Klien resume 1

Nama Mahasiswa : Uci Ramadhani Tanggal : 21 Juli 2008

NPM : 0711464809 Ruangan : IGD

Nama klien : An.R

Umur : 1 tahun
Diagnosa medis : Obs. Febris

Pengkajian ABCD

Airway

Jalan napas paten

Breathing

Pernapasan spontan, frekuensi 42 x/m, irama teratur, tidak menggunakan otot pernapasan.

Circulation

Cyanosis dan diaporesis tidak ada, mukosa bibir kering, akral dingin, suhu 38,6 0C, turgor elastis,

nadi cepat dan kuat, frekuensi 120x/m, CRT < 3 detik. Klien tampak pucat, konjunctiva tidak

anemis.

Disability and drug

Anak R tampak lemah, demam sudah 3 hari, muntah setiap makan, BAB > 4 kali Sebelumnya

klien sudah diberi paracetamol sirup tetapi demamnya tidak berkurang,

klien gelisah dan menangis terus.

Diagnosa keperawatan
Analisa data

1. -Data subjektif

Ibu klien mengatakan klien sudah demam 3 hari, demam hilang timbul, BAB mencret > 3 kali,

klien gelisah dan menangis terus.

-Data Objektif

Klien tampak rewel dan gelisah, akral dingin, suhu 38,60C, mukosa bibir kering, nadi dan

pernapasan cepat.

Diagnosa keperawatan : Hipertermi b/d proses inflammasi

2. -Data subjektif

Ibu klien mengatakan badan klien lemah sekali, muntah setiap minum dan makan, BAB >2 kali

-Data objektif

Klien tampak lemah, muntah setiap makan dan minum, mukosa bibir kering, turgor elastis, klien

tampak pucat

Diagnosa keperawatan : Risiko kekurangan volume cairan b/d intake cairan yang kurang/ tidak

adekuat

Implementasi dan evaluasi

Tanggal No Implementasi Evaluasi

 dx
21/7/08
Jam 1 1.Memberikan kompres air
10.15 biasa kepada klien.
WIB
2.Membuka pakaian klien dan
memakaikan klien pakaian
yang tipis dan menyerap
keringat
3.Memasang infus klien yaitu
cairan RL 20 gtt/m.
4.Menganjurkan ibu klien
memberikan klien banyak
minum 6-8 gelas sehari.
5.Memonitor suhu secara ketat
untuk melihat adanya
perubahan suhu yang ekstrem
2 awasi terjadinya kejang.
1.Memasang infus klien yaitu
cairan RL 20 gtt/m
2.Memberikan klien minum air
putih : habis ± 200 cc
3.Memperhatikan kelancaran
tetesan infus : infus RL berjalan
lancar
4.Mengobservasi intake dan
output cairan klien : output
cairan ± 250 cc (BAK) , intake
± 400cc (minum dan Infus)
5.Mengkaji tanda dan gejala
terjadinya dehidrasi seperti
Jam 12.20 WIB
Subjektif
-Ibu klien mengatakan panas
anaknya berkurang dan anaknya
sudah mulai tenang
Objektif
-Klien sudah diberi kompres air
biasa
-Klien mengenakan pakaian yang
tipis dan menyerap keringat
-Infus RL berjalan lancar
-Klien mau minum sedikit-sedikit
-Suhu terakhir klien 37,60C
Analisa
Masalah hipertermi teratasi
sementara, klien diperbolehkan
pulang oleh dokter yang merawat,
bila infus habis.
Planning
Ibu klien dianjurkan memberi obat
yang diberikan, memberi kompres,
dan segera kembali keRumah sakit
bila demamnya tidak berkurang dan
Subjektif
-Ibu klien mengatakan klien hanya
sedikit minum, muntah tidak ada
lagi, BAB 1 kali, encer dan
berbuih.
Objektif
-Infus terpasang cairan RL 20 gtt/m
berjalan lancar
-Klien mau meminum air yang
diberikan (± 200 cc)
-Muntah tidak ada lagi
-Mukosa bibir kering, turgor elastis,
k/u klien lemah, BAB 1 kali
 melihat mukosa bibir, turgor Analisa
kulit dan TTV. Masalah risiko kekurangan volume
cairan tidak terjadi/dapat dicegah
untuk sementara. Klien
diperbolehkan pulang

Planning
Tindakan dihentikan, ibu klien
disarankan agar tetap memenuhi
intake cairan klien dan segera
kembali ke Rumah Sakit bila
demam, BAB dan muntah
berterusan dan kondisi klien makin
lemah.

Evaluasi diagnostik

Pemeriksaa Hasil Nilai normal Analisa

n
HB 11,6 gr% 10-15 gr% Normal

Leucocit 11.000/mm3 5000-10.000/mm3 Normal

Trombocyt 225000/mm3 150.000-450.000 Normal

Hematokrit 36% 29-40% Normal

Dari hasil diatas dapat disimpulkan bahwa hasil pemeriksaan darah klien dalam batas normal.
 LAPORAN ANALISA SINTESA TINDAKAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Klien resume 2

Nama Mahasiswa : Uci Ramadhani Tanggal : 22 Juli 2008

NPM : 0711464809 Ruangan : IGD

Nama psien : Tn. J

Umur : 45 tahun
Diagnosa medis : Vulnus amputatum digiti II dextra

Pengkajian ABCD

Airway

Jalan napas paten

Breathing

Pernapasan spontan, frekuensi 20 x/m, irama teratur, tidak menggunakan otot pernapasan.

