BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Mekanisme Hemostasis

Hemostasis berasal dari kata haima (darah) dan stasis (berhenti), merupakan proses yang
amat kompleks, berlangsung secara terus menerus dalam mencegah kehilangan darah
secara spontan, serta menghentikan perdarahan akibat kerusakan sistem pembuluh darah.
Ada beberapa komponen penting yang terlibat dalam proses hemostasis yaitu endotel
pembuluh darah, trombosit, kaskade faktor koagulasi, inhibitor koagulasi dan fibrinolisis
Proses hemostasis yang berlangsung untuk memperbaiki kerusakan pada pembuluh darah
dapat dibagi atas beberapa tahapan, yaitu hemostasis primer yang dimulai dengan aktivasi
trombosit hingga terbentuknya sumbat trombosit. Hemostasis sekunder dimulai dengan
aktivasi koagulasi hingga terbentuknya bekuan fibrin yang mengantikan sumbat
trombosit. Hemostasis tertier dimulai dengan diaktifkannya sistem fibrinolisis hingga
pembentukan kembali tempat yang luka setelah perdarahan berhenti 1,2.

Pembuluh darah yang normal dilapisi oleh sel endotel. Sel endotel yang utuh bersifat
antikoagulan dengan menghasilkan inhibitor trombosit (nitrogen oksida, prostasiklin,
ADPase), inhibitor bekuan darah/lisis (trombomodulin, heparan, tissue plasminogen
activator, urokinase plasminogen aktivator, inhibitor jalur faktor jaringan). Sel endotel ini
dapat terkelupas oleh berbagai rangsangan seperti asidosis, hipoksia, endotoksin, oksidan,
sitokin dan shear stress. Endotel pembuluh darah yang tidak utuh akan bersifat
prokoagulan dengan menyebabkan vasokonstriksi lokal, menghasilkan faktor koagulasi
(tromboplastin, faktor von Willebrand, aktivator dan inhibitor protein C, inhibitor
aktivator plasminogen tipe 1), terbukanya jaringan ikat subendotel (serat kolagen, serat
elastin dan membran basalis) yang menyebabkan aktivasi dan adhesi trombosit serta
mengaktifkan faktor XI dan XII 2.

Trombosit dalam proses hemostasis berperan sebagai penutup kebocoran dalam sistem
sirkulasi dengan membentuk sumbat trombosit pada daerah yang mengalami kerusakan.
Agar dapat membentuk sumbat trombosit maka trombosit harus mengalami beberapa
tahap reaksi yaitu aktivasi trombosit, adhesi trombosit pada daerah yang mengalami
kerusakan, aggregasi trombosit dan reaksi degranulasi. Trombosit akan teraktivasi jika
terpapar dengan berbagai protein prokoagulan yang dihasilkan oleh sel endotel yang
rusak. Adhesi trombosit pada jaringan ikat subendotel terjadi melalui interaksi antara
reseptor glikoprotein membran trombosit dengan protein subendotel terutama faktor von
Willebrand sedangkan aggregasi trombosit terjadi melalui interaksi antar reseptor
trombosit dengan fibrinogen sebagai mediator. Degranulasi trombosit akan melepaskan
berbagai senyawa yang terdapat dalam granul sitoplasma trombosit (serotonin,
katekolamin, histamin, ADP, ATP, siklik AMP, ion kalsium dan kalium, faktor trombosit
3 dan 4, B-tromboglobulin, PDGF, plasminogen, fibrinogen, protein plasma, tromboksan
A2). Senyawa-senyawa ini akan menstimulasi aktivasi dan aggregasi trombosit lebih
lanjut hingga menghasilkan sumbat trombosit yang stabil, mengaktifkan membran
fosfolipid dan memfasilitasi pembentukan komplek protein koagulasi yang terjadi secara
berurutan.

