4 PASSOS PARA NÃO ERRAR

NA HORA DE INTERPRETAR
UM RX DE TÓRAX

EDITORES:
Maria Eduarda Duarte de Mello Flamini
Rodrigo de Carvalho Flamini
EDITOR ASSOCIADO:
Eduardo Cavalcanti Lapa Santos
 PREFÁCIO
A Radiogra a do Tórax continua sendo um exame muito utilizado na
prática clínica, desde as unidades básicas de saúde até as grandes
emergências e unidades de terapia intensiva. Ainda reúne muitas
vantagens e poucas contraindicações, sendo um exame simples, rápido,
não invasivo e de baixo custo. Assim, o Rx de tórax (como vamos chamá-lo
carinhosamente), há décadas, dá suporte a médicos e demais
pro ssionais de saúde no diagnóstico de uma gama variada de patologias.
Esse conjunto de fatores torna imprescindível a familiaridade de todo
pro ssional da saúde com a sua correta interpretação.

Mas porque esse eBook é diferente e feito exatamente para você?

Sonhador. Acreditamos que podemos entregar um conteúdo robusto, de

forma direta e prática, que pode mudar de nitivamente a forma como
você encara as radiogra as no dia-a-dia.

Descomplicado. Os conceitos básicos serão abordados de forma simples,

através da construção de uma sequência lógica e bem didática, do jeito
que todo material de ensino deveria ser.

Acessível. Temos certeza que ele vai falar para você, estudante de
medicina, médico ou outro pro ssional da área de saúde.

Ilustrado. Acreditamos naquela velha frase “uma imagem vale mais que
mil palavras”, então o eBook está cheio delas.

Esperamos que você curta e aplique o conhecimento diariamente na sua

pro ssão, pois acreditamos que o conhecimento deve ser repassado,
utilizado, multiplicado. Desejamos a você muito sucesso. Vai lá e faz!

Um abraço,

Rodrigo, Maria Eduarda e Eduardo.

Rx de Tórax por Radioposts e Cardiopapers

 SUMÁRIO
 INTRODUÇÃO 

 PASSO 01: IDENTIFICANDO O RX 

 PASSO 02: VERIFICANDO A TÉCNICA 

 PASSO 03: CONHECENDO A ANATOMIA 

 PASSO 04: INTERPRETANDO 

 DICAS FINAIS 

Rx de Tórax por Radioposts e Cardiopapers

 INTRODUÇÃO
Toda construção relevante tem a base bastante sólida. Então, vamos
começar aprendendo alguns conceitos básicos, de maneira clara e direta.

O que é uma Radiogra a?

Um exame diagnóstico que utiliza radiação ionizante (raios X) para

produzir imagens das estruturas internas de diversas partes do corpo,
como o tórax, por exemplo. 
Uma fonte emite um feixe de raios X que atravessa o corpo do paciente e
atinge um lme (ou detector) para formação da imagem.

O que são incidências?

Chamamos de incidência a trajetória do feixe de raios X, que indica a

entrada e a saída dos raios no paciente e projeção no lme ou detector.

A imagem padrão que conhecemos do Rx de tórax é a imagem frontal,

que pode ser adquirida nas incidências ântero-posterior (AP) ou póstero-
anterior (PA). Entenda: a incidência AP, como o nome já diz, quer dizer que
os raios entram pela parte anterior do paciente e saem posteriormente,
enquanto que na incidência PA (a mais comum) acontece o contrário.

Rx de Tórax por Radioposts e Cardiopapers

 INTRODUÇÃO
O Rx em PA é normalmente realizado com o paciente em posição
ortostática (em pé) e em inspiração máxima, enquanto a incidência AP ca
reservada para pacientes impossibilitados de car em pé, sendo feito em
geral no leito com o paciente em decúbito dorsal (deitado) ou em bebês
que ainda não cam em pé.
 

