa ECG ### - ### -
Rawat Luka Post (OP) ### - ### -
Gant Verban Luka Operasi (OP) ### - ### -
Pemeriksaan Visus (MATA) ### - ### -
Rawat Luka (Mata) ### - ### -
Irigasi mata ### - ### -
Inj. Peri Bulbar (MATA) ### - ### -
13 LOUNDRY (RYAN) 8,000 3,000 3,000
Sarung bantal 1 ### 4,000 ### 1,500 1,500
sprey 1 ### 4,000 ### 1,500 1,500
13 LOUNDRY (SABARUDIN ALWI, AMK) - ###
- - -
perlak ### - ### -
DUK ### - ### -
Baju ### - ### -
14 CSSD PERAWAT OK (ADRIYANI, AMK) - ###
- - -
Alat / Instrumen / set ### - ### -
intrument Dressing / set ### - ### -
Kasa Steril ### - ### -
JUMLAH 3,599,096 ###
- 1,136,500 1,136,500

Marabahan,
Kepala Ruang Kenanga Pembuat Rincian

SRI YULIANTI, AMK RISKA AULIA, S.KEP, NS

019

MEDIK
2019 CARA MENGGUNAKAN :

TOTAL MOHON TELITI, HATI-HATI, CEK BERULANG

556,000 1. TOTAL JASA RS + JASA MEDIK + JASA PELYANAN
474,500 2. KOTAK WARNA BIRU DI ISI ANGKA PERKALI
70,000 3. KOTAK WARNA HIJAU DI ISI MANUAL SESUAI NOMINAL TAGIHAN
125,000 4. UNTUK MENGAHPUS ANGKA GUNAKAM ANGKA NOL "0" JGN PAKAI DELETE
70,000 5. DISETIAP KOTAK ADA :"COMMENT " ADA PILIHAN NAMA DOKTER, DPJD, DAN NAMA PEMBUAT RINCIAN
209,500 6. UNTUK ANTISIPASI MINTALAH NO HP / ALAMAT LENGKAP SEBELUM KELUAR RS
245,000

-
-
175,500
16,000
93,000
66,500
-
26,500

190,000

19,000

44,493
34,828 ruang kenanga ruang lainnya
166,375 tarif prosedur non bedah 175,500
15,000
60,018 tarif prosedur bedah -
35,200 tarif konsul/visit/dokter umum 235,500
1,110,000 107,430 tarif konsul tenaga ahli 14,000
13,500 tarif tndakan keperawatan 675,500
123,707 tarif penunjang -
151,307 radioterapi
1,238,596 15,141 tarif laboratorium 474,500
151,307 tarif utd 1,110,000
- 9,000 tarif radiologi 245,000
130,500 tarif Rehabilitasi
19,000 tarif akomodasi 567,000
79,780 tarif akomodasi rg intensif -
14,000 30,000 tarif obat 1,238,596
675,500 52,010 tarif Farmasi Alkes
- tarif BMHP
- tarif sewa alat medis
-
- JUMLAH 4,735,596 0
1,238,596
 11,000
5,500
5,500
-

4,735,596 4,735,596

SRI YULIANTI, AMK DR. FATHUR MEDIK

SUMI, AMK DR. ANDY BEDAH
AKHMAD RIFANI HASAN, AMK DR. HIJAS MATA
HENDRY, AMK DR. ALFI ANAK
RAHMAH, AMK DR. RAIHANAH THT
MAHDA AMALINA, A.MD. KEP DR. FITRI PARU
DENY TRIONO, AMK DR. MAYA SARAF
SISKA D.J, AMK, AMD.KEP DR. AAN
RISKA AULIA, S.KEP, NS DR. INDAH JANUARI
WAHID SUMANTRI, Amd.KEP DR. AISYAH FEBRUARI
APTINI EVA SARI, AMK DR. FAUZAN MARET
RATNA JUITA, AMK DR. RHIZA APRIL
 TAUFIK RIFANI, AMK DR. MONO MEI
M. FAISAL HARYADI H. AMK DR. ADIT JUNI
MERY SUSANTI, S.KEP, NS DR. INTERNSHIP JULI
JUNAIDI, AMK DR. ERZA AGUSTUS
NOVITA MEIDA, S.KEP,NS DR. RISDA SEPTEMBER
RENI AGUSTINI, AMK DR.ANINDITA OKTOBER
DINA BUNGA KASIH DR. ALI NOPEMBER
DESEMBER
 10,000

total
175,500

-
235,500
14,000
675,500
-
-
474,500
1,110,000
245,000
-
567,000
-
1,238,596
-
-
-
-
4735596
 PERINCIAN PENERIMAAN BIAYA PERAWATAN Versi 14022019
KENANGA 25
NY RUDIAH
JANUARI 2019
DPJP
27 JANUARI
MEDIK