Circulation

Cyanosis dan diaporesis tidak ada, mukosa lembab, akral hangat, suhu 36,4 0C, turgor elastis,

nadi teraba jelas, frekuensi 76x/m, CRT < 3 detik. Klien tampak pucat, konjunctiva tidak anemis.

Tekanan darah 150/90 mmHg.

Disability and drug

Kondisi klien baik, tingkat kesadaran compos mentis, jari telunjuk tangan kanan klien harus

diamputasi karena putus terkena mesin diesel, klien berbaring ditempat tidur. Sebelumnya klien

tidak ada menggunakan obat-obatan.

Diagnosa keperawatan
Analisa data

1.-Data subjektif

Klien mengatakan dia sangat mencemaskan kondisinya saat ini dan berharap kalau bisa jari

telunjuknya tidak diamputasi

-Data Objektif

Klien tampak cemas, gelisah dan selalu menanyakan kondisi luka tangannya, serta jarinya yang

putus

Diagnosa keperawatan : Cemas b/d tindakan invasif yang dilakukan

2. -Data subjektif

Klien mengatakan area luka terasa nyeri sekali

-Data objektif

Klien tampak meringis kesakitan, sedikit gelisah dan selalu memegang area yang sakit.

Diagnosa keperawatan : Nyeri b/d terputusnya kontinuitas tulang dan jaringan.

3.-Data subjektif : --

-Data objektif

Jari telunjuk tangan kanan terpaksa harus diamputasi karena putus terkena mesin diesel. Jumlah

jahitan dalam 2 buah dan luar 5 buah. Kondisi luka bersih.

Diagnosa keperawatan : Risiko infeksi b/d tindakan invasif yang dilakukan.

Implementasi dan evaluasi

Tanggal No Implementasi Evaluasi

 dx
22/7/08
Jam 1 1.Menjelaskan pada klien
10.15 secara sederhana tentang
WIB tindakan amputasi yang akan
dilakukan : jari telunjuk klien
sudah hancur sehingga tidak
bisa disambung lagi
2.Membantu pelaksanaan
tindakan amputasi pada jari
telunjuk kanan klien
3.Menganjurkan klien
menanyakan bila ada hal yang
ingin diketahuinya.
4.Mengevaluasi tingkat
kecemasan, catat respon verbal
dan nonverbal : klien tampak
mencemaskan luka yang
dialaminya, skala 5-6.
5.Memberi pujian atas usaha
klien mengurangi rasa cemas :
klien berdoa sebelum
2 dilakukan tindakan amputasi
1.Mengatur posisi yang
nyaman untuk klien : posisi
supinasi
2.Memberikan analgetik
kepada klien sesuai terapi
pemberian yaitu ketorolak 1
ampul
3.Memberikan penjelasan
kepada klien penyebab
timbulnya nyeri : adanya luka
amputasi dan reaksi anestesi
yang sudah habis.
4.Mengajarkan klien tentang
tekhnik napas dalam
mengurangi nyeri yaitu dengan
Jam 12.20 WIB
Subjektif
-Klien mengatakan setelah
mendapatkan penjelasan dari
perawat cemasnya berkurang
Objektif
-Klien mulai tenang, ekspresi wajah
tenang
-Klien mengerti tentang alasan
tindakan yang telah dilakukan : jari
telunjuk tidak bisa disambung lagi
karena sudah hancur.
-Klien mengangguk-anggukkan
kepalanya saat mendengar
penjelasan dari perawat
Analisa
Masalah cemas teratasi
Planning
Tindakan dihentikan
Subjektif
-Klien mengatakan nyeri lukanya
sudah berkurang setelah disuntik
Objektif
-Klien nyaman dengan posisi
supinasi
-Klien sudah mendapatkan injeksi
ketorolak 1 ampul
-Klien mengerti penyebab
timbulnya nyeri yaitu karena adanya
luka amputasi damefek anestesi
yang sudah berkurang
-Klien dapat mendemonstrasikan
tekhnik napas dalam untuk
mengurangi nyeri.
Analisa
 menarik napas melalui hidung , Masalah nyeri belum teratasi
tahan 2-3 detik lalu hembuskan
secara perlahan melalui mulut. Planning
Tindakan dihentikan, klien
dianjurkan memakan obat yang
3 diberikan bila nyeri yang ada kuat
sekali.

