ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

PADA KLIEN DENGAN ALO + DM HIPERGLIKEMI

DI RUANG IGD RUMAH SAKIT PHC SURABAYA

Oleh :

YUNIAR INDAH PRASTIWI

NIM. 1830108

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA

2019

1
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

PADA KLIEN DENGAN ALO + DM HIPERGLIKEMI
DI RUANG IGD RUMAH SAKIT PHC SURABAYA

Oleh
YUNIAR INDAH PRASTIWI
NIM. 183.0108

Surabaya, April 2019

Mahasiswa

Yuniar Indah Prastiwi

Mengetahui
Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

Merina Widyastuti, S. Kep., Ns., M.Kep

NIP. 03033

2
 DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
STIKES HANG TUAH SURABAYA

ASUHAN KEPERAWATAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT

A. Data Pasien
Tanggal pengkajian : No Rekam medik : Nama perawat :
15 April 2019 565xxxx Yuniar Indah Prastiwi
Nama Pasien: Jenis Kelamin : Pria Umur: 64 Tahun

B. Primary Survey
Waktu kedatangan (pukul) Transportasi : Kondisi datang :

09.00 Kendaraan pribadi (motor) Nafas terengahh-engah, sesak

pada dada, berkeringat

C. Tindakan Pre Hospital

Fasilitas kesehatan yang dikunjungi sebelum datang ke IGD : tidak ada

Tindakan yang telah dilakukan dari Faskes sebelumnya

CPR O2 Infus Bidai Bebat Urin Kateter Lainnya .......................................

D. Tindakan Intra Hospital
TRIAGE
Kesadaran Kategori Triage : Klasifikasi Kasus Medik

√ Allert Verbal P1 P2 P3 Emergency trauma

Pain Unrespon √ Merah Kuning √ Emergency non trauma

Hijau Hitam Non Emergency trauma

 non emergency non trauma
KELUHAN UTAMA (AMPLE)
Tanda dan gejala Karakteristik
Nafas terengah-engah Nyeri di rasakan seperti terhimpit

Faktor yg meringankan
Onset/awal kejadian Tidak ada
Keluarga Px mengatakan px sesak nafas sudah
dari 3 hari yang lalu dan bertambah sesak sampai
terengah-engah sejak tadi pagi, kemudian pasien Tindakan yang telah dilakukan sebelum ke RS
di bawa ke IGD RS PHC oleh istrinya Tidak ada,

Lokasi
Dada kiri Faktor Pencetus
Gula darah tinggi
Durasi
Nyeri dada dirasakan terus menerus

Riwayat Penyakit Dahulu (terkait keluhan saat ini atau penyakit penyulit)

Keluarga Px mengatakan Px mempunyai riwayat penyakit jantung koroner sejak 5 tahun yang lalu dan
mempunyai riwayat hipertensi

Riwayat Allergi : tidak ada riwayat alergi obat ataupun makanan

3
 Tensi : 148/82 mmHg HR : 129 x/ menit RR : 40 x/menit Suhu : .36,0.°C aksila
Pengkajian Nyeri (pqrst)
Tidak terkaji

AIRWAY CIRCULATION

Paten Obstruksi Irama jantung : reguler √ ireguler

Tindakan Airway : Akral : HKM √ dingin √ basah √ Pucat

Tidak ada, jalan nafas bebas
Membran mukosa Sianosis Jaundice √ Normal

BREATHING
Pergerakan dada : √ simetris asimetri,
CRT : > 2 Dtk √ < 2Dtk

Irama pernapasan : Reguler √ Ireguler

Turgor kulit : √ Baik sedang jelek
Edema : tidak ada
Suara napas tambahan : Ronkhi (+)
Perdarahan : tidak ada
Pemberian terapi oksigen : MNR 10 Lpm

SPO2 : 68 % tanpa O2
Produksi urin : tidak terkaji
88 % dengan MNR
DISABILITY GCS : 4 V 5 M 6 total 15

Fraktur : √ Tidak ada ada Pupil : √ isokor

Lokasi 2+/2+

Paralisis : √ tidak ada  ada

Lokasi :
...............................................................