NO JENIS PELAYANAN JASA RS & BAKHP JASA MEDIK JASA PELAYANAN JUMLAH JP
1 TOTAL RUANGAN 3 ### 202,500 ### 6,000 6,000
2 TOTAL LABORATORIUM 1 - - -
64,000 14,000
- ### -
- ### -
### - ### -
3 RADIOLOGI 54,000 20,000 20,000
Thorax AP 1 ### 54,000 ### 20,000 DR. ALI
Thorax 0 ### - ### -
BNO 0 ### - ### -
BNO 0 ### - ### -
USG THORAX 0 ### - ### -
USG ABDOMENT 0 ### - -
PRINT USG 0 ### - -
TINDAKAN OPERASI BAKHP ANASTESI + ASS OPERATOR + ASS
4 - ###
- - -
- ###
- - -
5 UNIT GAWAT DARURAT 16,000 - 132,500 132,500
Dokter Visite UGD 1 ### 6,000 ### 10,000 DR. AAN
Perawat UGD 3-21 0 10,000 ### 122,500
Dokter dan Perawat point 1 0 - - -
Tindkan Dokter / Sp 0 - -
TOTAL KONSUL SPESIALIS UGD - -
dr. H. Fathurrahman, Sp.PD. MSC ( Konsul ) 0 - ### -
dr. H. Andy Nuransyah, Sp.B ( konsul ) 0 - ### -
dr. Adi Hijaz, Sp.A ( Konsul ) 0 ### -
dr. Aisyah Radiah, Sp. Paru 0 - ### -
dr. Irfan Dzakir, Sp,A ( Konsul ) 0 - ### -
dr. raihanah Aziza, Sp. THT ( Konsul ) 0 - ### -
dr. YP.Ceria anindita, Sp.PD 0 - ### -
dr. Alfi Mutamimna, Sp.M ( Konsul ) 0 - ### -
6 TOTAL VISITE RUANGAN 2,000 17,000 17,000
dr. H. Fathurrahman, Sp.PD. MSC ( Konsul ) 0 ### - ### -
dr. H. Andy Nuransyah, Sp.B ( konsul ) 0 ### - ### -
dr. Adi Hijaz, Sp.A 0 ### - ### -
dr. Irfan Dzakir, Sp,A 0 ### - ### -
dr. Aisyah Radiah, Sp. Paru 0 ### - ### -
dr. Raihanah Aziza, Sp. THT 0 ### - ### -
dr. Alfi Mutamimna, Sp.M ( Konsul ) 0 ### - ### -
dr. Risda, Sp. Rad 0 ### - ### -
dr. YP.Ceria anindita, Sp.PD 1 ### 2,000 ### 17,000
dr. Erza Wahyudani, Sp. Anastesi 0 ### - ### -
7 VISITE DR UMUM RUANGAN 0 2,000 ###
- 7,500 7,500
dr. Fitri Astut 1 ### 2,000 ### 7,500
dr. Normayni Maya Sari 0 ### - ### -
dr. Fakhriza Rakhman 0 ### - ### -
dr. Fauzan 0 ### - ### -
dr. Aditya Rachman 0 ### - ### -
dr. Aan Widhi Aningrum 0 ### - ### -
dr. Pramono 0 ### - ### -
dr. Ali Akbar 0 ### - ### -
8 TOTAL UNIT TRANFUSI DARAH 0 - - -
- -
- -
- -
9 APOTIK 1,238,596 - 1,238,596
BAKHP DOKTER PERAWAT
10 TIND. MEDIK NON OPERATIF
- - - -
Funksi Pleura - - -
WSD - - -
Pasang Drain - - -
11 GIZI 2 ### 7,000 ### 7,000 7,000
12 TOTAL TIND. KEPERAWATAN 0 135,000 78,500 78,500
Injeksi Perkali 15 ### 67,500 ### 37,500
Monitor Infus Perhari 6 ### 27,000 ### 12,000
Vital Sign Perhari 6 ### 27,000 ### 12,000
Pasang Infus Perkali 2 ### 9,000 ### 12,000
Rawat Luka Perkali ### - ### -
Pasang Spalk Perkali ### - ### -
 Gant Verban Infus ### - ### -
Perawatan Luka Bakar ### - ### -
Sucton Perkali ### - ### -
Pasang kateter Perkali 1 ### 4,500 ### 5,000
Mengangkat Jahitan Perkali ### - ### -
Nebulizer Perkali ### - ### -
Oksigen RP.6500Liter/Jam - -
Cek GDS Perkali ### - ### -
Memasang NGT Perkali ### - ### -
Makan /sonde Perkali ### - ### -
Persiapan Op Perkali ### - ### -
Kumbah Lambung Perkali ### - ### -
Periksa ECG ### - ### -
Rawat Luka Post (OP) ### - ### -
Gant Verban Luka Operasi (OP) ### - ### -
Pemeriksaan Visus (MATA) ### - ### -
Rawat Luka (Mata) ### - ### -
Irigasi mata ### - ### -
Inj. Peri Bulbar (MATA) ### - ### -
13 LOUNDRY (RYAN) 8,000 3,000 3,000
Sarung bantal 1 ### 4,000 ### 1,500 1,500
sprey 1 ### 4,000 ### 1,500 1,500
13 LOUNDRY (SABARUDIN ALWI, AMK) - ###
- - -
perlak ### - ### -
DUK ### - ### -
Baju ### - ### -
14 CSSD PERAWAT OK (ADRIYANI, AMK) - ###
- - -
Alat / Instrumen / set ### - ### -
intrument Dressing / set ### - ### -
Kasa Steril ### - ### -
JUMLAH 1,665,096 ###
- 271,500 271,500

Marabahan,
Kepala Ruang Kenanga Pembuat Rincian

SRI YULIANTI, AMK RISKA AULIA, S.KEP, NS

019

MEDIK
2019 CARA MENGGUNAKAN :

TOTAL MOHON TELITI, HATI-HATI, CEK BERULANG

208,500 1. TOTAL JASA RS + JASA MEDIK + JASA PELYANAN
- 2. KOTAK WARNA BIRU DI ISI ANGKA PERKALI
78,000 3. KOTAK WARNA HIJAU DI ISI MANUAL SESUAI NOMINAL TAGIHAN
- 4. UNTUK MENGAHPUS ANGKA GUNAKAM ANGKA NOL "0" JGN PAKAI DELETE
- 5. DISETIAP KOTAK ADA :"COMMENT " ADA PILIHAN NAMA DOKTER, DPJD, DAN NAMA PEMBUAT RINCIAN
- 6. UNTUK ANTISIPASI MINTALAH NO HP / ALAMAT LENGKAP SEBELUM KELUAR RS
74,000

-
-
148,500
16,000
132,500
-
-
-

19,000

9,500

44,493
34,828 ruang kenanga ruang lainnya
166,375 tarif prosedur non bedah 148,500
15,000
60,018 tarif prosedur bedah -
35,200 tarif konsul/visit/dokter umum 28,500
- 107,430 tarif konsul tenaga ahli 14,000
13,500 tarif tndakan keperawatan 213,500
123,707 tarif penunjang -
151,307 radioterapi
1,238,596 15,141 tarif laboratorium -
151,307 tarif utd -
- 9,000 tarif radiologi 74,000
130,500 tarif Rehabilitasi
19,000 tarif akomodasi 219,500
79,780 tarif akomodasi rg intensif -
14,000 30,000 tarif obat 1,238,596
213,500 52,010 tarif Farmasi Alkes
- tarif BMHP
- tarif sewa alat medis
-
- JUMLAH 1,936,596 0
1,238,596
 11,000
5,500
5,500
-

1,936,596 1,936,596

SRI YULIANTI, AMK DR. FATHUR MEDIK

SUMI, AMK DR. ANDY BEDAH
AKHMAD RIFANI HASAN, AMK DR. HIJAS MATA
HENDRY, AMK DR. ALFI ANAK
RAHMAH, AMK DR. RAIHANAH THT
MAHDA AMALINA, A.MD. KEP DR. FITRI PARU
DENY TRIONO, AMK DR. MAYA SARAF
SISKA D.J, AMK, AMD.KEP DR. AAN
RISKA AULIA, S.KEP, NS DR. INDAH JANUARI
WAHID SUMANTRI, Amd.KEP DR. AISYAH FEBRUARI
APTINI EVA SARI, AMK DR. FAUZAN MARET
RATNA JUITA, AMK DR. RHIZA APRIL
 TAUFIK RIFANI, AMK DR. MONO MEI
M. FAISAL HARYADI H. AMK DR. ADIT JUNI
MERY SUSANTI, S.KEP, NS DR. INTERNSHIP JULI
JUNAIDI, AMK DR. ERZA AGUSTUS
NOVITA MEIDA, S.KEP,NS DR. RISDA SEPTEMBER
RENI AGUSTINI, AMK DR.ANINDITA OKTOBER
DINA BUNGA KASIH DR. ALI NOPEMBER
DESEMBER
 10,000

total
148,500

-
28,500
14,000
213,500
-
-
-
-
74,000
-
219,500
-
1,238,596
-
-
-
-
1936596
 PERINCIAN PENERIMAAN BIAYA PERAWATAN Versi 14022019
KENANGA 17
TN WAHYUDI
JANUARI 2019
DPJP
21 JANUARI
MEDIK