Subjektif
-Klien mengatakan akan mengikuti
1.Melakukan perawatan luka nasehat yang diberikan perawat
pada klien dengan tekhnik untuk menjaga kebersihan luka,
septik dan aseptik : luka makan obat dan melakukan kontrol
dianestesi, lalu dibersihkan bila obat habis.
dengan H2O2, bilas dengan
NaCl sampai luka bersih. Objektif
-Luka sudah dibersihkan, dijahit dan
2.Memberikan injeksi ATS dan ditutup dengan kassa steril
antibiotika, sesuai perogram -Luka bersih dan masih basah
pengobatan yaitu 1 ampul -Klien sudah mendapatkan obat
sesuai program pengobatan (injeksi
3.Menjelaskan pada klien dan oral)
pentingnya menjaga kebersihan -Klien sudah dijelaskan tentang
luka yaitu untuk mencegah pentingnya menjaga kebersihan
terjadinya infeksi yang dapat luka, memakan obat yang diberikan
memperparah kondisi luka. serta kontrol bila obat habis

4.Menjelaskan pada klien agar Analisa

memakan obat yang diberikan Masalah risiko infeksi untuk
dan melakukan kontrol ke sementara dapat dicegah/ tidak
Rumah Sakit setelah obat yang terjadi
diberi habis.
Planning
-Klien diingatkan kembali menjaga
kebersihan luka, makan obat dan
kontrol.
Evaluasi diagnostik

Pemeriksaa Hasil Nilai normal Analisa

n
HB 15 gr% 12-14 gr% Normal

Leucocit 7300/mm3 5000-10.000/mm3 Normal

Trombocyt 250.000/mm3 150.000-450.000 Normal

Hematokrit 46% 36-46% Normal

Analisis : Hasil pemeriksaan darah klien : tidak ditemukan adanya karena nilainya berada dalam

batas normal.
 LAPORAN ANALISA SINTESA TINDAKAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Klien resume 3

Nama Mahasiswa : Uci Ramadhani Tanggal : 23 Juli 2008

NPM : 0711464809 Ruangan : IGD

Nama psien : Ny.S

Umur : 16 tahun
Diagnosa medis : Fraktur terbuka humerus dextra

1. Pengkajian ABCD

Airway

Jalan napas paten

Breathing

Pernapasan spontan, frekuensi 18 x/m, irama teratur, tidak menggunakan otot pernapasan.

Circulation

Cyanosis dan diaporesis tidak ada, mukosa bibir lembab, akral hangat, suhu 36,4 0C, turgor

elastis, nadi teraba jelas, frekuensi 80x/m, CRT < 3 detik. Klien tampak pucat, konjunctiva tidak

anemis.

Disability and drug

Kondisi klien lemah, tingkat kesadaran compos mentis, klien gelisah dan meringis kesakitan

pada area fraktur. Klien mengalami fraktur terbuka humerus dextra, ukuran luka 2x1x1cm.

Sebelumnya klien tidak ada menggunakan/ memakan obat-obatan.

Diagnosa keperawatan

Analisa data

1. -Data subjektif

Klien mengatakan lengan kanannya terasa sakit sekali

-Data Objektif

Klien tampak gelisah, mengerang kesakitan dan selalu memegang area lengan yang mengalami

fraktur.

Diagnosa keperawatan : Gangguan rasa nyaman nyeri b/d terputusnya kontinuitas jaringan dan

tulang.

2. - Data subjektif

Klien mengatakan cemas dengan kondisi lengan kanannya, apakah bisa sembuh seperti

sediakala.

-Data Objektif

Klien tampak cemas dan gelisah dan selalu menanyakan kondisi lengan kanannya.

Diagnosa keperawatan : Cemas b/d tindakan invasif yang dilakukan

3.- Data subjektif

Klien mengatakan lengannya terasa sakit terutama bila digerakkan sehingga klien takut untuk

bergerak.

- Data objektif

Klien mengalami fraktur terbuka humerus dextra.

Implementasi dan evaluasi

Tanggal No Implementasi Evaluasi

dx
23/7/08 Jam 12.30 WIB
Jam 1 1.Mengatur posisi yang Subjektif
10.15 nyaman untuk klien : posisi -Klien mengatakan nyeri pada area
WIB supine luka dan fraktur berkurang

2.Memberikan anestesi pada Objektif

area luka dan fraktur sebelum -Klien tampak mulai tenang,
dibersihkan untuk mencegah sesekali tampak masih meringis
nyeri kesakitan
-Klien nyaman dengan posisi
3.Membersihkan luka dengan supine
tekhnik septik dan aseptik : -Area luka pada fraktur sudah di
dibersihkan dengan H2)2 lalu hecting ( 2 buah) dan area fraktur
dibilas dengan NaCl. sudah dipasang spalk
-Klien sudah mendapatkan injeksi
4.Membantu pemasangan bidai/ ketorolak1 ampul
spalk pada area fraktur untuk
fiksasi/ mencegah terjadinya Analisa
dislokasi Masalah gangguan rasa nyaman
nyeri belum teratasi, klien
5.Memberikan ketorolak 1 dipindahkan ke ruang rawat
ampul sesuai program
pengobatan untuk mengurangi Planning
nyeri Tindakan dihentikan
2

Subjektif
1.Menjelaskan pada klien -Klien mengatakan setelah
tentang tindakan yang mendapat penjelasan dari perawat
dilakukan yaitu menjahit luka rasa cemasnya berkurang
dan memasang spalk pada area
fraktur Objektif
-Klien tampak mengangguk-
2.Mengajak klien bercerita saat anggukkan kepalanya saat diberi
melakukan tindakan untuk penjelasan tentang kondisinya
mengalihkan perhatian klien -Klien tampak senang diajak
terhadap rasa nyeri berkomunikasi
-Klien aktif bertanya tentang
3.Menganjurkan klien kondisi luka dan fraktur
menanyakan hal-hal yang ingin dilengannya
diketahuinya : mencegah
 ketidaktahuan yang dapat Analisa
meningkatkan kecemasan klien Masalah teratasi, klien dipndahkan
ke ruang rawat