Proses pembekuan darah terdiri dari serangkaian reaksi enzimatik yang melibatkan
protein plasma yang disebut sebagai faktor pembekuan darah, fosfolipid dan ion kalsium.
Faktor pembekuan beredar dalam darah sebagai prekursor yang akan diubah menjadi
enzim bila diaktifkan. Enzim ini akan mengubah prekursor selanjutnya untuk menjadi
enzim. Jadi mula-mula faktor pembekuan darah bertindak sebagai substrat dan kemudian
sebagai enzim. Proses pembekuan darah dimulai melalui dua jalur yaitu jalur intrinsik
yang dicetuskan oleh adanya kontak faktor pembekuan dengan permukaan asing yang
bermuatan negatif dan melibatkan F.XII, F.XI, F.IX, F.VIII, HMKW, PK, PF.3 dan ion
kalsium, serta jalur ekstrinsik yang dicetuskan oleh tromboplastin jaringan dan
melibatkan F.VII, ion kalsium. Kedua jalur ini kemudian akan bergabung menjadi jalur
bersama yang melibatkan F.X, F.V, PF-3, protrombin dan fibrinogen. Rangkaian reaksi
koagulasi ini akan membentuk trombin dan mengubah fibrinogen menjadi benang-benang
fibrin yang tidak larut. Fibrin sebagai hasil akhir dari proses pembekuan darah akan
menstabilkan sumbatan trombosit.

 Lintasan intrinsic
Lintasan intinsik melibatkan factor XII, XI, IX, VIII dan X di samping
prekalikrein, kininogen dengan berat molekul tinggi, ion Ca2+ dan fosfolipid
trombosit. Lintasan ini membentuk factor Xa (aktif).
Lintasan ini dimulai dengan “fase kontak” dengan prekalikrein, kininogen dengan
berat molekul tinggi, factor XII dan XI terpajan pada permukaan pengaktif yang
 bermuatan negative. Secara in vivo, kemungkinan protein tersebut teraktif pada
permukaan sel endotel. Kalau komponen dalam fase kontak terakit pada
permukaan pengaktif, factor XII akan diaktifkan menjadi factor XIIa pada saat
proteolisis oleh kalikrein. Factor XIIa ini akan menyerang prekalikrein untuk
menghasilkan lebih banyak kalikrein lagi dengan menimbulkan aktivasi timbale
balik. Begitu terbentuk, factor xiia mengaktifkan factor XI menjadi Xia, dan juga
melepaskan bradikinin(vasodilator) dari kininogen dengan berat molekul tinggi.

Factor Xia dengan adanya ion Ca2+ mengaktifkan factor IX, menjadi enzim serin
protease, yaitu factor IXa. Factor ini selanjutnya memutuskan ikatan Arg-Ile
dalam factor X untuk menghasilkan serin protease 2-rantai, yaitu factor Xa.
Reaksi yang belakangan ini memerlukan perakitan komponen, yang dinamakan
kompleks tenase, pada permukaan trombosit aktif, yakni: Ca2+ dan factor IXa
dan factor X. Perlu kita perhatikan bahwa dalam semua reaksi yang melibatkan
zimogen yang mengandung Gla (factor II, VII, IX dan X), residu Gla dalam
region terminal amino pada molekul tersebut berfungsi sebagai tempat pengikatan
berafinitas tinggi untuk Ca2+. Bagi perakitan kompleks tenase, trombosit
pertama-tama harus diaktifkan untuk membuka fosfolipid asidik (anionic).
Fosfatidil serin dan fosfatoidil inositol yang normalnya terdapat pada sisi keadaan
tidak bekerja. Factor VIII, suatu glikoprotein, bukan merupakan precursor
protease, tetapi kofaktor yang berfungsi sebagai resepto untuk factor IXa dan X
pada permukaan trombosit. Factor VIII diaktifkan oleh thrombin dengan jumlah
yang sangat kecil hingga terbentuk factor VIIIa, yang selanjutnya diinaktifkan
oleh thrombin dalam proses pemecahan lebih lanjut.

 Lintasan Ekstrinsik
Lintasan ekstrinsik melibatkan factor jaringan, factor VII,X serta Ca2+ dan
menghasilkan factor Xa. Produksi factor Xa dimulai pada tempat cedera jaringan
dengan ekspresi factor jaringan pada sel endotel. Factor jaringan berinteraksi
dengan factor VII dan mengaktifkannya; factor VII merupakan glikoprotein yang
mengandung Gla, beredar dalam darah dan disintesis di hati. Factor jaringan
bekerja sebagai kofaktor untuk factor VIIa dengan menggalakkan aktivitas
enzimatik untuk mengaktifkan factor X. factor VII memutuskan ikatan Arg-Ile
yang sama dalam factor X yang dipotong oleh kompleks tenase pada lintasan
 intrinsic. Aktivasi factor X menciptakan hubungan yang penting antara lintasan
intrinsic dan ekstrinsik.