NO JENIS PELAYANAN JASA RS & BAKHP JASA MEDIK JASA PELAYANAN JUMLAH JP
1 TOTAL RUANGAN 5 ### 337,500 ### 10,000 10,000
2 TOTAL LABORATORIUM 2 147,500 549,500 549,500
56,000 10,500 DR. ALI
91,500 ### 539,000 DR.ANINDITA
- ### -
### - ### -
3 RADIOLOGI - - -
Thorax AP 0 ### - ### -
Thorax 0 ### - ### -
BNO 0 ### - ### -
BNO 0 ### - ### -
USG THORAX 0 ### - ### -
USG ABDOMENT 0 ### - -
PRINT USG 0 ### - -
TINDAKAN OPERASI BAKHP ANASTESI + ASS OPERATOR + ASS
4 - ###
- - -
- ###
- - -
5 UNIT GAWAT DARURAT 83,000 - 92,500 92,500
Dokter Visite UGD 1 ### 6,000 ### 10,000 DR. MAYA
Perawat UGD 3-21 1 55,000 ### 38,000
Dokter dan Perawat point 1 1 22,000 - 44,500
Tindkan Dokter / Sp 0 - -
TOTAL KONSUL SPESIALIS UGD 26,500 26,500
dr. H. Fathurrahman, Sp.PD. MSC ( Konsul ) 0 - ### -
dr. H. Andy Nuransyah, Sp.B ( konsul ) 0 - ### -
dr. Adi Hijaz, Sp.A ( Konsul ) 0 ### -
dr. Aisyah Radiah, Sp. Paru 0 - ### -
dr. Irfan Dzakir, Sp,A ( Konsul ) 0 - ### -
dr. raihanah Aziza, Sp. THT ( Konsul ) 0 - ### -
dr. YP.Ceria anindita, Sp.PD 1 - ### 26,500
dr. Alfi Mutamimna, Sp.M ( Konsul ) 0 - ### -
6 TOTAL VISITE RUANGAN 6,000 51,000 51,000
dr. H. Fathurrahman, Sp.PD. MSC ( Konsul ) 0 ### - ### -
dr. H. Andy Nuransyah, Sp.B ( konsul ) 0 ### - ### -
dr. Adi Hijaz, Sp.A 0 ### - ### -
dr. Irfan Dzakir, Sp,A 0 ### - ### -
dr. Aisyah Radiah, Sp. Paru 0 ### - ### -
dr. Raihanah Aziza, Sp. THT 0 ### - ### -
dr. Alfi Mutamimna, Sp.M ( Konsul ) 0 ### - ### -
dr. Risda, Sp. Rad 0 ### - ### -
dr. YP.Ceria anindita, Sp.PD 3 ### 6,000 ### 51,000
dr. Erza Wahyudani, Sp. Anastesi 0 ### - ### -
7 VISITE DR UMUM RUANGAN 0 4,000 ###
- 15,000 15,000
dr. Fitri Astut 1 ### 2,000 ### 7,500
dr. Normayni Maya Sari 0 ### - ### -
dr. Fakhriza Rakhman 0 ### - ### -
dr. Fauzan 0 ### - ### -
dr. Aditya Rachman 0 ### - ### -
dr. Aan Widhi Aningrum 0 ### - ### -
dr. Pramono 0 ### - ### -
dr. Ali Akbar 1 ### 2,000 ### 7,500
8 TOTAL UNIT TRANFUSI DARAH 0 - - -
- -
- -
- -
9 APOTIK - - -
BAKHP DOKTER PERAWAT
10 TIND. MEDIK NON OPERATIF
- - - -
Funksi Pleura - - -
WSD - - -
Pasang Drain - - -
11 GIZI 2 ### 7,000 ### 7,000 7,000
12 TOTAL TIND. KEPERAWATAN 0 175,500 91,000 91,000
Injeksi Perkali 18 ### 81,000 ### 45,000
Monitor Infus Perhari 10 ### 45,000 ### 20,000
Vital Sign Perhari 10 ### 45,000 ### 20,000
Pasang Infus Perkali 1 ### 4,500 ### 6,000
Rawat Luka Perkali ### - ### -
Pasang Spalk Perkali ### - ### -
 Gant Verban Infus ### - ### -
Perawatan Luka Bakar ### - ### -
Sucton Perkali ### - ### -
Pasang kateter Perkali 0 ### - ### -
Mengangkat Jahitan Perkali ### - ### -
Nebulizer Perkali ### - ### -
Oksigen RP.6500Liter/Jam - -
Cek GDS Perkali ### - ### -
Memasang NGT Perkali ### - ### -
Makan /sonde Perkali ### - ### -
Persiapan Op Perkali ### - ### -
Kumbah Lambung Perkali ### - ### -
Periksa ECG ### - ### -
Rawat Luka Post (OP) ### - ### -
Gant Verban Luka Operasi (OP) ### - ### -
Pemeriksaan Visus (MATA) ### - ### -
Rawat Luka (Mata) ### - ### -
Irigasi mata ### - ### -
Inj. Peri Bulbar (MATA) ### - ### -
13 LOUNDRY (RYAN) 8,000 3,000 3,000
Sarung bantal 1 ### 4,000 ### 1,500 1,500
sprey 1 ### 4,000 ### 1,500 1,500
13 LOUNDRY (SABARUDIN ALWI, AMK) - ###
- - -
perlak ### - ### -
DUK ### - ### -
Baju ### - ### -
14 CSSD PERAWAT OK (ADRIYANI, AMK) - ###
- - -
Alat / Instrumen / set ### - ### -
intrument Dressing / set ### - ### -
Kasa Steril ### - ### -
JUMLAH 768,500 ###
- 845,500 845,500

Marabahan,
Kepala Ruang Kenanga Pembuat Rincian

SRI YULIANTI, AMK RISKA AULIA, S.KEP, NS

019

MEDIK
2019 CARA MENGGUNAKAN :

TOTAL MOHON TELITI, HATI-HATI, CEK BERULANG

347,500 1. TOTAL JASA RS + JASA MEDIK + JASA PELYANAN
697,000 2. KOTAK WARNA BIRU DI ISI ANGKA PERKALI
66,500 3. KOTAK WARNA HIJAU DI ISI MANUAL SESUAI NOMINAL TAGIHAN
630,500 4. UNTUK MENGAHPUS ANGKA GUNAKAM ANGKA NOL "0" JGN PAKAI DELETE
- 5. DISETIAP KOTAK ADA :"COMMENT " ADA PILIHAN NAMA DOKTER, DPJD, DAN NAMA PEMBUAT RINCIAN
- 6. UNTUK ANTISIPASI MINTALAH NO HP / ALAMAT LENGKAP SEBELUM KELUAR RS
-