E. Secondary Survey
Diagram Tubuh : PEMERIKSAAN HEAD TO TOE
Kepala leher, Thoraks, Abdomen, Genitourinaria, Muskuloskeletal

1. Kepala :
- Mata : Simetris Kelainan : Tidak ada
- Pupil : Isokor 2mm/ 2mm
- Reflex Cahaya : + / +
- Konjungtiva : tidak anemis sclera : Tidak icterus
- Lapang Pandang : Tidak terkaji
- Pernafasan : cuping hidung
2. Leher :
Tidak terdapat penggunaan otot bantu nafas,
tidak terdapat distensi vena jugularis, tidak
terdapat jejas, tidak terdapat defiasi trakea, tidak
ada nyeri, tidak ada jejas.
3. Thorax :
I : pergerakan dada mengembang simetris, irama
nafas regular, tidak terpasang jvp maupun
cvp, tidak terdapat jejas.
P : tidak terdapat krepitasi.
P : perkusi kedua lapang dada sonor,
A : suara nafas vasikuler, terdapat suara nafas
tambahan ronki (+) , irama jantung iregular,
bunyi jantung S3-S4

4
 4. Abdomen :
I : tidak terdapat jejas / trauma pada abdomen,
tidak terdapat asites, turgor kulit baik, asites (-)
A : bunyi bising usus 10x/menit
P : tidak terdapat masa pada abdomen, tidak
terdapat nyeri tekan abdomen.
P : suara timpani
5. Genitouria : Produksi urin kurang (keluarga Px
mengatakan Px tidak bisa mengeluarkan urin)
Muskuloskletal : Tidak terdapat edema
Kekuatan otot
5555 5555
5555 5555

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Jenis Pemeriksaan Hasil :
√ Darah Lengkap Kimia Klinik √ Gula darah Acak
HB : 14,8 g/dl (13,2-17,3)
√ Blood Gas Analisa Kultur Urin √ EKG Jumlah Leukosit 17,00 10’3/ul (4.0-11.0)
BUN 25,87 mg/dL (6,00-20,00)
CT Scan √ Foto Thorak BJ Plasma Kreatinin 1.19 mg/dL (0,67-1,17)
Natrium 138,0 mmol/L (136,0-144,0)
Kalium 5,72 mmol/L (3,60-5,00)
Lain – lain ..................................................................
Hasil : ALO GDA : 438 mg/dL

BGA :
PH : 7.008 (7.350-7.450)
PCO2 : 42.4 mmHg (35-45)
PO2 : 112.0 mmHg (85-100)
HCO3 10.7 mmol/L (22-25)
Beecf : -21.0 mmol/L (-2+2)
SO2 : 95.0 % (95-100)
Hasil : Asidosis metabolik kompensasi

Sinus tachycardia
Rightward axis
Septal infarct, possibly acute T wave abnormality, consider
lateral ischemia

5
 G. Pemberian Terapi Medis
Obat yang diberikan Dosis (dalam mg) rute Indikasi
Inj Furosemid 40 mg (2 ampul) IV Penyakit gagal jantung, sikrosis
hati, penyakit ginjal
Inj Morfin 2.5 mg IV Mengatasi nyeri parah
Inj Novorapid 4 UI IV Insulin

Saat code blue

Inj Adrenalin/epinephrine 2 amp IV Reaksi alergi yang dapat
membahayakan nyawa
Inj Recofol 200 mg / 20 ml IV Perawatan, kontrol, pencegahan
dan perbaikan penyakit
Dopamin 6,8 IV Meningkatkan tekanan darah
SA 2 amp IV Meningkatkan kerjaa nodus
sinoatrium

Tindak lanjut : KRS MRS PP DOA OPERASI RUJUK PINDAH FASKES LAIN
Keterangan Ruang MRS / Rujuk / Pindah

Jam Keluar IGD : 14.30 WIB

DIAGNOSA UTAMA : Alo + DM Hiperglikemi

6
 ANALISA DATA
No. Data / faktor resiko Etiologi Masalah
1. Data Subjektif : - Ketidakseimbangan Gangguan
Data Objektif : ventilasi-perfusi pertukaran gas
- Tipe pernafasan takipnea
- RR : 40x/menit
- Ada bunyi nafas tambahan (ronkhi
kasar )
- BGA :
PH : 7.008 (7.350-7.450)
PCO2 : 42.4 mmHg (35-45)
PO2 : 112.0 mmHg (85-100)
HCO3 10.7 mmol/L (22-25)
Beecf : -21.0 mmol/L (-2+2)
SO2 : 95.0 % (95-100)
- Spo2 : 68% tanpa O2
88% dengan MNR
- Nafas cuping hidung
- Thorax : ALO