Pembekuan darah merupakan proses autokatalitik dimana sejumlah kecil enzim yang
terbentuk pada tiap reaksi akan menimbulkan enzim dalam jumlah besar pada reaksi
selanjutnya. Ada mekanisme kontrol untuk mencegah aktivasi dan pemakaian faktor
pembekuan darah secara berlebihan yaitu melalui aliran darah, mekanisme pembersihan
seluler dan inhibitor alamiah. Aliran darah akan menghilangkan dan mengencerkan faktor
pembekuan darah yang aktif dari tempat luka yang selanjutnya faktor pembekuan darah
yang aktif ini akan dibersihkan dari sirkulasi darah oleh hati. Dalam keadaan normal
plasma darah mengandung sejumlah protein yang dapat menghambat enzim proteolitik
yang disebut sebagai inhibitor seperti antitrombin, alfa 2 makroglobulin, alfa 1 antitripsin,
C1 esterase inhibitor, protein C, protein S. Inhibitor ini berfungsi untuk membatasi reaksi
koagulasi agar tidak berlangsung secara berlebihan sehingga pembentukan fibrin hanya
terbatas disekitar daerah yang mengalami cedera. Antitrombin akan menghambat aktivitas
trombin, F.XIIa, F.XIa, F.Xa, F.IXa, F.VIIa, plasmin dan kalikrein. Protein C yang
diaktifkan oleh trombin dengan kofaktor trombomodulin akan memecah F.Va dan F.VIIIa
menjadi bentuk yang tidak aktif dengan adanya kofaktor protein S. Alfa 1 antitripsin akan
berperan dalam menginaktifkan trombin, F.XIa, kalikrein dan HMWK. C1 inhibitor akan
menghambat komponen pertama dari sistem komplemen, F.XIIa, F.XIa dan kalikrein.

Untuk membatasi dan selanjutnya mengeliminasi bekuan darah maka sistem fibrinolisis
mulai bekerja sesaat setelah terbentuknya bekuan fibrin. Deposisi fibrin akan merangsang
aktivasi plasminogen menjadi plasmin oleh aktivator plasminogen seperti tissue
plasminogen aktivator (t-PA), urokinase plasminogen aktivator (u-PA), F.XIIa dan
kallikrein. Plasmin yang terbentuk akan memecah fibrinogen dan fibrin menjadi
fibrinogen degradation product (FDP). Dengan proses ini fibrin yang tidak diperlukan
dilarutkan sehingga hambatan terhadap aliran darah dapat dicegah. Untuk menghindari
terjadinya aktivitas fibrinolisis yang berlebihan, tubuh mempunyai mekanisme kontrol
berupa inhibitor aktivator plasminogen (PAI-1) yang akan menginaktivasi t-PA maupun
u-PA, dan alfa 2 antiplasmin yang akan menetralkan aktivitas plasmin yang masuk ke
sirkulasi.
2.2 Pemeriksaan Penyaring Hemostasis
Untuk mengetahui adanya gangguan hemostasis dapat dilakukan dengan mengevaluasi
faal hemostasis melalui pemeriksaan laboratorium yang secara rutin dapat dilakukan
seperti hitung trombosit, masa perdarahan dan faal trombosit (menilai hemostasis primer),
masa pembekuan, waktu protrombin plasma dan waktu tromboplastin partial teraktivasi
(menilai fase koagulasi), waktu trombin, kadar fibrinogen (menilai pembentukan fibrin)
dan kadar D-dimer (menilai proses fibrinolisis).

