HISTORIA CLINICA ADOLESCENTES

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: _________________________________________________________________ Sexo___________________
Edad_______________ Escolaridad___________________________ Fecha de nacimiento_______________
Lugar de nacimiento_____________________________ Edo. Civil s d v r Religión________________
No. De hermanos y lugar que ocupa entre los hermanos_________________________________________
Dirección actual__________________________________________________________________________________
Teléfono_____________________ Fecha de la entrevista____________________________________________
Institución por la que se remite__________________________________________________________________
Nombre de la persona por la que fue remitido_________________________________________________
Informante(s) ____________________________________________________________________________
Motivo de consulta (¿sabes por qué te han traído? ¿A ti qué te preocupa?, tus padres me contaron qué…/ Cómo
llega a consulta, es traído por familiar-amigo, referido, por decisión propia voluntariamente,
etc.):_____________________________________________________________________________________________
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(¿Tú qué piensas de lo que te pasa en relación a…/ cómo te sientes ante esta situación…/ por qué crees que ha
ocurrido…/ quieres intentar cambiar esta situación?)________________________________________________________
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Exploración, descripción del joven:

______ Edad aparente y 4. Se resiste a cooperar 4. Pobre para su edad

cronológica: 5. Florido para su edad
1. No difiere ______Afectividad: 6. Fantasioso en exceso
2. Se observa de menor 1. Normal ______Memoria:
edad 2. Angustiado 1. Normal
3. Se observa de mayor 3. Deprimido 2. Fallas leves
edad 4. Enojado 3. Fallas marcadas
______Integridad física: 5. Agresivo ______Alteraciones de la
1. Integro 6. Làbil conciencia:
2. Falta miembro superior 7. Temeroso 1. No hay
3. Falta miembro inferior ______Tono de voz: 2. Somnoliento
4. Defecto visual 1. No habla 3. Dormido
5. Defecto auditivo 2. Normal 4. Hiperactivo
6. Defecto facial 3. Bajo ______Relaciones con el
______Actitud general: 4. Alto medio:
1. Libre ______Aliño: 1. Se relaciona
2. Forzada 1. Bien aliñado adecuadamente
3. Sugerida 2. Descuidado, limpio 2. Coopera muy bien
4. Tensión 3. Descuidado, sucio 3. No coopera, lo hace
______Actividad general: 4. Muy desaliñado pasivamente
1. Normal ______Lenguaje forma: 4. Coopera forzadamente
2. Hiperactivo 1. Coherente 5. Se resiste a cooperar
3. Pasivo 2. Incoherente ______Orientación:
______Cooperatividad: ______Contenido del 1. Normal
1. Coopera lenguaje: 2. Des. Parcial
espontáneamente 1. Normal para su edad 3. Des. Parcial persona
2. Coopera forzadamente 2. Prolijo 4. Des. Parcial lugar
3. No Coopera 3. Perseverante
Aspectos generales: intereses, emociones, preocupaciones, etc. (¿cómo eres tú / qué te gusta o disgusta /
qué te alegra o pone triste, te da miedo / qué te gustaría estudiar / qué cosas te preocupan / qué cosas recuerdas de
cuando eras pequeño / qué haces los fines de semana, etc.?)____________________________________________
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Aspectos relacionados con la escolaridad, rendimiento y relaciones sociales (¿cómo es tu colegio, qué
tal vas, qué haces… / háblame de tus profesores / qué asignaturas te gustan más y menos / cuál es tu horario de clases /
qué haces en el recreo / qué recuerdas de cuando empezaste el colegio / cuál es el profesor que más te ha ayudado /
quiénes son tus mejores amigo(a)s/ qué es lo que más te gusta del colegio? )_____________________________________
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Relaciones sociales (otros amigos aparte de los del colegio/ actividades deportivas o recreativas/ ¿con quiénes te
llevas mejor y por qué/ tus padres y los de tus amigos se conocen?)_________________________________________
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Enfermedad actual (tanto el adolescente como a los papás/ momento en que aparecieron los síntomas actuales
{detónate/s}, especificando tipología, duración e intensidad y cómo ha evolucionado con el paso del tiempo, si ha
precisado asistencia profesional o mostro mejoría espontánea, si ha recibido tto psicofarmacológico y el efecto
producido/ precisar cuándo fue la última vez que se sintió medianamente estable y duración/ indagar acerca de la
personalidad previa a la aparición de los síntomas y de qué forma a afectado sus actividades cotidianas y sus relaciones
personales)________________________________________________________________________________________
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Antecedentes personales
______No. De abortos 5. Amerito reanimación
______No. De embarazos 6. Amerito incubadora y/u oxigenación