 PA                                                                     AP

Mas Radioposts, porque a incidência PA é melhor?

Lembrem-se das vantagens em relação ao ortostatismo e à maior
proximidade do coração com o lme:
- A maior proximidade entre o coração e o lme permite uma imagem
mais nítida (menor ampliação do coração e sem pseudoalargamento do
mediastino). 
- Maior facilidade para realizar inspiração profunda em pé, permitindo
maior expansão pulmonar. 
- Ar e líquido mudam com a gravidade e são mais fáceis de ser vistos na
posição ortostática.

Rx de Tórax por Radioposts e Cardiopapers

 INTRODUÇÃO

Os esquemas mostram o trajeto do feixe de raios x da fonte até o lme.

Observe que quanto mais próxima a estrutura estudada está do lme,
menos ampliada é a sua representação na imagem 

Como identi car um Rx AP?

- Coração aumentado
- Pseudoalargamento do medistino 
- Costelas posteriores mais horizontais
- Diafragma mais alto
- Volume pulmonar menor
- Escápulas projetadas no campo pulmonar

Rx de Tórax por Radioposts e Cardiopapers

 INTRODUÇÃO
Após a radiogra a PA padrão, a segunda incidência mais comum do tórax
é a lateral (ou per l), que pode ser Direita ou Esquerda dependendo do
lado do paciente que estiver contra o lme. 
Em geral, realiza-se a incidência lateral esquerda, pois o coração ca mais
próximo do lme e, consequentemente, menos ampliado.

ATENÇÃO! É muito importante que o técnico identi que o

Rx de tórax lateral como D ou E, no lme ou digitalmente,
pois na maioria das vezes você pode não ser capaz de
diferenciar.

Por que nas imagens radiográ cas algumas estruturas aparecem mais
claras e outras mais escuras?
Quando os raios X atravessam o corpo do paciente sofrem atenuação (ou
seja, são "bloqueados") de acordo com a densidade de cada tecido. As
estruturas ósseas, muito densas, absorvem ("bloqueiam") e dispersam os
raios mais acentuadamente que outros tecidos, causando maior
atenuação. Com isso, menos radiação atinge o lme, que escurece menos
e os ossos aparecem mais brancos ou radiopacos.  Já os pulmões,
compostos predominantemente de ar,
são mais facilmente penetrados pelos
raios X, que chegam em maior
quantidade ao lme (por serem menos
"bloqueados") e aparecem como áreas
mais escuras ou radiotransparentes.
Funciona então como se a gente
estivesse enxergando uma escala de
cinza que vai do branco (osso) ao preto
(ar) e todos os outros tecidos contidos nos tons de cinza deste intervalo.

Rx de Tórax por Radioposts e Cardiopapers

 INTRODUÇÃO
Por m, lembre-se de que a radiogra a é uma representação
bidimensional de estruturas tridimensionais, ou seja, a profundidade se
perde. E é justamente por isso que na maioria das vezes você vai precisar
de duas incidências para localizar precisamente uma alteração.

Rx de Tórax por Radioposts e Cardiopapers

 PASSO 01: IDENTIFICANDO O RX
Agora que está por dentro dos conceitos mais básicos, vamos aos 4
passos que você precisa saber para não errar na hora de interpretar um
Rx de tórax.

Parece óbvio, mas muita gente erra aqui. Primeiro veri que se está
olhando para o Rx certo e do jeito certo. E, para isso, não há nada melhor
do que criar um checklist, uma sistematização, para não deixar passar
nada.

Temos uma sugestão:

QUEM? – NOME – Con ra o nome completo do paciente.

QUANDO? – DATA – Con ra a data em que o exame foi realizado, seja na

marca colocada no lme ou na estação de trabalho digital.