Dikatakan hiperkoagulasi apabila satu atau lebih dari hasil pemeriksaan hemostasis
dengan nilai :
- Rasio aPTT < 0,8 x nilai kontrol
- Rasio PT < 0,8 x nilai kontrol
- INR < 0,9
- Fibrinogen > 400 mg/dl
- D-dimer > 500 ng/l

2.3 Pengertian Trombin

Trombin adalah enzim yang mengubah fibrinogen menjadi fibrin. Fibrin ini berfungsi
menjaring sel-sel darah merah menjadi gel atau menggumpal. Kisaran waktu terjadinya
koagulasi darah adalah 15 detik sampai 2 menit dan umumnya akan berakhir dalam 5
menit. Gumpalan darah normal akan mengkerlit menjadi sekitar 40% dari volume semula
dalam waktu 24 jam. Koagulasi dapat dicegah dengan menambahkan antikoagulan yaitu
suatu zat atau obat yang digunakan untuk mencegah pembekuan darah dengan jalan
menghambat pembentukan atau menghambat fungsi beberapa faktor pembekuan darah.
Atas dasar inilah antikoagulan diperlukan untuk mencegah terbentuk dan meluasnya
trombus dan emboli, maupun untuk mencegah bekunya darah diluar tubuh pada
pemeriksaan laboratorium atau tranfusi. (Dsyoghi, 2010)

Trombin adalah protein yang membantu proses pembekuan berupa enzim pembekuan
darah. Enzim ini hanya dihasilkan di tempat yang terluka yang terbentuk karena reaksi
kimia antara protein Protrombin , enzim trombokinase dan vit K serta Ca . Jumlahnya
tidak boleh melebihi atau pun kurang dari yang diperlukan. Proses ini terjadi melalui
pengawasan yang begitu ketat sehingga trombin hanya terbentuk saat benar-benar ada
luka sesungguhnya pada jaringan. Segera setelah enzim trombin mencapai jumlah yang
memadai di dalam tubuh, fibrinogen yang ada di plasma darah berupa protein-protein
membentuk juluran benang disebut Fibrin. Dalam waktu singkat, sekumpulan serat
membentuk jaring, yang terbentuk di tempat keluarnya darah. Ketika luka telah sembuh
sama sekali, gumpalan tersebut akan hilang.

Faktor-faktor yang terlibat dalam proses koagulasi :

• Faktor I (fibrinogen) : fibrinogen adalah protein yang larut dengan berat molekul
sebesar 330.000. Dengan pengaruh trombin, fibrinogen diubah menjadi fibrin. Bila tak
ada fibrinogen maka pembekuan darah tidak akan terjadi (afibrinogenemia).
• Faktor II (protrombin) : protrombin merupakan bentuk tak aktif dari trombin yang
dibuat dalam hati. Pembentukan trombin dipengaruhi oleh vitamin K. Perubahan
protrombin menjadi trombin dipengaruhi oleh protrombin aktifator.
• Faktor III (faktor jaringan, ekstrak jaringan, tromboplastin) : faktor jaringan
mengubah protrombin menjadi trombin, selain itu juga dipengaruhi oleh faktor V, faktor
VII, faktor X, ion kalsium dan fosfolipida.
• Faktor IV (ion kalsium = Ca++) : dibutuhkan untuk pembentukan aktifator
protrombin dan fibrin.
• Faktor V (faktor labil) : diperlukan untuk mengubah protrombin menjadi trombin
dengan pengaruh faktor jaringan atau faktor plasma. Faktor V terus dikonsumsi selama
proses pembekuan darah
• Faktor VI (faktor stabil,otoprotrombin I) : diperlukan untuk pembentukan aktifator
protrombin oleh ekstrak jaringan. Selama pembekuan tidak dikonsumsi, karena itu selalu
terdapat di dalam plasma darah.
• Faktor VII (faktor antihemofilia, globulin antihemofilia) : diperlukan untuk
pembentukan aktifator protrombin dari komponen-komponen darah. Hemofilia umumnya
disebabkan karena tidak ada faktor VII dalam darah.
• Faktor VIII (faktor christmas, otoprotrombin II) : diperlukan untuk pembentukan
aktifator protrombin dari komponen-komponen darah. Faktor VIII terdapat dalam plasma
dan diaktifkan selama pembekuan sehingga aktifitasnya dalam serum lebih tinggi dari
pada dalam plasma. Kekurangan faktor VIII menyebabkan pendarahan yang keadaannya
sama dengan hemofilia.
• Faktor IX : ( faktor Stuart-Prower) : terdapat dalam plasma darah dan serum. Jika
kekuranngan faktor IX akan mengakibatkan pendarahan.
• Faktor X : kekurangan faktor X akan menimbulkan pendarahan.
• Faktor XI (faktor Hageman) : mempunyai peranan dalam pebentukan aktifator
protrombin dari komponen darah. Kekurangan faktor XI dapat menyebabkan pembekuan
darah berlangsung lambat, tapi tidak menunjukkan adanya pendarahan.
• Faktor XII (faktor penstabil fibrin) : merupakan protein plasma yang dapat
menyebabkan polimerisasi fibrin yang larut menjadi fibrin yang tak larut. Kekurangan
faktor XII akan menimbulkan pendarahan. (Aida 2005)