3 Planning
Tindakan dihentikan

Subjektif
1.Mengatur posisi yang -Klien mengatakan mengerti
nyaman untuk klien : posisi tentang tujuan immobilisasi yaitu
supine untuk mencegah terjadinya
pergeseran pada tulang yang patah
2.Menjelaskan pada klien
tujuan immobilisasi : mencegah Objektif
dislokasi dan untukfiksasi -Klien merasa nyamana dengan
posisi supine
3.Meminta keluarga membantu -Klien dapat menyebutkan tujuan
memenuhi kebutuhan klien immobilisasi
untuk sementara : memberi -Keluarga membantu dalam
makan dan minum serta memenuhi kebutuhan klien
membantu klien BAK -Klien dipindahkan keruang rawat

4.Memindahkan klien dengan Analisa

hati-hati terutama pada area Masalah belum teratasi
fraktur untuk mencegah
terjadinya dislokasi saat klien Planning
dibawa untuk Rontgen. Tindakan diteruskan di ruang rawat

Evaluasi diagnostik

-Pemeriksaan rontgen didapatkan terdapat fraktur pada humerus dextra

-Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaa Hasil Nilai normal Analisa

n
HB 12 gr% 12-14 gr% Normal

Leucocit 8200/mm3 5000-10.000/mm3 Normal

Trombocyt 250.000/mm3 150.000-450.000 Normal

Hematokrit 36% 36-46% Normal

Analisis : hasilpemeriksaan darah klien berada dalam batas normal.

LAPORAN ANALISA SINTESA TINDAKAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Klien resume 4

Nama Mahasiswa : Uci Ramadhani Tanggal : 24 Juli 2008

NPM : 0711464809 Ruangan : IGD

Nama psien : An.M

Umur : 7 tahun
Diagnosa medis : CKR

Pengkajian ABCD

Airway

Jalan napas paten

Breathing

Pernapasan spontan, frekuensi 28 x/m, irama teratur, tidak menggunakan otot pernapasan.

Circulation

Cyanosis dan diaporesis tidak ada, mukosa bibir kering, akral dingin, suhu 36,6 0C, turgor elastis,

nadi cepat dan kuat, frekuensi 98x/m, CRT < 3 detik. Klien tampak pucat, konjunctiva tidak

anemis.

Disability and drug

Klien mengalami kecelakaan lalu lintas, terdapat hematom dan luka robek di baian temporal

kiri, ukuran 2x1x1cm, kondisi klien lemah, tingkat kesadaran compos mentis (E4 V5 M6), klien

dianjurkan beristirahat.

Klien tidak ada menggunakan obat-obatan sebelumnya.

Diagnosa keperawatan

Analisa data

1. -Data subjektif

Klien mengatakan badannya terasa lemah dan kepalanya terasa pusing dan klien tidak tidak

begitu ingat dengan kejadian yang dialaminya.

-Data Objektif

Klien lebih banyak diam, tingkat kesadaran compos mentis, pernapasan 28x/m, mual dan muntah

tidak ada, nadi 98x/m.

Diagnosa keperawatan : Risiko perfusi jaringan cerebral b/d kerusakan aliran darah otak

2.-Data Subjektif

Ibu Klien mengatakan kepala anaknya bengkak dan terdapat luka robek pada kepala klien.

-Data Objektif

Terdapat hematom dan luka robek ukuran 2x1x1 pada bagian temporal sebelah kiri, kondisi luka

kotor dan tertutup kain yang dipenuhi darah.

Diagnosa keperawatan : Risiko terjadi infeksi b/d luka robek dikepala

Implementasi dan evaluasi

Tanggal No Implementasi
dx
24/7/08
Jam 1 1.Mengatur posisi klien yang
10.15 dapat memfasilitasi drainase
WIB vena dari otak : posisi kepala
ditinggikan 300
2.Memberikan oksigen 2l/m
3.Mengkaji tingkat kesadaran
klien : tingkat kesadaran
compos mentis
4.Mengkaji reflek kornea dan
pupil serta gerakan mata klien
dengan memberikan
rangsangan cahaya dan sensasi
5.Mengevaluasi gerakan
motorik dan sensorik klien :
klien diminta menggerakkan
seluruh anggota tubuh sesuai
dengan perintah perawat
6.Mengantar klien melakukan
pemeriksaan CT-Scan
2 1.Mengkaji keadaan luka :
kondisi luka sebelumnya kotor
dan saat tiba di IGD luka sudah
dibersihkan.
2.Melakukan perawatan luka
pada area kepala dengan
memperhatikan tekhnik septik
dan aseptik : luka dianestesi,
dibersihkan dengan H2O2 lalu
dibilas dengan NaCl
3.Membantu melakukan
anestesi lokal dan hecting
dikepala
Evaluasi
Subjektif
-Klien mengatakan kepalanya
masih terasa pusing
Objektif
-Posisi klien berbaring dengan
kepala ditinggikan 300
-Oksigen terpasang 2l/m
-Tingkat keadaran klien compos
mentis
-Pupil dan kornea berekasi normal
saat diberi rangsang cahaya.
-Uji Reflek dan motorik klien baik
-Hasil CT-Scan : klien mengalami
cedera kepala ringan, tidak terjadi
EDH ataupun ICH
Analisa
Masalah risiko gangguan perfusi
cerebral tidak terjadi
Planning
Tindakan dipertahankan sebagai
upaya preventif, klien dianjurkan
kembali ke Rumah Sakit bila klien
mengalami nyeri kepala hebat,
muntah dan penurunan tingkat
kesadaran.
Subjektif
-
Objektif
-Terdapat 3 buah jahitan pada
kepala klien
-Luka sudah dijahit, dibersihkan
dan ditutupi kassa steril
-Klien sudah mendapatkan injeksi
ATS 1 ampul
-Klien menganggukkan kepalanya
saat diberitahu agar tidak
memegang area luka
 4.Menutup area luka dengan Analisa
kassa steril Masalah risiko terjadinya infeksi
untuk sementara tidak terjadi, klien
5.Memberikan injeksi ATS diperbolehkan pulang
sesuai program pengobatan 1
ampul Planning
Ibu klien diingatkan kembali untuk
6.Menganjurkan kepada ibu kontrol ulang ke Rumah Sakit atau
klien dan klien selalu menjaga Puskesmas.
kebersihan area luka dan
melakukan kontrol ulang ke
Rumah Sakit atau Puskesmas
(membuka jahitan dan
melanjutkan pengobatan)

