FORMULIR PERMOHONAN NOMOR KEANGGOTAAN

IAI ]AWA TIMUR

Yang bertanda tangan di bawah lni,
Nama Lengkap &Gelar Syeni Natal,a Christina S-Farm, Apt
Tempat;fgl Lahir Surabaya, 16 Desember 198B
No. KTP 3578M5512880001
lenis Kedmin Perempuan
Agama Kristen
Alamat Lengkap (Sesuai KTP) Wonokromo 7/22
Kec/Kab(Kota)/Provi nsi Wonokamolsurabayapawa Timur
NomorTelepon/HP 0877-541-55234
Email oeisyeniSS@gmail.com
Asal Perguruan Inggi UBAYA
Tanggal Lulus Apoteker 07 Aptil 2012
Nomor Ijazah Apoteker 01012555
Tempat PraldivKeda
1. Nama Apotek Sri Asyifa
Alamat ll. Raya Pasar Lempong Bunten Barat - Kab Bangkalan
Sehgai Apoteker Penanggung Jawab
2. Nama
Alamat
Sebagai

3. Nama
Alamat
Sebagai

Nomor STRA 1 988121 6/SIM-UMYA,/2012 I 227 143

Tanggal 05 Maret 2018
Nomor Sertif kat Kompetensi 002567 IPP .tAtN 12017
Tanggal 2A Mei 2017

Dengan ini menyatalQn permintaan dan kesediaan menjadi anggota lkatan Apoteker Indonesia
Jawa Timur,

Surabaya, 23 lYarei 2018

Foto --:^ rl
':;aw-
\(arna
2x3
<=43.
(3 Lembar) ! sre4 N.sk !f,.. sir:.fr? .