-
-
175,500
16,000
93,000
66,500
-
26,500

57,000

19,000

44,493
34,828 ruang kenanga ruang lainnya
166,375 tarif prosedur non bedah 175,500
15,000
60,018 tarif prosedur bedah -
35,200 tarif konsul/visit/dokter umum 102,500
- 107,430 tarif konsul tenaga ahli 14,000
13,500 tarif tndakan keperawatan 266,500
123,707 tarif penunjang -
151,307 radioterapi
- 15,141 tarif laboratorium 697,000
151,307 tarif utd -
- 9,000 tarif radiologi -
130,500 tarif Rehabilitasi
19,000 tarif akomodasi 358,500
79,780 tarif akomodasi rg intensif -
14,000 30,000 tarif obat -
266,500 52,010 tarif Farmasi Alkes
- tarif BMHP
- tarif sewa alat medis
-
- JUMLAH 1,614,000 0
1,238,596
 11,000
5,500
5,500
-

1,614,000 1,614,000

SRI YULIANTI, AMK DR. FATHUR MEDIK

SUMI, AMK DR. ANDY BEDAH
AKHMAD RIFANI HASAN, AMK DR. HIJAS MATA
HENDRY, AMK DR. ALFI ANAK
RAHMAH, AMK DR. RAIHANAH THT
MAHDA AMALINA, A.MD. KEP DR. FITRI PARU
DENY TRIONO, AMK DR. MAYA SARAF
SISKA D.J, AMK, AMD.KEP DR. AAN
RISKA AULIA, S.KEP, NS DR. INDAH JANUARI
WAHID SUMANTRI, Amd.KEP DR. AISYAH FEBRUARI
APTINI EVA SARI, AMK DR. FAUZAN MARET
RATNA JUITA, AMK DR. RHIZA APRIL
 TAUFIK RIFANI, AMK DR. MONO MEI
M. FAISAL HARYADI H. AMK DR. ADIT JUNI
MERY SUSANTI, S.KEP, NS DR. INTERNSHIP JULI
JUNAIDI, AMK DR. ERZA AGUSTUS
NOVITA MEIDA, S.KEP,NS DR. RISDA SEPTEMBER
RENI AGUSTINI, AMK DR.ANINDITA OKTOBER
DINA BUNGA KASIH DR. ALI NOPEMBER
DESEMBER
 10,000

total
175,500

-
102,500
14,000
266,500
-
-
697,000
-
-
-
358,500
-
-
-
-
-
-
1614000
 PERINCIAN PENERIMAAN BIAYA PERAWATAN Versi 14022019
KENANGA 21
NY SITI AISYAH
JANUARI 2019
DPJP
23 JANUARI
BEDAH

NO JENIS PELAYANAN JASA RS & BAKHP JASA MEDIK JASA PELAYANAN JUMLAH JP
1 TOTAL RUANGAN 5 ### 337,500 ### 10,000 10,000
2 TOTAL LABORATORIUM - - -
- -
- ### -
- ### -
### - ### -
3 RADIOLOGI - - -
Thorax AP 0 ### - ### -
Thorax 0 ### - ### -
BNO 0 ### - ### -
BNO 0 ### - ### -
USG THORAX 0 ### - ### -
USG ABDOMENT 0 ### - -
PRINT USG 0 ### - -
TINDAKAN OPERASI BAKHP ANASTESI + ASS OPERATOR + ASS
4 - ###
- - -
- ###
- - -
5 UNIT GAWAT DARURAT 77,000 - 82,500 82,500
Dokter Visite UGD 0 ### - ### - DR. MAYA
Perawat UGD 3-21 0 55,000 ### 38,000
Dokter dan Perawat point 1 0 22,000 - 44,500
Tindkan Dokter / Sp 0 - -
TOTAL KONSUL SPESIALIS UGD 26,500 26,500
dr. H. Fathurrahman, Sp.PD. MSC ( Konsul ) 0 - ### -
dr. H. Andy Nuransyah, Sp.B ( konsul ) 0 - ### -
dr. Adi Hijaz, Sp.A ( Konsul ) 0 ### -
dr. Aisyah Radiah, Sp. Paru 0 - ### -
dr. Irfan Dzakir, Sp,A ( Konsul ) 0 - ### -
dr. raihanah Aziza, Sp. THT ( Konsul ) 0 - ### -
dr. YP.Ceria anindita, Sp.PD 1 - ### 26,500
dr. Alfi Mutamimna, Sp.M ( Konsul ) 0 - ### -
6 TOTAL VISITE RUANGAN 6,000 51,000 51,000
dr. H. Fathurrahman, Sp.PD. MSC ( Konsul ) 0 ### - ### -
dr. H. Andy Nuransyah, Sp.B ( konsul ) 0 ### - ### -
dr. Adi Hijaz, Sp.A 0 ### - ### -
dr. Irfan Dzakir, Sp,A 0 ### - ### -
dr. Aisyah Radiah, Sp. Paru 0 ### - ### -
dr. Raihanah Aziza, Sp. THT 0 ### - ### -
dr. Alfi Mutamimna, Sp.M ( Konsul ) 0 ### - ### -
dr. Risda, Sp. Rad 0 ### - ### -
dr. YP.Ceria anindita, Sp.PD 3 ### 6,000 ### 51,000
dr. Erza Wahyudani, Sp. Anastesi 0 ### - ### -
7 VISITE DR UMUM RUANGAN 0 4,000 ###
- 15,000 15,000
dr. Fitri Astut 1 ### 2,000 ### 7,500
dr. Normayni Maya Sari 0 ### - ### -
dr. Fakhriza Rakhman 0 ### - ### -
dr. Fauzan 0 ### - ### -
dr. Aditya Rachman 0 ### - ### -
dr. Aan Widhi Aningrum 0 ### - ### -
dr. Pramono 0 ### - ### -
dr. Ali Akbar 1 ### 2,000 ### 7,500
8 TOTAL UNIT TRANFUSI DARAH 0 - - -
- -
- -
- -
9 APOTIK - - -
BAKHP DOKTER PERAWAT
10 TIND. MEDIK NON OPERATIF
- - - -
Funksi Pleura - - -
WSD - - -
Pasang Drain - - -
11 GIZI 2 ### 7,000 ### 7,000 7,000
12 TOTAL TIND. KEPERAWATAN 0 175,500 91,000 91,000
Injeksi Perkali 18 ### 81,000 ### 45,000
Monitor Infus Perhari 10 ### 45,000 ### 20,000
Vital Sign Perhari 10 ### 45,000 ### 20,000
Pasang Infus Perkali 1 ### 4,500 ### 6,000
Rawat Luka Perkali ### - ### -
Pasang Spalk Perkali ### - ### -
 Gant Verban Infus ### - ### -
Perawatan Luka Bakar ### - ### -
Sucton Perkali ### - ### -
Pasang kateter Perkali 0 ### - ### -
Mengangkat Jahitan Perkali ### - ### -
Nebulizer Perkali ### - ### -
Oksigen RP.6500Liter/Jam - -
Cek GDS Perkali ### - ### -
Memasang NGT Perkali ### - ### -
Makan /sonde Perkali ### - ### -
Persiapan Op Perkali ### - ### -
Kumbah Lambung Perkali ### - ### -
Periksa ECG ### - ### -
Rawat Luka Post (OP) ### - ### -
Gant Verban Luka Operasi (OP) ### - ### -
Pemeriksaan Visus (MATA) ### - ### -
Rawat Luka (Mata) ### - ### -
Irigasi mata ### - ### -
Inj. Peri Bulbar (MATA) ### - ### -
13 LOUNDRY (RYAN) 8,000 3,000 3,000
Sarung bantal 1 ### 4,000 ### 1,500 1,500
sprey 1 ### 4,000 ### 1,500 1,500
13 LOUNDRY (SABARUDIN ALWI, AMK) - ###
- - -
perlak ### - ### -
DUK ### - ### -
Baju ### - ### -
14 CSSD PERAWAT OK (ADRIYANI, AMK) - ###
- - -
Alat / Instrumen / set ### - ### -
intrument Dressing / set ### - ### -
Kasa Steril ### - ### -
JUMLAH 615,000 ###
- 286,000 286,000

