STATUS PENDERITA

No. Rekam Medik :

Masuk RSAM :

Anamnesis

Identitas
Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Umur :
Tinggi badan :
Berat Badan :
Agama :
Suku :
Alamat :
Nama Ayah :
Umur :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Nama Ibu :
Umur :
Pekerjaan :
Pendidikan :

Riwayat Penyakit
Keluhan Utama

Keluhan Tambahan

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Makanan
0 – 6 bulan :
6 – 9 bulan :
9 – 12 bulan :
1 tahun :

Riwayat Imunisasi (Di Bidan)

BCG :
DPT :
Campak :
Hepatitis :
Polio :

Booster
Campak :
DT :
TT :

PEMERIKSAAN FISIK

Status Present
Keadaan umum :
Kesadaran :
Suhu :
Frekuensi nadi :
Frekuensi nafas :
Berat Badan Awal :
Berat badan Sekarang :
Lingkar Lengan :
Status Gizi :
Tekanan darah :
Persentil :

P S D
50th
90 th
95 th
99 th

Status Generalis
Kelainan Mukosa Kulit/Subkutan yang Menyeluruh
Pucat :
Sianosis :
Ikterus :
Oedem :
Turgor :
Pembesaran KGB :

Kepala
Rambut :
Ubun-ubun besar :
Mata : edema palpebra ( / ), CA ( / ) SI ( / )
Telinga : Sekret ( / )
Hidung : deviasi ( ), sekret ( / ), nafas cuping hidung ( )
Mulut : sianosis ( ), candidiasis ( )

Leher
Bentuk :
Trakea :
KGB :
JVP :

Thoraks
Bentuk :
Retraksi suprasternal :
Retraksi substernal :
Retraksi intercostal :
Retraksi subcostal :

Jantung
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Paru-Paru
Anterior Posterior
Sinistra Dextra Sinistra Dextra
I

Abdomen
Inspeksi :

Auskultasi :

Perkusi :

Palpasi :

Genitalia eksterna :

Ekstermitas
Superior :

Inferior :
Status Neurologis
A. Motorik
Kekuatan :

Gerakan :
Dekstra :
Sinistra :
Tonus :
Klonus :
Reflek Fsiologis
Bisep :
Trisep :
Patella :
Achilles :
Reflek Patologis
Babinski :
Chaddock :
Gordon :
Gonda :
Schafer :

B. Sensorik
Anastesi :
Hipoestesi :

C. Tanda Rangsang Meningeal

Kaku kuduk :
Brudzinsky I :
Brudzinsky II :
Lasseque sign :
Kernig sign :
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin

Urine Rutin

Feses Rutin

Pemeriksaan Lain :

RESUME

DIAGNOSIS BANDING

DIAGNOSIS KERJA

PENATALAKSANAAN
1. Non Medika mentosa

2. Medika mentosa

PROGNOSIS
Quo ad Vitam :
Quo ad Functionam :
Quo ad Sanationam :