POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Tn. R
Umur : 33 th
Alamat : Taman, Kota Madiun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal MRS : 22 Juli 2019

DAFTAR DAFTAR PLANNING

DATA DASAR MASALAH MASALAH ASSESMENT
SEMENTARA TETAP DIAGNOSIS TERAPI MONITORING EDUKASI
Keluhan utama : Nyeri bahu kiri -Nyeri di tangan -Nyeri di tangan Snake bites hari DL, CT, BT, Advis dr. Azizi, - Monitor - KIE
menjalar hingga menjalar hingga ke ke-1 UL Sp.B: keluhan pasien mengenai
Anamnesis : ke bahu bahu dan perburukan penyakit
RPS: -Bengkak dari -Bengkak dari -Drip SABU 1 vial gejala. pasien, terapi,
Digigit ular sejak 1 hari SMRS di tangan hingga ke tangan hingga ke dalam PZ (diulang serta
jari tengah kanan kiri. Pasien merasa siku siku 2x) - Monitor komplikasi
nyeri yang menjalar hingga ke bahu. -Status Lokalis -Status Lokalis -Balut luka mulai keadaan umum,
Nyeri terus menerus tidak kunjung Regio Manus III Regio Manus III dari manus sampai kesadaran,dan - Segera
hilang. Pasien juga merasakan Sinistra dan Sinistra dan dengan antebrachii tanda vital melapor pada
bengkak dirasakan dari tangan Antebrachii Antebrachii dengan kassa petugas bila
hingga ke siku. Pusing (-), mual (-), Sinistra: Inspeksi, Sinistra: Inspeksi, -Buka semua spalk terjadi
muntah (-). Pasien sudah periksa ke Palpasi Palpasi dan tensocrepe perburukan
RS Soedono tetapi keluhannya tidak -Cepraz 2x1 gram gejala.
kunjung membaik. -Ranitidin 2x1 amp
-Dexametasone
- KIE tentang
RPD : Riw. keluhan serupa (-) 3x1 amp
pemberian
makan dan
RPK : minum (diit)
Tidak ada anggota keluarga dengan sesuai dengan
keluhan serupa yang
 disediakan
Pemeriksaan Fisik : oleh Rumah
• K/U: Sedang Sakit.
• Kesadaran: Compos Mentis
• TD: 120/80 mmHg
• Nadi: 80x/mnt, CRT <2 detik
isi dan tegangan cukup
• RR:18x/mnt
• Suhu: 36,7o C
• SpO2: 98%

Kepala: CA/SI = -/-

mulut : tremor lidah (-) thypoid
tongue (-)
tonsil : dbn
faring dan laring : hiperemia (- )
Telinga : otorea (-)
Hidung : rinorea (-)

Leher: Pembesaran KGB (-),

struma (-), JVP tidak meningkat.

Thorax:
Paru :
 Simetris (+), retraksi (-)
 Suara nafas vesikular (+)
 Suara nafas tambahan: Rh (-)/(-),
Wh (-)/(-)
Jantung:
• S1-S2 Tunggal, reguler, Bising
Jantung (-)
Abdomen:
• Datar, supel, nyeri tekan (-), BU
(+) 14x
• Hepar/ lien tidak teraba
• Asites (-)

Extremitas:
Akral hangat, edema (+) di regio
manus hingga antebrachii sinistra,
NT (+) hingga bahu

Status Lokalis
1. Regio Manus III Sinistra :
-Inspeksi: tampak vulnus morsum
dengan fang marks (+), bula (+)
-Palpasi: nyeri tekan (+), NVD:
sensibilitas baik, CRT < 2s.

2. Regio Antebrachii Sinistra :

-Inspeksi: edema (+) menjalar
hingga regio elbow sinistra
-Palpasi: nyeri tekan (+) menjalar
hingga regio shoulder sinistra,
pulsasi arteri radialis dan ulnaris
teraba