Evaluasi diagnostik

- Hasil pemeriksaan CT-Scan : klien mengalami cedera kepala ringan, tidak terdapat adanya

fraktur, edema dan perdarahan di otak.

- Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaa Hasil Nilai normal Analisa

n
HB 13 gr% 12-14 gr% Normal

Leucocit 10.500/mm3 5000-10.000/mm3 Normal

Trombocyt 250.000/mm3 150.000-450.000 Normal

Hematokrit 39% 36-46% Normal

Analisis : Hasil pemeriksaan diagnostik dan labratorium klien beradadalam batas normal.
 LAPORAN ANALISA SINTESA TINDAKAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Klien resume 5

Nama Mahasiswa : Uci Ramadhani Tanggal : 25 Juli 2008

NPM : 0711464809 Ruangan : IGD

Nama psien : An.A

Umur : 15 tahun
Diagnosa medis : Demam Thipoid

Pengkajian ABCD

Airway

Jalan napas paten

Breathing

Pernapasan spontan, frekuensi 22 x/m, irama teratur, tidak menggunakan otot pernapasan.

Circulation

Cyanosis dan diaporesis tidak ada, mukosa bibir kering, akral hangat, suhu 38,7 0C, turgor tidak

elastis, nadi teraba lemah dan cepat , frekuensi 88x/m, CRT < 3 detik. Klien tampak pucat,

konjunctiva anemis. Tekanan darah 90/70mmHg

Disability and drug

Kondisi klien lemah, tingkat kesadaran compos mentis. Klien terbaring lemas ditempat tidur.

Sebelumnya klien sudah berobat dan makan obat dari ke Puskesmas tetapi demam klien tidak

berkurang juga (klien tidak tahu nama obat yang dimakan dan tidak membawanya saat ke Rumah

Sakit).

Data tambahan
Lidah klien kotor, klien mengeluh sakit kepala, tidak mau makan dan minum, perasaan tidak

enak diperut. Klien tidak mempunyai riwayat alergi obat, sebelumnya klien makan obat yang

didapat dari puskesmas tetapi tidak membantu. Klien juga tidak mempunyai riwayat penyakit

berat yang membuatnya dirawat di Rumah Sakit.

Diagnosa keperawatan

Analisa data

1.Data subjektif

-Klien mengatakan badannya terasa lemah sekali, tidak ada nafsu makan, minumpun tidak mau,

perutnya juga terasa tidak enak, tenggorokan terasa kering.

Data Objektif

-Klien tampak lemah, lidah kotor, mukosa bibir kering, turgor tidak elatis, nadi teraba lemah.

-Badan klien teraba hangat, suhu 38,70C.

Diagnosa keperawatan : Kekurangan volume cairan b/d intake cairan yang kurang dan

peningkatan suhu tubuh.

2.Data subjektif

-Klien mengatakan badannya terasa dingin sekali dan minta untuk diselimuti, tenggorokan terasa

kering.

Data objektif

-Klien tampak lemah dan terabring ditempat tidur, suhu 38,7 0C, mukosa bibir kering, turgor kulit

tidak elastis, lidah kotor.