Marabahan,
Kepala Ruang Kenanga Pembuat Rincian

SRI YULIANTI, AMK RISKA AULIA, S.KEP, NS

019

BEDAH
2019 CARA MENGGUNAKAN :

TOTAL MOHON TELITI, HATI-HATI, CEK BERULANG

347,500 1. TOTAL JASA RS + JASA MEDIK + JASA PELYANAN
- 2. KOTAK WARNA BIRU DI ISI ANGKA PERKALI
- 3. KOTAK WARNA HIJAU DI ISI MANUAL SESUAI NOMINAL TAGIHAN
- 4. UNTUK MENGAHPUS ANGKA GUNAKAM ANGKA NOL "0" JGN PAKAI DELETE
- 5. DISETIAP KOTAK ADA :"COMMENT " ADA PILIHAN NAMA DOKTER, DPJD, DAN NAMA PEMBUAT RINCIAN
- 6. UNTUK ANTISIPASI MINTALAH NO HP / ALAMAT LENGKAP SEBELUM KELUAR RS
-

-
-
159,500
-
93,000
66,500
-
26,500

57,000

19,000

44,493
34,828 ruang kenanga ruang lainnya
166,375 tarif prosedur non bedah 159,500
15,000
60,018 tarif prosedur bedah -
35,200 tarif konsul/visit/dokter umum 102,500
- 107,430 tarif konsul tenaga ahli 14,000
13,500 tarif tndakan keperawatan 266,500
123,707 tarif penunjang -
151,307 radioterapi
- 15,141 tarif laboratorium -
151,307 tarif utd -
- 9,000 tarif radiologi -
130,500 tarif Rehabilitasi
19,000 tarif akomodasi 358,500
79,780 tarif akomodasi rg intensif -
14,000 30,000 tarif obat -
266,500 52,010 tarif Farmasi Alkes
- tarif BMHP
- tarif sewa alat medis
-
- JUMLAH 901,000 0
1,238,596
 11,000
5,500
5,500
-

901,000 901,000

SRI YULIANTI, AMK DR. FATHUR MEDIK

SUMI, AMK DR. ANDY BEDAH
AKHMAD RIFANI HASAN, AMK DR. HIJAS MATA
HENDRY, AMK DR. ALFI ANAK
RAHMAH, AMK DR. RAIHANAH THT
MAHDA AMALINA, A.MD. KEP DR. FITRI PARU
DENY TRIONO, AMK DR. MAYA SARAF
SISKA D.J, AMK, AMD.KEP DR. AAN
RISKA AULIA, S.KEP, NS DR. INDAH JANUARI
WAHID SUMANTRI, Amd.KEP DR. AISYAH FEBRUARI
APTINI EVA SARI, AMK DR. FAUZAN MARET
RATNA JUITA, AMK DR. RHIZA APRIL
 TAUFIK RIFANI, AMK DR. MONO MEI
M. FAISAL HARYADI H. AMK DR. ADIT JUNI
MERY SUSANTI, S.KEP, NS DR. INTERNSHIP JULI
JUNAIDI, AMK DR. ERZA AGUSTUS
NOVITA MEIDA, S.KEP,NS DR. RISDA SEPTEMBER
RENI AGUSTINI, AMK DR.ANINDITA OKTOBER
DINA BUNGA KASIH DR. ALI NOPEMBER
DESEMBER
 10,000

total
159,500

-
102,500
14,000
266,500
-
-
-
-
-
-
358,500
-
-
-
-
-
-
901000
 PERINCIAN PENERIMAAN BIAYA PERAWATAN Versi 14022019
KENANGA 12
NY INDAH DAMAYANTI
FEBRUARI 2019
DPJP
14
MEDIK
FEBRUARI 2019