POR QUÊ? – HISTÓRIA – Colha o máximo de informações possíveis sobre o

paciente, incluindo idade, gênero e história clínica. Antes de mais nada,
para encontrar alguma alteração e diagnosticar alguma patologia, você
precisa saber o que está procurando e que resposta precisa obter com
aquele exame.  "Quem não sabe o que procura, não entende o que
encontra."

Quer ser um pro ssional diferente?

Quer se destacar na sua área?
Fazer diferença na vida do seu paciente?
Nós sabemos que sim! 
Então a dica é simples.
Preparado?

Peça sempre os exames anteriores e COMPARE!

Dá mais trabalho? Com certeza. 
Mas, acredite, isso fará diferença na sua vida e na vida do paciente.
Obs: muitas vezes a resposta está na sacola de exames do paciente.

Rx de Tórax por Radioposts e Cardiopapers

 PASSO 01: IDENTIFICANDO O RX
Agora que tem todas as informações em mãos, que tal posicionar o
exame corretamente para começar a análise?

Quando você olha para um Rx frontal (PA ou AP), o lado direito da imagem
representa o lado esquerdo da pessoa e vice-versa, como se o paciente
estivesse olhando para você.

Em geral, os lmes ou imagens digitais vêm com a marcação indicando o

lado direito do paciente, mas caso não tenha, procure pelo coração e
bolha gástrica, ambos estarão à esquerda.

Rx de Tórax por Radioposts e Cardiopapers

 PASSO 01: IDENTIFICANDO O RX
Se tiver duas incidências, posicione uma ao lado da outra, para que sejam
interpretadas em conjunto. Isso aumenta a acurácia da sua análise.

Dica: sempre que estiver em dúvida se uma alteração é real ou se pode

corresponder a artefato por superposição de estruturas, olhe a outra
incidência com cautela. Se a alteração estiver lá, aumenta a chance de ser
verdadeira. Por isso, o cenário ideal seria sempre termos pelo menos
duas incidências para analisar.

Olha só como faz diferença!

Rx de Tórax por Radioposts e Cardiopapers

 PASSO 01: IDENTIFICANDO O RX

Conferiu tudo? Está tudo OK? 

Já sabe o que procurar e já posicionou os lmes para análise? 
Então agora: mãos à obra.

Rx de Tórax por Radioposts e Cardiopapers

 PASSO 02: VERIFICANDO A TÉCNICA
Mnemônicos são recursos que podem dar uma mãozinha à sua memória
e facilitar o aprendizado. Como gostamos de coisas fáceis, criamos um
mnemônico que vai ajudar a lembrar o que você deve olhar na hora de
avaliar se a imagem do Rx está tecnicamente adequada.

Informação Privilegiada Radioposts

I Informação Inspiração

P Privilegiada Penetração

R Radioposts Rotação

Rx de Tórax por Radioposts e Cardiopapers

 PASSO 02: VERIFICANDO A TÉCNICA
INSPIRAÇÃO
O Rx de tórax em PA é feito com o paciente em posição ortostática e em
inspiração máxima. Se a expansão pulmonar foi adequada, você deve
conseguir contar 9 a 11 segmentos posteriores (mais horizontais) ou 6 a 7
anteriores (mais oblíquos) dos arcos costais.
Esse esquema é para você que tem di culdade para identi car os
segmentos anteriores e posteriores dos arcos! ;)

Que tal identi car os arcos posteriores com a radiogra a de lado? Vamos
testar para ver se ca mais fácil?

Rx de Tórax por Radioposts e Cardiopapers

 PASSO 02: VERIFICANDO A TÉCNICA
PENETRAÇÃO
Para veri car se o grau de exposição aos raios X foi adequado, você
precisa ter em mente que os lmes expostos demais (muito “penetrados”)
cam mais escuros e os detalhes cam mais difíceis de ver, enquanto os
pouco expostos cam mais claros e podem gerar falsas opacidades. Então
a dica é a seguinte: você deve visualizar a sombra dos corpos vertebrais
apenas nas porções superiores, mais ou menos até a metade do lme.