______Condiciones del Embarazo: ______Problemas Durante el Embarazo:

1. Se ignora 1. Traumatismos
2. Embarazo normal 2. Intoxicaciones
3. Complicaciones en el 1 trimestre 3. Medicamentos
4. Complicaciones en el 2 trimestre 4. Infecciones
5. Radiaciones
______Problemas de Oxigenación Durante el 6. Incompatibilidad sanguínea
Embarazo: 7. Problemas emocionales
1. Se ignora ______Número de embarazos previos al
2. No hubo paciente
3. Hipoxia moderada o leve ______Número de abortos
4. Hipoxia severa, cianosis
Desarrollo psicomotor Anotar si se presentaron convulsiones, caídas
______Sostener la cabeza golpes, etc, y describa brevemente:
______Sentarse _____________________________________________
______Pararse solo _____________________________________________
______Monosílabos _____________________________________________
______Avisar del baño _____________________________________________
______Control de esfínteres __________________________________________
______Hablar
______Caminar Especificar la edad en que se presentaron y
tipo de tratamiento que recibió:
Señale las enfermedades que padeció de _____________________________________________
niño: _______________________________________ _____________________________________________
___________________________________________ _____________________________________________
_____________________________________________ _____________________________________________
_____________________________________________ __________________________________________

Antecedentes Patológicos:
_____Síntomas físicos (cefaleas, dermatosis)
_____Ansiedad (miedo inmotivado, nerviosismo)
_____Problema emocional (aislamiento por temor a relacionarse, labilidad emocional, falta de
interacción social, timidez)
_____Desorganización conceptual (problemas de concentración, ideas confusas, problemas de
verbalización atribuibles al pensamiento no adecuado para su edad)
_____Sentimientos depresivos
_____Tensión (manifestaciones físicas y motoras de nerviosismo, tensión, hiperactividad)
_____Manierismos y posturismos (conducta motora peculiar, rara o poco usuales o de poder)
_____Hostilidad (desdén hacia otras personas, molesta a los demás con frecuencia, comportamiento
agresivo)
_____Suspicacia (desconfianza, creencia que otros tienen intenciones discriminatorias o
malintencionadas para el)
_____Conducta alucinatoria o ilusiones (percepciones sin estímulos externos correspondientes o
alteraciones de estos estímulos)
_____Retardo motor (lentificación de actividad motora)
_____Falta de cooperatividad (resistencia, rechazo o desdén de la autoridad)
_____Contenido inusual del pensamiento (contenido raro, extraño poco usual para su edad)
_____Embotamiento afectivo (reducción del tono emocional, de las manifestaciones del afecto o
indiferencia a los estímulos afectivos)
_____Excitación (aumento del tono emocional, agitación)
_____Desorientación (confusión o pérdida de la orientación en persona, lugar y tiempo)
_____Problemas de carácter o personalidad
_____Trastornos psicofisiologicos
_____Psicosis o autismo infantil
_____Crisis convulsivas
_____Retraso mental aparente
_____Uso de drogas
_____Problemas de lenguaje
_____Problemas de audición

Antecedentes Terapéuticos: _______________________________________________________________

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Problemas Conductuales:
_____Chuparse el dedo _____Hurta objetos
_____Onicofagia _____Tímido y se relaciona con dificultad
_____Agresivo _____Desobediente
_____Sonámbulo _____Hay que forzarlo para completar una
_____Habla dormido tarea
_____Bruxismo _____Irritable
_____Tiene pesadillas con frecuencia _____Impulsivo
_____Hiperactivo _____Se muerde los labios
_____Mentiroso

Relaciones de los Padres con el Sujeto:

Anotar el tiempo que dedica a la familia: _____Padre _____Madre
Anotar el tiempo aproximado que pasan con el niño: _____Padre _____Madre

Señalar quién de ellos realiza las actividades siguientes:

______Con quien se lleva mejor (anotar si el padre o la madre)
______Quien lo regaña con mayor frecuencia
______Quien es el que le pega con mayor frecuencia
______Con quien sale más seguido
______Quien es el que lo castiga con mayor frecuencia

______Actitud de los padres ante sus ______Actitud de los hermanos ante sus
conductas conductas:
1. Castigo corporal 1. Castigo corporal
2. Encierro 2. Encierro
3. Amenazas 3. Amenazas
4. Privaciones 4. Privaciones
5. Explicaciones 5. Explicaciones
6. Otros (especificar): 6. Otros (especificar):