2. Data Subjektif : - Perubahan irama Penurunan curah

Data Objektif : jantung jantung
- TD : 148/82 mmHg
- HR : 129 x/menit
- Akral dingin, basah, pucat
- EKG : (VF)
Sinus tachycardia Rightward axis Septal
infarct, possibly acute T wave
abnormality, consider lateral ischemia

7
 Diagnosa,Intervensi & Implementasi Keperawatan
Masalah Tindakan keperawatan &
Waktu Respon/ Hasil
Keperawatan kolaborasi
Masalah 09.00 Mengkaji keluhan yang dirasakan Keluarga Px
Kolaboratif mengatakan px sesak
PK : Peningkatan nafas sudah dari 3 hari
TIK yang lalu dan
PK : Hiperglikemia bertambah sesak
PK : Hipoglikemia sampai terengah-engah
PK : Sepsis sejak tadi pagi, px juga
PK : Hipervolemia berkeringat dingin.
PK : Hipovolemia
PK : Penurunan 09.02 Mengobservasi TTV TD: 148/82 mmHg, N:
curah jantung 129 x/menit, S: 36 ºC,
PK : Pulmonary RR : 40 x/menit
edema
PK : Hipoksemia 09.10 Melakukan pemeriksaan GDA GDA : 438 mg/dL
PK : Asidosis metab
PK : Perdarahan GI tr 09.13 Melakukan pemeriksaan EKG EKG : Sinus
PK : Kejang tachycardia
Rightward axis
Septal infarct, possibly
Masalah Aktual acute T wave
Bersihan jalan napas abnormality, consider
Gangguan lateral ischemia
pertukaran gas
Pola napas tidak 09.18 Mengobservasi spo2 dan Spo2 tanpa masker :
efektif memberikan masker O2 MNR 10 68%, dengan MNR:
Resiko aspirasi lpm 88%
Penurunan perfusi
jaringan 09.20 Memasang kateter no 16 Urin : 200cc
Nyeri akut
Kerusakan integritas 09.27 Code blue, melakukan RJP VT tanpa nadi
kulit 09.33 - Memasukan obat adrenalin 2
Retensi urin akut amp
Hipothermia 09.40 - Memasukkan obat recofol Terpasaang ETT no. 8
Hiperthermia 09.42 Hasil kolaborasi dengan dokter 20cc
melakukan pemasangan intubasi

09.45 Melakukan pemasangan NGT Mengeluarkan cairan

melalui selang. Hasil
100cc

10.00 Mengevaluasi kesadaran Px Gcs : 4x6

10.10 Memonitor TTV setiap 30 menit TD : 181/100, N : 117,

S : 36,2, rr : 28x/menit

10.15 Memberikan obat insulin Sesak berkurang, GCS

10.20 Mengevaluasi kesadaran px : 456

8
 12.30 Melakukan suction Keluar secret

13.00 Merujuk pasien ke ruang ICU Kesadaran

composmentis

13.20 Code blue, melakukan RJP Px dinyatakan

13.23 - Memasukan obat adrenalin 1 meninggal (13.40)
ampul
13.25 - Memasukkan obat SA 2
13.33 ampul
- Memasukkan obat adrenalin 3
ampul

13.50 Melakukan perawatan jenazah

LEMBAR OBSERVASI
Tanggal Jam Tensi Nadi RR Suhu SPO2
15 April 2019 09.02 148/82 129 40 36,2 68%
09.30 172/96 149 40 88%
(MNR)
09.45 174/99 131 30 98%
(ETT)
10.00 181/101 129 28 99%
(ETT)
10.30 126/77 117 28 99%
10.40 129/58 116 26 (ETT)
12.00 135/73 120 26 99%
13.22 140/119 45 30

9
 Evaluasi Sumatif
WAKTU MASALAH KEPERAWATAN SOAP
10.00 Gangguan pertukaran gas Post cardiac arest
S:-
O:
-
GCS : 4x6
-
TD : 181/101 mmHg
-
N : 129 x/menit
-
RR : 28 x/menit
-
SpO2 : 99% dengan
ETT
- Terpasang ETT
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
monitoring TTV per 30
menit
10.10 Penurunan curah jantung S:-
O:
- Px berkeringat dingin
- ECG : Sinus
tachycardia
Rightward axis Septal
infarct, possibly acute
T wave abnormality,
consider lateral
ischemia (VF)
- Terpasang NGT
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
lakukan suction untuk
mengeluarkan secret

Surabaya, ............................................
Mahasiswa Perawat

.............................................
Pembimbing Institusi Pembimbing lahan

(.......................................................) (.......................................................)