Diagnosa keperawatan : hipertermi b/d proses inflammasi

Implementasi dan evaluasi

Tanggal No Implementasi Evaluasi

 dx
25/7/08
Jam 1 1.Memonitor tanda-tanda
10.15 kekurangan cairan seperti :
WIB mukosa bibir kering, urine
kurang, turgor tidak elastis,
bibir pecah-pecah
2.Memonitor TTV terutama
adanya peningkatan suhu yang
sekstrem
3.Memasang infus cairan RL
guyur utk kolf pertama dan
selanjutnya 30 gtt/m
4.Menganjurkan klien banyak
minum untuk memenuhi
kebutuhan cairan : klien hanya
minum sedikit (200 cc)
5.Mengobservasi intake dan
output cairan klien selama di
IGD : intake ± 500 cc (minum
dan IVFD), output (urine) ±
200cc
2 untuk
1.Memonitor TTV terutama
adanya peningkatan suhu yang
sekstrem
2.Memasang infus cairan RL
guyur utk kolf pertama dan
selanjutnya 30 gtt/m
3.Memberikan kompres air
biasa kepada klien
4.Menganjurkan klien
menggunakan pakaian tipis dan berjalan lancar.
menyerap keringat
5.Menganjurkan klien banyak
minum untuk memenuhi
Jam 12.00 WIB
Subjektif
-Klien mengatakan badannya masih
terasa lemas dan lemah, nafsu
makan belum ada, minum mau
sedikit-sedikit.
Objektif
-Klien tampak lemah, mukosa bibir
kering, turgor tidak elastis, lidah
kotor, tenggorokan terasa kering.
-TTV TD 100/80mmHg, nadi
78x/m, suhu 380C
-Infus terpasang cairan RL kolf ke 2
= 30 gtt/m, jalan lancar.
-Status cairan selama di IGD: Intake
cairan ± 800cc (minum 200 cc dan
IVFD 700cc), output cairan ± 200
cc)
Analisa
Masalah kekurangan cairan
terpenuhi di IGD, klien dipindah
keruang rawat.
Planning
Tindakan dilanjutkan diruangan
perbaikan dan
mempertahankan volume cairan
klien
Subjektif
-Klien mengatakan badannya sudah
terasa sedikit enak, rasa dinginnya
berkurang
Objektif
-Suhu klien masih tinggi 380C, akral
teraba hangat
-Infus RL kolf ke2 = 30 gtt/m
-Klien dikompres dengan air hangat
-Klien memakai pakaian tipis dan
menyerap keringat
-Minum klien masih sedikit 200 cc
 kebutuhan cairan : klien hanya
minum sedikit (200 cc)
6. Menjelaskan kepada
klien/keluarga pentingnya
intake cairan yang cukup yaitu
memenuhi kebutuhan cairan
klien dan dapat membantu
menurunkan suhu.
-Klien/ keluarga
tampakmenganguk-anggukkan
kepala ssat diberi penjelasan tentang
pentingnya intake cairan yang
adekuat yaitu untuk
mempertahankan volume cairan
tubuh juga untuk membantu
menurunkan suhu.
Analisa
Masalah hipertermi belum teratasi,
klien dipindahkan keruang rawat.

Planning
Tindakan dihentikan, dilanjutkan di
ruang rawat

Evaluasi diagnostik

Pemeriksaa Hasil Nilai normal Analisa

n
HB 10,4 gr% 12-14 gr% Rendah

Leucocit 4600/mm3 5000-10.000/mm3 Rendah

Trombocyt 150.000/mm3 150.000-450.000 Normal

Hematokrit 30% 36-46% Rendah

Analisis : adanya ketidaknormalan pada Hb, leucocyt dan hematokrit, penanganan selanjutnya

diserahkan ke ruangan karena di IGD sebatas mengobsevasi sesaat, klien dirawat di ruangan jadi

diharapkan penanganan selanjutnya diserahkan diruangan.

 LAPORAN ANALISA SINTESA TINDAKAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Klien resume 6

Nama Mahasiswa : Uci Ramadhani Tanggal : 26 Juli 2008

NPM : 0711464809 Ruangan : IGD

Nama psien : Tn. AL

Umur : 69 tahun
Diagnosa medis : Hernia scrotalis

Pengkajian ABCD

Airway

Jalan napas paten

Breathing

Pernapasan pontan, frekuensi 22 x/m, irama teratur, tidak menggunakan otot pernapasan.

Circulation

Cyanosis dan diaporesis tidak ada, mukosa bibir lembab, akral hangat, suhu 36,6 0C, turgor tidak

elastis, nadi teratur dan kuat, frekuensi 90x/m, CRT < 3 detik. Klien tampak pucat, konjunctiva

anemis.

Disability and drug

Kondisi klien lemah, tingkat kesadaran compos mentis, klien gelisah karena merasa kesakitan

didaerah simpisis.

Klien tidak ada menggunakan/makan obat-obatan sebelumnya

Data tambahan

Terdapat benjolan sebesar telur ayam diarea inguinalis sampai ke scrotum sebelah kiri. Bengkak

baru terlihat tadi pagi setelah klien terjatuh dari honda. Klien mengeluh nyeri pada daerah

simpisis dan area yang mengalami bengkak. Dari pemeriksaan yang dilakukan (colok dubur)

didapatkan klien mengalami hernia scrotalis dan diharuskan operasi cyto, tidak ada ditemukan

massa atau trauma lain. BAK lancar tidak ada keluhan. Sebelumnya klien tidak pernah

mempunyai keluhan yang sama dan tidak pernah menjalani operasi.

Diagnosa keperawatan

Analisa data

1. -Data subjektif

Klien mengatakan area yang bengkak terasa nyeri sekali dan meminta untuk segera diobati

karena sudah tidak tahan dengan nyeri tersebut

-Data Objektif

-Klien didiagnosa mengalami hernia scrotalis

-Klien tampak gelisah, meringis kesakitan, nadi teraba cepat dan lemah, napas sedikit sesak

(Nadi 90x/m, RR 22x/m).

