Anda di halaman 1dari 5

No Variabel Indikator Definisi

Indeks Brinkment
Orang yang
menghisap rokok
Perokok Ringan: 0-199
setiap hari selama
Sedang: 200-599
minimal 6 bulan
Berat:600
Mustikaningrum S. Perbedaan kadar trigliserida darah pada perokok dan bukan
perokok. 2014. Available from: https://core.ac.uk/download/pdf/12349386.pdf [].
IMT
Indeks Masa Tubuh (IMT) merupakan metrik yang digunakan untuk
mendefinisikan karakteristik tinggi atau berat antropometrik.[35] Klasifikasi IMT
dapat terbagi menjadi 4, yaitu underweight, normal, overweight, dan obese.
Klasifikasi IMT dapat dijelaskan melalui table berikut:
Tabel 3. Klasifikasi Menurut WHO dan Asia-Pasifik[36]
No WHO Asia-Pasifik Klasifikasi
1 <18.5 <18.5 Underweight
2 18.5-24.9 18.5-22.9 Normal
3 25-29.9 23-24.9 Overweight
4 ³30 ³25 Obese
- Nuttall FQ. [Internet]. Body Mass Index. U.S. National Library of
Medicine; 2015. Available from: https://www.ncbi.n
lm.nih.gov/pmc/articles/PMC4890841/ [cited 2019 Mar 15].
- Lim JU, Lee JH, Kim JS, Hwang YI, Kim T-H, Lim SY, et al. 2017.
Comparison of World Health Organization and Asia-Pacific body mass
index classifications in COPD patients. U.S. National Library of
Medicine; 2017 Available from: https://www.ncbi.n
lm.nih.gov/pmc/articles/PMC5571887/ [cited 2019 Mar 15].

Informed Consent
Persetujuan Keikutsertaan dalam Penelitian

Kami adalah mahasiswa S1 Program Studi Pendidikan Dokter Universitas Islam


Al-Azhar Mataram:
Nama : - ST. Hajar
- Irwin Ardiansah
Fakar
- Bq.Agustin Estety
Rizkiya Putri
- Gunawan

Saya meminta persetujuan anda untuk ikut serta menjadi responden penelitian ini
yang berjudul “Pengaruh Renang Terhadap Fungsi Paru Perokok”. Dalam
penelitian ini responden diminta untuk mengisi formulir wawancara yang dibagikan
oleh peneliti. Selanjutnya responden akan diukur fungsi paru oleh peneliti. Semua
data responden akan disimpan dan dirahasiakan.

Saya mengerti keterangan yang sudah diberikan sebelumnya kepada saya.


Nama :
Alamat :
No. Telp :
Tanggal :

Ttd responden Ttd saksi Ttd peneliti

( ) ( ) (Kelompol Tiga)
Formulir Wawancara

A. Identitas Responden

1. Nomor :
2. Nama :
3. Tanggal lahir :

B. Pertanyaan Responden

Beri tanda silang (x) pada jawaban pilihan Anda.

1. Apakah Anda pernah merokok?


a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, lanjutkan ke nomor 2. Jika Tidak, lanjutkan ke nomor 5.

2. Apakah Anda masih merokok saat ini?


a. Ya
b. Tidak, sejak

3. Sejak kapan Anda mulai merokok? tahun

4. Berapa batang rokok yang Anda konsumsi dalam satu hari? batang

5. Apakah Anda tinggal bersama seorang perokok?


a. Ya
b. Tidak

6. Apakah Anda bertempat tinggal/ kerja di kawasan pabrik?


a. Ya
b. Tidak

7. Apakah Anda punya kebiasaan berolahraga?


a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, lanjutkan ke nomor 8. Jika Tidak, lanjutkan ke pertanyaan nomor

8. Seberapa rutin Anda berolahraga?


a. Kurang dari 3x/minggu
b. Lebih dari 3x/minggu

9. Apakah Anda memiliki riwayat penyakit asma?


a. Ya
b. Tidak

10. Apakah Anda memiliki riwayat penyakit pada paru lainnya?


a. Ya, sebutkan
b. Tidak

11. Apakah Anda memiliki riwayat pengobatan paru selama 6 bulan?


a. Ya
b. Tidak

12. Apakah Anda sedang menggunakan obat -obat pelega napa dalam 24 jam
terakhir?
a. Ya
b. Tidak

13. Apakah Anda memiliki riwayat serangan jantung?


a. Ya
b. Tidak

C. Hasil Pemeriksaan (diisi oleh peneliti)

1. Pemeriksaan Fisik
Tinggi badan : cm
Berat badan : kg
Tekanan darah : / mmHg
2. Spirometri
VEP1 : %
KVP : %
VEP1/KVP : %