10
 PETUNJUK PENGGUNAAN FORMAT
A. Data Pasien

1. Nama : Isi nama pasien dengan inisial

2. No rekam medik : isi dengan nomor rekam medik pasien

3. Jenis kelamin : coret yang tidak perlu

4. Tanggal lahir : Isi tanggal lahir pasien dengan format tanggal / bulan / tahun

5. Umur : Lalu isikan perhitungan umur pasien berdasarkan tanggal lahir.

11
B. Primary Survey

1. Waktu kedatangan : waktu kedatangan diisi sesuai jam berapa pasien datang ke instalasi
gawat darurat, tempat anda bertugas dengan format : tanggal, bulan , tahun dan jam

2. Transportasi : isikan transportasi apa yang digunakan pasien saat datang ke IGD seperti :
berjalan kaki, diantar, naik ambulans atau kendaraan lainnya

3. Kondisi datang : isikan bagaimana kondisi pasien saat datang seperti penurunan
kesadaran, delirium, nyeri hebat

4. Tindakan pre hospital : isikan tindakan yang telah dilakukan kepada pasien sebelum
datang ke IGD baik tindakan di fasilitas kesehatan lain maupun di rumah.

5. Kesadaran : Isikan tingkat kesadaran pasien secara cepat dengan pengkajian AVPU

a. Allert : Bila pasien dalam keadaan sadar penuh, orientasi

b. Verbal : Bila pasien dalam penurunan kesadaran namun hanya dapat mengeluarkan
suara secara verbal

c. Pain : bila pasien hanya berespon terhadap rangsangan nyeri yang diberikan

d. Unrespon : bila pasien tidak memberikan respon apapun terhadap rangsangan yang
telah diberikan pemeriksa baik dengan suara keras sampai pada rangsang nyeri .
(INGAT !!! dalam keadaan ini, pasien dalam kondisi GAWAT DARURAT)

6. Kategori triage : isikan kategori triage, ada 2 jenis pengkategorian silakan dengan
memilih salah satu yaitu :

P1 : Gawat Darurat Merah : Gawat Darurat

P2 : Gawat tidak darurat, Tidak gawat tapi Kuning : Gawat tidak darurat, Tidak gawat
darurat tapi darurat
P3: Tidak gawat tidak darurat
Hijau : Tidak gawat tidak darurat
Hitam : Meninggal / tidak ada
kemungkinan selamat

7. Klasifikasi kasus : isikan sesuai dengan diagnosa medis kasus pasien apakah termasuk
trauma (cedera kepala, cedera medula spinalis, dll) atau trauma (Ketoasidosis, CVA ,
dll)

8. Keluhan utama : Isikan keluhan utama yang dirasakan pasien sampai membuat pasien
meminta pertolongan kesehatan di IGD yang meliputi :

a. Tanda dan gejala : hal utama yang dirasakan pasien misal : nyeri dada, sakit kepala,
sesak napas

b. Onset : Isikan waktu awal pertama kali kapan tanda dan gejala mulai dirasakan
pasien seperti sejak pagi hari, sejak malam hari, dll

12
 c. Lokasi : isikan di lokasi bagian tubuh mana , tanda dan gejala di rasakan pasien.
Misal nyeri dirasakan di perut sebelah kanan bawah, perasaan ampek di dada bawah.

d. Durasi : isikan berapa lama tanda dan gejala dirasakan pasien seperti “nyeri dada
dirasakan setiap 3 menit”, “nyeri perut dirasakan setiap waktu” dan lain lain

e. Karakteristik : Gambarkan karakteristik keluhan tanda dan gejala yang dirasakan

pasien seperti “ nyeri dirasakan seperti terhimpit” , “nyeri dirasakan seperti diremas,
mulas” dll

f. Faktor meringankan : faktor apa yang dirasa meringankan keluhan tanda dan gejala
yang muncul misal “ nyeri dirasakan mereda disaat pasien duduk membungkuk”, “
sesak napas dirasakan berkurang ketika posisi fowler tinggi” dll

g. Tindakan yang telah dilakukan sebelum ke RS : isikan tindakan yang telah dilakukan
pasien untuk meredakan keluhan yang dirasakan sebelum datang ke rumah sakit,
misal “ kerokkan”, “ kompres hangat”, “ minum obat yang dijual bebas” dll.

h. Faktor pencetus : isikan faktor awal yang mendasari timbulnya keluhan yang
dirasakan seperti “ makan kerang”, “ aktivitas berat” dll.