              Pouco penetrado                                               Muito penetrado

Rx de Tórax por Radioposts e Cardiopapers

 PASSO 02: VERIFICANDO A TÉCNICA
ROTAÇÃ0

Para saber se o paciente cou corretamente alinhado contra o chassi e,

portanto, o Rx não está “rodado”, você deve olhar as cabeças claviculares
e os processos espinhosos da coluna dorsal alta. As vértebras devem
estar alinhadas no meio entre as clavículas.

                       Alinhado                                                  "Rodado"

ATENCÃO! Caso o Rx não esteja corretamente

alinhado, estruturas do mediastino podem aparecer
falsamente alteradas, como traqueia desviada e
aumento da área cardíaca!

Rx de Tórax por Radioposts e Cardiopapers

PASSO 03: CONHECENDO A ANATOMIA
Para identi car as alterações em um Rx de tórax, você precisa primeiro
conhecer bem a anatomia normal e entender o que representa cada
estrutura que está olhando. Se você não souber identi car um Rx de tórax
normal, di cilmente conseguirá identi car bem os padrões de alteração.

Então, tente ver o máximo possível de exames de Rx ao longo das suas

formação e carreira na área da saúde, porque o reconhecimento do
normal vai valer ouro na hora da sua avaliação.

LOBOS PULMONARES
Os lobos pulmonares estão separados pelas ssuras interlobares.

À direita, as ssuras oblíqua e horizontal dividem o pulmão em três lobos:

Superior, Médio e Inferior, enquanto à esquerda a ssura oblíqua divide o
pulmão em: Superior e Inferior. 
Mas e a língula? 
Está à esquerda e seria o lobo correspondente ao lobo médio, mas, na
verdade, faz parte do lobo superior. 

Rx de Tórax por Radioposts e Cardiopapers

PASSO 03: CONHECENDO A ANATOMIA
MEDIASTINO
O mediastino é o espaço localizado entre os pulmões e a estrutura mais
importante que encontramos por lá é o coração. Ele tem localização
retroesternal, ou seja, atrás do esterno, com a sua ponta voltada para a
esquerda. Além disso, é importante lembrar que ele ca um pouco
rodado no tórax, de forma que o átrio e ventrículo esquerdos são mais
posteriores. 
Os contornos cardíacos que vemos no Rx de tórax em PA normal são:
- à direita: o átrio direito;
- à esquerda: o ventrículo esquerdo. 

Além dos contornos do coração, vemos também os contornos dos hilos

pulmonares (entrada e saída dos vasos pulmonares), que são criados
principalmente pelas artérias pulmonares.

Rx de Tórax por Radioposts e Cardiopapers

PASSO 03: CONHECENDO A ANATOMIA
Em 90% das pessoas o hilo esquerdo é mais
alto do que o direito! Porquê? Porque a artéria
pulmonar esquerda passa por cima do
brônquio principal esquerdo, enquanto que a
artéria pulmonar direita passa por baixo do
brônquio principal direito.  

 Se o hilo direito estiver mais alto que o esquerdo: ALERTA!  

 Patologia ou pós-operatório!

Na imagem em per l, a artéria pulmonar direita é vista anterior à

traqueia, enquanto a artéria pulmonar esquerda é vista posterior à
traqueia.

Rx de Tórax por Radioposts e Cardiopapers

 PASSO 04: INTERPRETANDO
Dica: Seja sistemático! Seja sistemático! Seja sistemático!

Mas o que é ser sistemático? Seguir um sistema, um método!

Signi ca tornar algo um hábito e, para isso, faça “mil vezes” e faça as “mil
vezes” da mesma forma.