Faktor-faktor yang mempercepat koagulasi :

1. Pemanasan : pada suhu 37°C darah akan lebih cepat membeku dari pada suhu di
bawahnya.
2. Pengocokan : bila darah dikocok pelan-pelan maka koagulasi akan dipercepat, bila
dikocok keras jaringan fibrin akan peah dan koagulasi melambat.
3. Luas permukaan kontak : koagulasi akan cepat dengan penambahan luas permukaan
kontak. Hal ini dapat dilakukan dengan jalan memasukkan kasa atau kapas ke dalam
larutan darah.
4. Larutan hemostatik (Aida, 2005)

Penyakit-penyakit yang disebabkan oleh kelainan darah, yaitu :

1. Anemia / Penyakit Kurang Darah
Anemia adalah suatu kondisi di mana tubuh kita kekurangan darah akibat kurangnya
kandungan hemoglobin dalam darah. Akibatnya tubuh akan kekurangan oksigen dan
berasa lemas karena hemoglobin bertugas mengikat oksigen untuk disebarkan ke
seluruh badan.
2. Hemofili / Hemofilia / Penyakit Darah Sulit Beku
Hemofilia adalah suatu penyakit atau kelainan pada darah yang sukar membeku jika
terjadi luka. Hemofili merupakan penyakit turunan.
3. Penyakit Kuning Bayi
Penyakit kuning pada anak bayi adalah kelainan akibat adanya gangguan kerusakan
sel-sel darah oleh aglutinin sang ibu.
4. Leukimia / Penyakit Kanker Darah
Leukimia adalah penyakit yang mengakibatkan produksi sel darah putih tidak
terkontrol pada sistem transportasi. (Anonim, 2008)
5. Trombositopenia
Trombositopenia berarti trombosit dalam sistem sirkulasi jumlahnay sedikit sekali.
penderita trombosipenia cenderung mengalami perdarahan seperti halnya hempofilia,
bedanya ialah perdarahannya biasabya bersal dari kapiler-kapiler kecil, bukan dari
pembuluh yang lebih besar seperti pada hemofilia. sebagai akibatnya timbul bintik-
bintik perdarahan di seluruh jaringan tubuh.Kulit penderita menampakan bercak-
bercak kecil berwarna ungu.
6. Penyakit Chrismas
Penyakit ini (defisiensi IX/faktor chrismas) namanya didapatkan dari keluarga yang
disembuhkan. gambaran klinisnya mirip dengan hemofilia ringan yaitu hanya
mengalami perdarahan hebat setelah cedera, cabut gigi atau operasi pembedahan.
7. Penyakit Van Willebrand’s
Penyakit Van Willebrand’s diturunkan tetapi tidak terkait seks. Ada kombinasi dari
dua kesalahan yaitu kelainan kapiler dan kelainan koagulasi yang menimbulkan
defisiensi ringan pada faktor VIII. sepertinya sebagian faktor terdapat pada keduanya
darah normal dan hemofili yang hilang pada pasien dengan penyakit Van
Willebrand’s. Mungkin terjadi perdarahan tali pusat pada saat kelahiran, perdarahan
di dalam persendian jarang. (Puzzy, 2009)
8. Trombositosis
Peningkatan jumlah trombosit di atas 400.000/mm3. Trombositosis dibagi menjadi
dua yaitu:
a. Trombositosis primer
Terlihat pada gangguan mieloproliferatif seperi plosistemia vena atau leukemia
grunulomasitik kronik dimana bersama kelompok sel lainnya mengalami poliferasi
abnormal sel megakariosit dalam sumsum tulang.
b. Trombositosis sekunder
Terjadi akibat stress atau kerja fisik disertai pengeluaran trombosit dari pool
cadangan ( dari limpa) atau saat terjadinya peningkatan permintaan sumsum tulang
seperti pada pendarahan atau pada anemia hemolitik. (Anonim, 2009)
9. Talasemia
Talasemia adalah penyakit yang disebabkan oleh salah satu gen-nya bermutasi akibat
“tertutup” sehingga fungsinya terganggu. Gen yang bermutasi ternyata merupakan
gen yang bertanggung jawab membentuk rantai globin yang merupakan bagian
 penting dari hemoglobin yang merupakan isi sel darah merah. Akibatnya sel darah
merah tidak berfungsi baik dan berumur pendek.
10. Anemia aplastik
Anemia aplastik adalah penyakit kelainan darah yang ditandai berkurangnya produksi
semua sel darah. Gejalanya anak akan pucat sekali, sering berdarah, dan sering sakit.
(Noviat, 2009)