NO JENIS PELAYANAN JASA RS & BAKHP JASA MEDIK JASA PELAYANAN JUMLAH JP TOTAL
1 TOTAL RUANGAN 3 ### 202,500 ### 6,000 6,000 208,500
2 TOTAL LABORATORIUM 2 275,500 78,500 78,500 354,000
111,000 35,500 DR. AAN 146,500
164,500 ### 43,000 DR.ANINDITA 207,500
- ### - -
### - ### - -
3 RADIOLOGI 165,000 80,000 80,000 245,000
Thorax AP 0 ### - ### -
Thorax 0 ### - ### -
BNO 0 ### - ### -
BNO 0 ### - ### -
USG THORAX 0 ### - ### - -
USG ABDOMENT 2 ### 65,000 80,000
PRINT USG 5 ### 100,000 -
TINDAKAN OPERASI BAKHP ANASTESI + ASS OPERATOR + ASS
4 - ###
- - - -
- ###
- - - -
5 UNIT GAWAT DARURAT 16,000 - 132,500 132,500 148,500
Dokter Visite UGD 1 ### 6,000 ### 10,000 DR. AAN 16,000
Perawat UGD 3-21 1 10,000 ### 122,500 132,500
Dokter dan Perawat point 1 0 - - - -
Tindkan Dokter / Sp 0 - - -
TOTAL KONSUL SPESIALIS UGD 26,500 26,500 26,500
dr. H. Fathurrahman, Sp.PD. MSC ( Konsul ) 0 - ### -
dr. H. Andy Nuransyah, Sp.B ( konsul ) 0 - ### -
dr. Adi Hijaz, Sp.A ( Konsul ) 0 ### -
dr. Aisyah Radiah, Sp. Paru 0 - ### -
dr. Irfan Dzakir, Sp,A ( Konsul ) 0 - ### -
dr. raihanah Aziza, Sp. THT ( Konsul ) 0 - ### -
dr. YP.Ceria anindita, Sp.PD 1 - ### 26,500
dr. Alfi Mutamimna, Sp.M ( Konsul ) 0 - ### -
6 TOTAL VISITE RUANGAN 6,000 51,000 51,000 57,000
dr. H. Fathurrahman, Sp.PD. MSC ( Konsul ) 0 ### - ### -
dr. H. Andy Nuransyah, Sp.B ( konsul ) 0 ### - ### -
dr. Adi Hijaz, Sp.A 0 ### - ### -
dr. Irfan Dzakir, Sp,A 0 ### - ### -
dr. Aisyah Radiah, Sp. Paru 0 ### - ### -
dr. Raihanah Aziza, Sp. THT 0 ### - ### -
dr. Alfi Mutamimna, Sp.M ( Konsul ) 0 ### - ### -
dr. Risda, Sp. Rad 0 ### - ### -
dr. YP.Ceria anindita, Sp.PD 3 ### 6,000 ### 51,000
dr. Erza Wahyudani, Sp. Anastesi 0 ### - ### -
7 VISITE DR UMUM RUANGAN 0 - ###
- - - -
dr. Fitri Astut 0 ### - ### -
dr. Normayni Maya Sari 0 ### - ### -
dr. Fakhriza Rakhman 0 ### - ### -
dr. Fauzan 0 ### - ### -
dr. Aditya Rachman 0 ### - ### -
dr. Aan Widhi Aningrum 0 ### - ### -
dr. Pramono 0 ### - ### -
dr. Ali Akbar 0 ### - ### -
8 TOTAL UNIT TRANFUSI DARAH 0 - - - -
- -
- -
- -
9 APOTIK - - - -
BAKHP DOKTER PERAWAT
10 TIND. MEDIK NON OPERATIF
- - - - -
Funksi Pleura - - -
WSD - - -
Pasang Drain - - -
11 GIZI 2 ### 7,000 ### 7,000 7,000 14,000
12 TOTAL TIND. KEPERAWATAN 0 117,000 62,500 62,500 179,500
Injeksi Perkali 13 ### 58,500 ### 32,500
Monitor Infus Perhari 6 ### 27,000 ### 12,000
Vital Sign Perhari 6 ### 27,000 ### 12,000
Pasang Infus Perkali 1 ### 4,500 ### 6,000
Rawat Luka Perkali ### - ### -
Pasang Spalk Perkali ### - ### -
Gant Verban Infus ### - ### -
Perawatan Luka Bakar ### - ### -
Sucton Perkali ### - ### -
Pasang kateter Perkali ### - ### -
Mengangkat Jahitan Perkali ### - ### -
Nebulizer Perkali ### - ### -
Oksigen RP.6500Liter/Jam - -
Cek GDS Perkali ### - ### -
Memasang NGT Perkali ### - ### -
Makan /sonde Perkali ### - ### -
Persiapan Op Perkali ### - ### -
Kumbah Lambung Perkali ### - ### -
Periksa ECG ### - ### -
Rawat Luka Post (OP) ### - ### -
Gant Verban Luka Operasi (OP) ### - ### -
Pemeriksaan Visus (MATA) ### - ### -
Rawat Luka (Mata) ### - ### -
Irigasi mata ### - ### -
Inj. Peri Bulbar (MATA) ### - ### -
13 LOUNDRY (RYAN) 8,000 3,000 3,000 11,000
Sarung bantal 1 ### 4,000 ### 1,500 1,500 5,500
sprey 1 ### 4,000 ### 1,500 1,500 5,500
13 LOUNDRY (SABARUDIN ALWI, AMK) - ###
- - - -
perlak ### - ### -
DUK ### - ### -
Baju ### - ### -
14 CSSD PERAWAT OK (ADRIYANI, AMK) - ###
- - - -
Alat / Instrumen / set ### - ### -
intrument Dressing / set ### - ### -
Kasa Steril ### - ### -
JUMLAH 797,000 ###
- 447,000 447,000 1,244,000