Diagnosa keperawatan : Gangguan rasa nyaman nyeri b/d proses

2. -Data subjektif

-Klien mengatakan cemas dengan tindakan operasi yang akan dilakukan, dan selalu menanyakan

apakah tidak terjadi apa-apa dengannya nanti.

-Data Objektif

-Terdapat benjolan sebesar telur ayam didaerah inguinal sampai ke scrotum dan klien diharuskan

menjalani operasi cyto.

-Klien tampak cemas dan gelisah dan selalu menanyakan tentang tindakan operasi yang akan

dilakukan.

Diagnosa keperawatan : Cemas b/d tindakan invasif yang akan dilakukan.

Implementasi dan evaluasi

Tanggal No Implementasi Evaluasi

dx
26/7/08 Jam 13.00 WIB
Jam 1 1.Memberikan posisi yang Subjektif
10.15 nyaman kepada klien : klien -Klien mengatakan masih
WIB nyaman dengan posisi merasakan nyeri didaerah yang
berbaring telentang/ supine bengkak, tetapi bengkaknya sudah
berkurang sejak disuntik.
2.Mengkaji intensitas dan
skala nyeri klien : nyeri Objektif
berterusan, skala 6-7, klien -Klien merasa nyeman dengan
mengatakan nyeri tersebut posisi supine
terasa sangat mengganggu -Nyeri sudah berkurang setelah
sekali klien mnedapatkan injeksi ketorolak
1 ampul intensitas berterusan tetapi
3.Mengajarkan klien tekhnik skalanya sudah menurun 4-5
relaksasi mengurangi nyeri -Klien dapat mendemonstrasikan
yaitu dengan tekhnik napas tekhnik napas dalam untuk
dalam (menarik napas dalam memngurangi nyeridan dirasakan
melalui hidung, tahan 3-5 detik klien dapat membantu mengurangi
lalu dihembuskan perlahan- nyeri
lahan melalui mulut).
Analisa
4.Memberikan injeksi Masalah teratasi
ketorolak 1 ampul untuk
mengurangi nyeri Planning
Tindakan dipertahankan sampai
klien dibawa kekamar operasi.
2
Subjektif
1.Mengkaji tingkat kecemasan -Klienmnegatakan cemas berkurang
klien : tingkat kecemasan setelah dia mengerti tujuan
sedang (6-7), klien tampak dilakukan tindakan operasi yang
gelisah dilakukan

2.Menjelaskan kepada klien Objektif

tentang tindakan operasi yang
akan dilakukan : bila tidak
dioperasi akan menimbulkan
komplikasi lanjut seperti
gangguan perkemihan dan
pencernaan
-Kecemasan klien berkurang,
terlihay dari sikapklien yang sudah
tenang/ tidak gelisah
-Klien sudah dapat menerima
tindakan yang dilakukan dan mau
mengikuti semua prosedur yang
dilakukan terhadapnya
 4.Menjelaskan kepada klien
setiap melakukan tindakan :
tujuan pemasangan infus
(terapi cairan dan obat-obatan) Analisa
dan pemberian injeksi Masalah cemas terhadap tindakan
ketorolak (analgetik). invasif yang akan dilakukan teratasi

Planning
Tindakan dipertahankan sambil
terus memberikan support kepada
klien sampai klien diantar ke kamar
operasi

Evaluasi diagnostik

Pemeriksaa Hasil Nilai normal Analisa

n
HB 11 gr% 12-14 gr% Rendah

Leucocit 6300/mm3 5000-10.000/mm3 Normal

Trombocyt 247.000/mm3 150.000-450.000 Normal

Hematokrit 33% 36-46% Rendah

Analisis : Hasil pemeriksaan darah klien Hb dan Ht rendah sedangkan leucocyt dan trombocyt

berada dalam batas normal. Keluarga klien diminta menyiapkan darah sebanyak 2 kantong.
 LAPORAN ANALISA SINTESA TINDAKAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Klien resume 7

Nama Mahasiswa : Uci Ramadhani Tanggal : 28 Juli 2008

NPM : 0711464809 Ruangan : IGD

Nama psien : Tn. R

Umur : 35 tahun
Diagnosa medis : Vulnus laceratum + fraktur tertutup radius ulna dextra

Pengkajian ABCD

Airway

Jalan napas paten

Breathing

Pernapasan spontan, frekuensi 20 x/m, irama teratur, tidak menggunakan otot pernapasan.

Circulation

Cyanosis dan diaporesis tidak ada, mukosa lembab, akral hangat, suhu 36,5 0C, turgor elastis,

nadi teraba jelas, frekuensi 74x/m, CRT < 3 detik. Klien tampak pucat, konjunctiva tidak anemis.

Tekanan darah 110/80 mmHg.

Disability and drug

Kondisi klien baik, tingkat kesadaran compos mentis. Klien tidak dapat menggerakkan tangan

kanannya karena terasa nyeri.

Sebelumnya kilen tidak ada menggunakan/ memakan obat-obatan.

Data tambahan

Klien mengalami kecelakaan lalu lintas honda dengan honda yang menyebabkan klien

mengalami patah tulang radius ulna dan luka robek di daerah pelipis kanan ukuran 2x1x1, juga

terdapat luka lecet di daerah lutut dan siku kanan.