9. Riwayat penyakit dahulu : isikan riwayat penyakit yang pernah di derita pasien sebelum
dirawat atau masuk ke IGD , Usahakan riwayat penyakit ada kaitannya dengan keadaan
yang diderita saat ini misal “ Diagnosa medis pasien adalah CVA, maka kaji apakah ada
riwayat hipertensi? “

10. Riwayat Allergi : isikan riwayat alergi pasien terkait makanan, obat- obatan dan lain –
lain.

11. Tanda vital : isikan tanda vital pasien sesuai dengan pengukuran yang telah anda
lakukan meliputi tekanan darah, heart rate, respiratory rate, dan suhu serta lokasi
pengukurannya

12. Airway : Isikan kondisi airway pasien saat datang apakah obstruksi (snoring, gargling,
crowing) atau paten, bila obstruksi maka tuliskan tindakan apa yang telah dilakukan
untuk membebaskan jalan napas.

13. Breathing : Isikan pengkajian breathing yang telah anda dapatkan meliputi : Pergerakan
dada, irama pernapasan, suara napas tambahan seperti ronkhi, wheezing, crackels,
saturasi oksigen

14. Sirkulasi : isikan pengkajian kondisi sirkulasi pasien saat datang meliputi irama jantung
apakah reguler atau tidak, akral, warna kulit, capilarry refill time, turgor kulit, edema
(gambarkan dengan skema), perdarahan

15. Disability : isikan kondisi disability pasien saat datang meliputi apakah ada fraktur,
paralisis, dislokasi dan pengkajian GCS.

C. Secondary Survey

13
1. Pemeriksaan head to toe : isikan pemeriksaan head to toe yang terkait sebagai secondary
survey yaitu pada

a. Kepala leher

b. Thoraks

c. Abdomen

d. Genitourinaria

2. Diagram tubuh : Gambarkan pada diagram tubuh terkait laserasi, trauma atau gangguan
fungsi.

D. Pemeriksaan Diagnostik

1. Pemeriksaan diagnostik : beri tanda cecklist pada jenis pemeriksaan yang dilakukan lalu
tuliskan hasilnya di kolom sebelah kanan.

Tindak lanjut : Isi kolom tindak lanjut terkait kondisi pasien keluar dari IGD diantaranya
a. KRS : Pasien keluar dari rumah sakit dan menjalani rawat jalan

b. MRS : Pasien masuk rumah sakit

c. PP : Pasien memutuskan untuk pulang paksa

d. DOA : Death of Arrival (Pasien meninggal saat datang)

e. Operasi : Pasien masuk ke OK dan langsung menjalani operasi

f. Rujuk : Pasien memutuskan untuk pindah dan dirawat di RS lain

E. Pemberian Terapi
Pemberian terapi diisikan di dalam kolom berupa pukul pemberian, obat –obatan yang
diberikan, dosis obat dan rute pemberian

F. Diagnosa ,Intervensi dan Implementasi

Isikan (1) diagnosa keperawatan pada pasien , diagnosa terlampir pada kolom sebelah kiri,
(2) Waktu (3) Tindakan keperawatan (4) Evaluasi

14
 ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

PADA KLIEN DENGAN DIGNOSA MEDIS ALO + DM HIPERGLKEMI

DI RUANG IGD RUMAH SAKIT PHC SURABAYA

Oleh :

Yuniar Indah Prastiwi

1830108

15
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA

2019

LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

PADA KLIEN DENGAN DIGNOSA MEDIS ALO + DM HIPERGLKEMI

DI RUANG IGD RUMAH SAKIT PHC SURABAYA

Oleh
Yuniar Indah Prastiwi
1830108

Surabaya, April 2019

Mahasiswa

(Yuniar Indah Prastiwi, S.Kep)

16
 Mengetahui Pembimbing Klinik
Pembimbing Institusi

Merina Widyastuti S.Kep.,Ns.,M.Kep

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Bersihan jalan napas

Kerusakan pertukaran gas
pola napas tidak efektif
Resiko aspirasi
Defisit volume cairan
Penurunan curah jantung
penurunan perfusi jaringan
Kelebihan volume cairan
Nyeri
Kerusakan integritas kulit
Diare
konstipasi
Retensi urin
inkontinensia urin
Masalah Kolaboratif
PK : Peningkatan tekanan intra kranial
Silakan tambahkan sendiri diagnosa yang lain, ini hanya sebagai referensi

17
 EVALUASI SUMATIF

Hari / tgl Diagnosa Evaluasi sumatif

18
19