Marabahan,
Kepala Ruang Kenanga Pembuat Rincian

SRI YULIANTI, AMK RISKA AULIA, S.KEP, NS

 PERINCIAN PENERIMAAN BIAYA PERAWATAN Versi 14022019
KENANGA 11
TN GUNUNG
MARET 2019
DPJP
13 MARET
BEDAH
2019

NO JENIS PELAYANAN JASA RS & BAKHP JASA MEDIK JASA PELAYANAN JUMLAH JP TOTAL
1 TOTAL RUANGAN 3 ### 202,500 ### 6,000 6,000 208,500
2 TOTAL LABORATORIUM 100,000 53,500 53,500 153,500
1 100,000 53,500 DR. ANDY 153,500
- ### - -
- ### - -
### - ### - -
3 RADIOLOGI 59,000 21,000 21,000 80,000
Thorax AP 1 ### 59,000 ### 21,000
Thorax 0 ### - ### -
BNO 0 ### - ### -
BNO 0 ### - ### -
USG THORAX 0 ### - ### -
USG ABDOMENT 0 ### - -
PRINT USG 0 ### - -
TINDAKAN OPERASI BAKHP ANASTESI + ASS OPERATOR + ASS
4 - ###
- - - -
1,900,000 700,000
### 1,750,000 2,450,000 4,350,000
5 UNIT GAWAT DARURAT - - - - -
Dokter Visite UGD 0 ### - ### - -
Perawat UGD 3-21 0 - ### - -
Dokter dan Perawat point 1 0 - - - -
Tindkan Dokter / Sp 0 - - -
TOTAL KONSUL SPESIALIS UGD - - -
dr. H. Fathurrahman, Sp.PD. MSC ( Konsul ) 0 - ### -
dr. H. Andy Nuransyah, Sp.B ( konsul ) 0 - ### -
dr. Adi Hijaz, Sp.A ( Konsul ) 0 ### -
dr. Aisyah Radiah, Sp. Paru 0 - ### -
dr. Irfan Dzakir, Sp,A ( Konsul ) 0 - ### -
dr. raihanah Aziza, Sp. THT ( Konsul ) 0 - ### -
dr. YP.Ceria anindita, Sp.PD 0 - ### -
dr. Alfi Mutamimna, Sp.M ( Konsul ) 0 - ### -
6 TOTAL VISITE RUANGAN 4,000 34,000 34,000 38,000
dr. H. Fathurrahman, Sp.PD. MSC ( Konsul ) 0 ### - ### -
dr. H. Andy Nuransyah, Sp.B ( konsul ) 1 ### 2,000 ### 17,000
dr. Adi Hijaz, Sp.A 0 ### - ### -
dr. Irfan Dzakir, Sp,A 0 ### - ### -
dr. Aisyah Radiah, Sp. Paru 0 ### - ### -
dr. Raihanah Aziza, Sp. THT 0 ### - ### -
dr. Alfi Mutamimna, Sp.M ( Konsul ) 0 ### - ### -
dr. Risda, Sp. Rad 0 ### - ### -
dr. YP.Ceria anindita, Sp.PD 0 ### - ### -
dr. Erza Wahyudani, Sp. Anastesi 1 ### 2,000 ### 17,000
7 VISITE DR UMUM RUANGAN 0 2,000 ###
- 7,500 7,500 9,500
dr. Fitri Astut 1 ### 2,000 ### 7,500
dr. Normayni Maya Sari 0 ### - ### -
dr. Fakhriza Rakhman 0 ### - ### -
dr. Fauzan 0 ### - ### -
dr. Aditya Rachman 0 ### - ### -
dr. Aan Widhi Aningrum 0 ### - ### -
dr. Pramono 0 ### - ### -
dr. Ali Akbar 0 ### - ### -
8 TOTAL UNIT TRANFUSI DARAH 0 - - - -
- -
- -
- -
9 APOTIK 610,881 - 61,000 671,881
BAKHP DOKTER PERAWAT
10 TIND. MEDIK NON OPERATIF
- - - - -
Funksi Pleura - - -
WSD - - -
Pasang Drain - - -
11 GIZI 2 ### 7,000 ### 7,000 7,000 14,000
12 TOTAL TIND. KEPERAWATAN 0 132,500 87,500 87,500 220,000
Injeksi Perkali 13 ### 58,500 ### 32,500
Monitor Infus Perhari 4 ### 18,000 ### 8,000
Vital Sign Perhari 5 ### 22,500 ### 10,000
Pasang Infus Perkali 2 ### 9,000 ### 12,000
Rawat Luka Perkali ### - ### -
Pasang Spalk Perkali ### - ### -
 Gant Verban Infus ### - ### -
Perawatan Luka Bakar ### - ### -
Sucton Perkali ### - ### -
Pasang kateter Perkali 0 ### - ### -
Mengangkat Jahitan Perkali ### - ### -
Nebulizer Perkali ### - ### -
Oksigen RP.6500Liter/Jam - -
Cek GDS Perkali ### - ### -
Memasang NGT Perkali ### - ### -
Makan /sonde Perkali ### - ### -
Persiapan Op Perkali 1 ### 4,500 ### 5,000
Kumbah Lambung Perkali ### - ### -
Periksa ECG 1 ### 20,000 ### 20,000
Rawat Luka Post (OP) ### - ### -
Gant Verban Luka Operasi (OP) ### - ### -
Pemeriksaan Visus (MATA) ### - ### -
Rawat Luka (Mata) ### - ### -
Irigasi mata ### - ### -
Inj. Peri Bulbar (MATA) ### - ### -
13 LOUNDRY (RYAN) 55,000 24,500 24,500 79,500
Sarung bantal 1 ### 4,000 ### 1,500 1,500 5,500
sprey 1 ### 4,000 ### 1,500 1,500 5,500
13 LOUNDRY (SABARUDIN ALWI, AMK) 47,000 ###
- 21,500 21,500 68,500
perlak 1 ### 4,000 ### 1,500
DUK 1 ### 21,500 ### 10,000
Baju 1 ### 21,500 ### 10,000
14 CSSD PERAWAT OK (ADRIYANI, AMK) 44,500 ###
- 20,000 20,000 64,500
Alat / Instrumen / set 1 ### 11,500 ### 5,000
intrument Dressing / set 1 ### 11,500 ### 5,000
Kasa Steril 1 ### 21,500 ### 10,000
JUMLAH 3,117,381 700,000
### 2,011,000 2,711,000 5,828,381

Marabahan,
Kepala Ruang Kenanga Pembuat Rincian

SRI YULIANTI, AMK RISKA AULIA, S.KEP, NS

CARA MENGGUNAKAN :

MOHON TELITI, HATI-HATI, CEK BERULANG

1. TOTAL JASA RS + JASA MEDIK + JASA PELYANAN
2. KOTAK WARNA BIRU DI ISI ANGKA PERKALI
3. KOTAK WARNA HIJAU DI ISI MANUAL SESUAI NOMINAL TAGIHAN
4. UNTUK MENGAHPUS ANGKA GUNAKAM ANGKA NOL "0" JGN PAKAI DELETE
5. DISETIAP KOTAK ADA :"COMMENT " ADA PILIHAN NAMA DOKTER, DPJD, DAN NAMA PEMBUAT RINCIAN
6. UNTUK ANTISIPASI MINTALAH NO HP / ALAMAT LENGKAP SEBELUM KELUAR RS

10,000

132,390
20,354 ruang kenanga ruang lainnya total
170 tarif prosedur non bedah - -
12,818
73,597 tarif prosedur bedah 4,414,500 4,414,500
169,398 tarif konsul/visit/dokter umum 47,500 47,500
43,300 tarif konsul tenaga ahli 14,000 14,000
23,354 tarif tndakan keperawatan 220,000 220,000
120,500 tarif penunjang - -
15,000 radioterapi -
- tarif laboratorium 153,500 153,500
- tarif utd - -
- tarif radiologi 80,000 80,000
- tarif Rehabilitasi -
- tarif akomodasi 288,000 288,000
- tarif akomodasi rg intensif - -
- tarif obat 671,881 671,881
- tarif Farmasi Alkes -
- tarif BMHP -
- tarif sewa alat medis -
- -
- JUMLAH 5,889,381 0 5889381
610,881
 5,828,381

SRI YULIANTI, AMK DR. FATHUR MEDIK

SUMI, AMK DR. ANDY BEDAH
AKHMAD RIFANI HASAN, AMK DR. HIJAS MATA
HENDRY, AMK DR. ALFI ANAK
RAHMAH, AMK DR. RAIHANAH THT
MAHDA AMALINA, A.MD. KEP DR. FITRI PARU
DENY TRIONO, AMK DR. MAYA SARAF
SISKA D.J, AMK, AMD.KEP DR. AAN
RISKA AULIA, S.KEP, NS DR. INDAH JANUARI
WAHID SUMANTRI, Amd.KEP DR. AISYAH FEBRUARI
APTINI EVA SARI, AMK DR. FAUZAN MARET
RATNA JUITA, AMK DR. RHIZA APRIL
 TAUFIK RIFANI, AMK DR. MONO MEI
M. FAISAL HARYADI H. AMK DR. ADIT JUNI
MERY SUSANTI, S.KEP, NS DR. INTERNSHIP JULI
JUNAIDI, AMK DR. ERZA AGUSTUS
NOVITA MEIDA, S.KEP,NS DR. RISDA SEPTEMBER
RENI AGUSTINI, AMK DR.ANINDITA OKTOBER
DINA BUNGA KASIH DR. ALI NOPEMBER
DESEMBER
 PERINCIAN PENERIMAAN BIAYA PERAWATAN Versi 14022019
KENANGA 11
TN GUNUNG
MARET 2019
DPJP
13
BEDAH
MARET 2019