Você vai encontrar por aí muitas maneiras diferentes de sistematização da

leitura de um Rx, ou seja, muitas formas diferentes de interpretá-lo. 
E qual a melhor? 
A melhor é a que você criar ou a que você mais se adequar, não importa
qual seja ela. Começar olhando as estruturas de fora para dentro, ou de
dentro para fora, começar por dispositivos externos ou seguir o ABCDE,
não interessa, todos esses métodos vão te levar ao ponto mais
importante: NÃO esquecer de olhar nada.

Ao invés de sugerir um método A ou B como melhor, preferimos fazer

diferente! Criamos um checklist de perguntas que você deve fazer na hora
que estiver olhando cada região.

FIOS E TUBOS
  stão presentes?  Dreno, cateter venoso central, tubo traqueal ou
E
gástrico?
 Se presentes, estão bem posicionados?
MEDIASTINO
  stá alargado?
E
 Tem ar livre? (Pneumomediastino)
 Traqueia e brônquios-fonte na posição habitual?

Rx de Tórax por Radioposts e Cardiopapers

 PASSO 04: INTERPRETANDO
SAIBA MAIS!
Se mediastino alargado: pensar nos "5Ts" (Tireoide,
Timoma, Teratoma, Terrível Linfoma e Tenebroso
Aneurisma). 

Desvio ipsilateral de traqueia ou brônquio-fonte? Pensar

em atelectasia!

CORAÇÃO
  s contornos estão ok?
O
 O tamanho está normal?
 Você consegue enxergar através do coração?
O coração deve ter até 50% do diâmetro da caixa torácica. Para con rmar,
aprenda a calcular o índice cardiotorácico (ICT).

Rx de Tórax por Radioposts e Cardiopapers

 PASSO 04: INTERPRETANDO
HILOS PULMONARES
  stão com os contornos normais?
E
 Os contornos podem ser explicados apenas pela impressão dos
vasos?
PULMÕES
  ransparência está simétrica?
T
 Áreas anormais de aumento ou diminuição da densidade?
 Trama vascular diminuindo no sentindo da periferia?
 Nódulos ou massas?
PLEURA
  spessamento pleural?
E
 Pneumotórax?
A pleura normal não é vista no Rx de tórax por ser muito
na. Se você consegue visualizá-la, é porque está
espessada.

DIAFRAGMA
  stá reto ou elevado?
E
 Ângulo costo-frênico está apagado?

SAIBA MAIS! 
Se reto, pensar em en sema.
Se elevado, pode ser uma atelectasia nos lobos inferiores.
Ângulo apagado, pensar em derrame.

DICA: O direito normalmente é um pouco mais alto do que

o esquerdo por conta do fígado.

Rx de Tórax por Radioposts e Cardiopapers

 PASSO 04: INTERPRETANDO
PARTES MOLES
  em ar? En sema subcutâneo?
T
 Existem anormalidades na pele, mamas ou outras áreas?
OSSOS
  rcos costais intactos?
A
 Fraturas ou colapsos vertebrais?
 Lesões ósseas?
Baseando-se nesse checklist de perguntas, crie a sua própria
sistematização, o seu próprio MAPA DA MINA. 

Rx de Tórax por Radioposts e Cardiopapers

 DICAS FINAIS

Pronto, poderíamos acabar aqui, mas vamos terminar com algumas dicas
nais que você não pode deixar de fazer.

  eja os exames anteriores e compare. 

V
Igual ao “jogo dos 7 erros”, procure as diferenças.
  ó a prática leva à perfeição. 
S
Então, veja muitos! Principalmente normais.
  lembre-se: seja sistemático! 
E
Ou corre o risco de sofrer da “síndrome da felicidade instantânea”. 
Como assim? 
Se a anormalidade for muito evidente, você vai car feliz porque
identi cou a alteração e vai acabar esquecendo de seguir a
sistematização, podendo deixar passar outros achados, que às vezes
podem ser tão ou mais importante do que a tal alteração maior. 

Então, nunca deixe de usar o seu MAPA DA MINA.

Rx de Tórax por Radioposts e Cardiopapers