Mencione las actividades que realizan con mayor frecuencia en familia:

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________

¿Cuáles son los premios que recibe?
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
___________________________________________
Antecedentes Familiares:
Estado civil de los padres: ____________
¿Cuáles son los castigos?
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
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Datos del Padre Edad al casarse o unirse

Datos de la Madre Edad actual
Edad al casarse o unirse Ocupación
Edad actual Escolaridad
Ocupación Lugar de Nacimiento
Escolaridad _____Numero de años que viven juntos
Lugar de Nacimiento _____Numero de años separados
_____Numero de hijos 2. Regulares
_____Como son las relaciones entre ellos 3. Malas
1. Buenas

Antecedentes Patológicos de los Padres:

Utilizar: 0 = No lo son o se ignora 1 = Lo es el padre 2 = Lo es la madre 3 = Lo son ambos
_____Padres neuróticos o con alteraciones del _____Alteraciones mentales o conductuales
carácter o personalidad aparentes _____Padres afectivamente distantes con los
_____Padres alcohólicos hijos
_____Padres con problemas psicofisiologicos _____Padres sobre protectores
_____Padres psicoticos _____Padres mayores de 65 años
_____Padres epilépticos _____Padres fallecidos
_____Padres con problemas neurológicos _____En caso afirmativo, edad del sujeto al
_____Agresividad de los padres hacia los hijos fallecer el padre

Antecedentes Patológicos de los Hermanos:

Datos de los Hermanos: Anotar de mayor a menor
1 2 3 4 5 6 7
Edad:
Sexo:
Ocupación:

_____Hermanos neuróticos o con alteraciones _____Hermanos con problema de sordera

del carácter o personalidad aparentes
_____Hermanos alcohólicos
_____Hermanos con problemas
psicofisiologicos
_____Hermanos psicoticos
_____Hermanos Epilépticos
_____Hermanos con problemas neurológicos
_____Hermanos agresivos habituales
_____Hermanos con antecedentes
espasmo del sollozo
_____Hermanos con retraso mental
_____Hermanos en problema constante con
sujeto
_____Hermanos con problema visual y que
usen anteojos
_____Hermanos que ya trabajan
_____Hermanos que estudian
_____Hermanos que abandonaron la escuela y
no trabajan
_____Hermanos que usan drogas
_____Hermanos que tienen conflictos
de frecuentes con los padres y hermanos
_____Hermanos que han tenido problemas con
las autoridades
_____Hermanos con problemas de lenguaje

Genograma (creado y descriptivo)

Autoperspectiva:_____________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
__________________________________________
Metaperspectiva:____________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
Metametaperspectiva:_______________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
___________________________________________

Antecedentes Escolares:
Anotar el número total de años estudiados: _____.

_____Guardería Nombre de la Institución: __________________________________________________

_____Kinder Nombre de la Institución: __________________________________________________
_____Primaria Nombre de la Institución: __________________________________________________
_____Secundaria Nombre de la Institución: __________________________________________________
_____ Preparatoria Nombre de la Institución: __________________________________________________

En caso de haber estado en Guardería, _____________________________________________

señalar el tiempo y motivo: _________________ _____________________________________________
_____________________________________________
__________________________________________ Ha perdido algún año (Especificar el
Señale brevemente como ha sido su motivo):_____________________________________
rendimiento y su conducta: _________________
_____________________________________________
_____________________________________________
__________________________________________

_____Le gusta la escuela En caso negativo, anotar el motivo: _________________________________

_____Asiste normalmente
_____Realiza sus tareas
_____Participa en sus actividades colectivas
_____Recibe constantes quejas del maestro (Especificar problemas): ___________________________
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Antecedentes de Conducta Sexual:

_____Muestra curiosidad a los temas sexuales
_____Ha recibido información sexual en su casa por sus padres y hermanos
_____Ha recibido información sexual en la escuela
_____Ha recibido información de sus amigos
_____Edad aparente de las primeras informaciones
_____Duerme en el mismo cuarto que los padres
_____Duerme en el mismo cuarto que los hermanos
_____Tiene actividad sexual (aparente):

Expectativas de cambio (adolescente {En qué crees que sería conveniente que cambiaras/ Piensas qué va a ser fácil
o difícil cambiar/ Quién crees que podría ayudarte más a cambiar, mejorar…/ Qué crees que podrías hacer tú para
superar esto/ Qué crees que podrían hacer tus padres o qué te gustaría que hicieran/ En qué y cómo consideras que yo
puedo ayudarte?):_____________________________________________________________________________________________________
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