2.4 Pemeriksaan Trombin Time (TT)

Tes TT (Thrombin Time); adalah tes yang mengukur waktu yang dibutuhkan untuk
membentuk bekuan dan plasma setelah penambahan trombin dalam sejumlah fibrinogen
normal. Nilai TT memanjang pada penurunan nilai fibrinogen, disfungsi molekul
fibrinogen(disfibrinogenemia), terapi heparin, peningkatan produk degradasi fibrinogen
(FDP) dan Disseminated Intravasculer Coagulation (DIC).

A.Pra Analitik
Persiapan Pasien : Tidak dilakukan persiapan khusus
Persiapan Sampel :
1. Sampel darah dapat diperoleh melalui vena punksi.
2. Antikoagulan yang dipakai adalah sodium sitrat 3,2 % atau 3,8 % dengan
perbandingan 9:1 (9 bagian darah: l bagian Na.Sitrat).
3. Sampel darah disentrifus 15 menit dengan kecepatan 1000 rpm
4. Penampung tidak boleh terbuat dari bahan yang dapat menginduksi aktivasi
kontak seperti gelas. Sebaiknya dipakai penampung gelas berlapis silikon atau
plastik .

Prinsip : TT adalah test penyaring sederhana terhadap perubahan fibrinogen menjadi

fibrin. Sebuah trombin dengan potensi rendah ditambahkan pada plasma yang tidak cair
akan membentuk bekuan fibrin pada beberapa saat.
Alat :
Cara manual
 Tabung reaksi
 Rak tabung
 Inkubator
  Batang pengaduk
 Stop watch
Cara semi otomatik
 Pipet
 Stiring bars
 Tabung tes
 Stopwatch
 Cuvet
Alat OTOMATIK
Bahan Cara manual
 Plasma (whole blood dengan antikoagulan natrium sitrat)
 Larutan fibrinogen standar (2,5 g/l) atau larutan plasma standar (2,3 g/l)
 Larutan trombin 100 NIH unit/ml
 Buffer Owrens (ph 7,35)
Cara semi otomatik
 Plasma
 Reagen TT (bovin) yang mengandung lyophilisate(1,0 ml) (dilarutkan dengan
aquadest 1,0 ml)

B. Analitik :
 Cara kerja :
Cara manual
1. Encerkan plasma dengan Owrens buffer dengan perbandingan 1:10
2. Masukkan 0,2 ml larutan plasma yang sudah diencerkan kedalam tabung tes (
A) tempatkan dalam inkubator selama 4 menit.
3. Tambahkan 0,1 ml larutan trombin kedalam tabung A amati,catat bekuan
yang terjadi.

Cara semiotomatik
1. Siapkan sampel dan kontrol, sebelumnya hangatkan tabung tes
2. Masukkan plasma (200 µl) kedalam tabung tes, inkubasi 3 5 menit pada suhu,
ruang
3. Tambahkan reagen TT (100 µl), saat itu juga jalankan stop watch
4. Catat waktu yang dibutuhkan membentuk bekuan (Print out)

Nilai Rujukan
Manual :15 19 detik
Semi otomatik : 8- 14 detik