Diagnosa keperawatan

Analisa data

1.Data subjektif

Klien mengatakan tangan kanannya terasa nyeri, begitu juga didaerah pelipis kanan yang robek.

Data Objektif

-Klien tampak gelisah, meringis kesakitan,

-Terdapat luka robek pada pelipis kanan dan farktur pada lengan kanan.

Diagnosa keperawatan : Gangguan rasa nyaman nyeri b/d terputusnya kontinuitas jaringan

2. Data subjektif

Data objektif

-Luka tampak kotor

Diagnosa keperawatan :

3.-Data subjektif : --

-Data objektif

Jari telunjuk tangan kanan terpaksa harus diamputasi karena putus terkena mesin diesel. Jumlah

jahitan dalam 2 buah dan luar 5 buah. Kondisi luka bersih.

Diagnosa keperawatan : Risiko infeksi b/d tindakan invasif yang dilakukan.

Implementasi dan evaluasi
Tanggal No Implementasi
dx
22/7/08
Jam 1 1.Menjelaskan pada klien
10.15 secara sederhana tentang
WIB tindakan amputasi yang akan
dilakukan : jari telunjuk klien
sudah hancur sehingga tidak
bisa disambung lagi
2.Membantu pelaksanaan
tindakan amputasi pada jari
telunjuk kanan klien
3.Menganjurkan klien
menanyakan bila ada hal yang
ingin diketahuinya.
4.Mengevaluasi tingkat
kecemasan, catat respon verbal
dan nonverbal : klien tampak
mencemaskan luka yang
dialaminya, skala 5-6.
5.Memberi pujian atas usaha
klien mengurangi rasa cemas :
klien berdoa sebelum
2 dilakukan tindakan amputasi
1.Mengatur posisi yang
nyaman untuk klien : posisi
supinasi
2.Memberikan analgetik
kepada klien sesuai terapi
pemberian yaitu ketorolak 1
ampul
Evaluasi
Jam 12.20 WIB
Subjektif
-Klien mengatakan setelah
mendapatkan penjelasan dari
perawat cemasnya berkurang
Objektif
-Klien mulai tenang, ekspresi wajah
tenang
-Klien mengerti tentang alasan
tindakan yang telah dilakukan : jari
telunjuk tidak bisa disambung lagi
karena sudah hancur.
-Klien mengangguk-anggukkan
kepalanya saat mendengar
penjelasan dari perawat
Analisa
Masalah cemas teratasi
Planning
Tindakan dihentikan
Subjektif
-Klien mengatakan nyeri lukanya
sudah berkurang setelah disuntik
Objektif
-Klien nyaman dengan posisi
supinasi
-Klien sudah mendapatkan injeksi
ketorolak 1 ampul
-Klien mengerti penyebab

3.Memberikan penjelasan
kepada klien penyebab
timbulnya nyeri : adanya luka
amputasi dan reaksi anestesi
yang sudah habis.
timbulnya nyeri yaitu karena adanya
luka amputasi damefek anestesi
yang sudah berkurang
-Klien dapat mendemonstrasikan
tekhnik napas dalam untuk
mengurangi nyeri.

4.Mengajarkan klien tentang

tekhnik napas dalam
mengurangi nyeri yaitu dengan Analisa
menarik napas melalui hidung , Masalah nyeri belum teratasi
tahan 2-3 detik lalu hembuskan
secara perlahan melalui mulut. Planning
Tindakan dihentikan, klien
dianjurkan memakan obat yang
3 diberikan bila nyeri yang ada kuat
sekali.

Subjektif
-Klien mengatakan akan mengikuti
1.Melakukan perawatan luka nasehat yang diberikan perawat
pada klien dengan tekhnik untuk menjaga kebersihan luka,
septik dan aseptik : luka makan obat dan melakukan kontrol
dianestesi, lalu dibersihkan bila obat habis.
dengan H2O2, bilas dengan
NaCl sampai luka bersih. Objektif
-Luka sudah dibersihkan, dijahit dan
2.Memberikan injeksi ATS dan ditutup dengan kassa steril
antibiotika, sesuai perogram -Luka bersih dan masih basah
pengobatan yaitu 1 ampul -Klien sudah mendapatkan obat
sesuai program pengobatan (injeksi
3.Menjelaskan pada klien dan oral)
pentingnya menjaga kebersihan -Klien sudah dijelaskan tentang
luka yaitu untuk mencegah pentingnya menjaga kebersihan
terjadinya infeksi yang dapat luka, memakan obat yang diberikan
memperparah kondisi luka. serta kontrol bila obat habis

4.Menjelaskan pada klien agar Analisa

memakan obat yang diberikan Masalah risiko infeksi untuk
dan melakukan kontrol ke sementara dapat dicegah/ tidak
Rumah Sakit setelah obat yang terjadi
diberi habis.
Planning
-Klien diingatkan kembali menjaga
kebersihan luka, makan obat dan
kontrol.
Evaluasi diagnostik

Pemeriksaa Hasil Nilai normal Analisa

n
HB 15 gr% 12-14 gr% Normal

Leucocit 7300/mm3 5000-10.000/mm3 Normal

Trombocyt 250.000/mm3 150.000-450.000 Normal

Hematokrit 46% 36-46% Normal

Analisis : Hasil pemeriksaan darah klien : tidak ditemukan adanya karena nilainya berada dalam

batas normal.