NO JENIS PELAYANAN JASA RS & BAKHP JASA MEDIK JASA PELAYANAN JUMLAH JP TOTAL
1 TOTAL RUANGAN 3 ### 202,500 ### 6,000 6,000 208,500
2 TOTAL LABORATORIUM 100,000 53,500 53,500 153,500
1 100,000 53,500 DR. ANDY 153,500
- ### - -
- ### - -
### - ### - -
3 RADIOLOGI 59,000 21,000 21,000 80,000
Thorax AP 1 ### 59,000 ### 21,000 DR. ANDY
Thorax 0 ### - ### -
BNO 0 ### - ### -
BNO 0 ### - ### -
USG THORAX 0 ### - ### -
USG ABDOMENT 0 ### - -
PRINT USG 0 ### - -
TINDAKAN OPERASI BAKHP ANASTESI + ASS OPERATOR + ASS
4 - ###
- - - -
1,900,000 700,000### 1,750,000 2,450,000 4,350,000
5 UNIT GAWAT DARURAT - - - - -
Dokter Visite UGD 0 ### - ### - -
Perawat UGD 3-21 0 - ### - -
Dokter dan Perawat point 1 0 - - - -
Tindkan Dokter / Sp 0 - - -
TOTAL KONSUL SPESIALIS UGD - - -
dr. H. Fathurrahman, Sp.PD. MSC ( Konsul ) 0 - ### -
dr. H. Andy Nuransyah, Sp.B ( konsul ) 0 - ### -
dr. Adi Hijaz, Sp.A ( Konsul ) 0 ### -
dr. Aisyah Radiah, Sp. Paru 0 - ### -
dr. Irfan Dzakir, Sp,A ( Konsul ) 0 - ### -
dr. raihanah Aziza, Sp. THT ( Konsul ) 0 - ### -
dr. YP.Ceria anindita, Sp.PD 0 - ### -
dr. Alfi Mutamimna, Sp.M ( Konsul ) 0 - ### -
6 TOTAL VISITE RUANGAN 4,000 34,000 34,000 38,000
dr. H. Fathurrahman, Sp.PD. MSC ( Konsul ) 0 ### - ### -
dr. H. Andy Nuransyah, Sp.B ( konsul ) 1 ### 2,000 ### 17,000
dr. Adi Hijaz, Sp.A 0 ### - ### -
dr. Irfan Dzakir, Sp,A 0 ### - ### -
dr. Aisyah Radiah, Sp. Paru 0 ### - ### -
dr. Raihanah Aziza, Sp. THT 0 ### - ### -
dr. Alfi Mutamimna, Sp.M ( Konsul ) 0 ### - ### -
dr. Risda, Sp. Rad 0 ### - ### -
dr. YP.Ceria anindita, Sp.PD 0 ### - ### -
dr. Erza Wahyudani, Sp. Anastesi 1 ### 2,000 ### 17,000
7 VISITE DR UMUM RUANGAN 0 2,000 ###
- 7,500 7,500 9,500
dr. Fitri Astuti 1 ### 2,000 ### 7,500
dr. Normayni Maya Sari 0 ### - ### -
dr. Fakhriza Rakhman 0 ### - ### -
dr. Fauzan 0 ### - ### -
dr. Aditya Rachman 0 ### - ### -
dr. Aan Widhi Aningrum 0 ### - ### -
dr. Pramono 0 ### - ### -
dr. Ali Akbar 0 ### - ### -
8 TOTAL UNIT TRANFUSI DARAH 0 - - - -
- -
- -
- -
9 APOTIK 610,881 - 61,000 671,881
BAKHP DOKTER PERAWAT
10 TIND. MEDIK NON OPERATIF
- - - - -
Funksi Pleura - - -
WSD - - -
Pasang Drain - - -
11 GIZI 2 ### 7,000 ### 7,000 7,000 14,000
12 TOTAL TIND. KEPERAWATAN 0 132,500 87,500 87,500 220,000
Injeksi Perkali 13 ### 58,500 ### 32,500
Monitor Infus Perhari 4 ### 18,000 ### 8,000
Vital Sign Perhari 5 ### 22,500 ### 10,000
Pasang Infus Perkali 2 ### 9,000 ### 12,000
Rawat Luka Perkali ### - ### -
Pasang Spalk Perkali ### - ### -
Ganti Verban Infus ### - ### -
Perawatan Luka Bakar ### - ### -
Suction Perkali ### - ### -
Pasang kateter Perkali 0 ### - ### -
Mengangkat Jahitan Perkali ### - ### -
Nebulizer Perkali ### - ### -
Oksigen RP.6500Liter/Jam - -
Cek GDS Perkali ### - ### -
Memasang NGT Perkali ### - ### -
Makan /sonde Perkali ### - ### -
Persiapan Op Perkali 1 ### 4,500 ### 5,000
Kumbah Lambung Perkali ### - ### -
Periksa ECG 1 ### 20,000 ### 20,000
Rawat Luka Post (OP) ### - ### -
Ganti Verban Luka Operasi (OP) ### - ### -
Pemeriksaan Visus (MATA) ### - ### -
Rawat Luka (Mata) ### - ### -
Irigasi mata ### - ### -
Inj. Peri Bulbar (MATA) ### - ### -
13 LOUNDRY (RYAN) 55,000 24,500 24,500 79,500
Sarung bantal 1 ### 4,000 ### 1,500 1,500 5,500
sprey 1 ### 4,000 ### 1,500 1,500 5,500
13 LOUNDRY (SABARUDIN ALWI, AMK) 47,000 ###
- 21,500 21,500 68,500
perlak 1 ### 4,000 ### 1,500
DUK 1 ### 21,500 ### 10,000
Baju 1 ### 21,500 ### 10,000
14 CSSD PERAWAT OK (ADRIYANI, AMK) 44,500 ###
- 20,000 20,000 64,500
Alat / Instrumen / set 1 ### 11,500 ### 5,000
intrument Dressing / set 1 ### 11,500 ### 5,000
Kasa Steril 1 ### 21,500 ### 10,000
JUMLAH 3,117,381 700,000### 2,011,000 2,711,000 5,828,381

Marabahan,
Kepala Ruang Kenanga Pembuat Rincian

SRI YULIANTI, AMK RISKA AULIA, S.KEP, NS