FORMULIR

PERMOHONAN DIRI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon (Peserta)

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

No. HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir

b. Data Pekerjaan

Nama Instansi :

Jabatan :

Alamat :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Keahlian Teknis Yang :

Mendukung :
Penyuluh Kehutanan
(PK) ; misalnya
mempunyai
kemampuan
komunikasi yang
baik ke masyarakat

c. Data Permohonan
Tujuan asesmen :  Inpassing

INPASSING/2018 FOM PEMOHONAN DIRI

1
Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Pada bagian 2 ini berisikan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka
mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang
anda miliki.

Jabatan :  Polisi  Penyuluh  Pengendali  Pengendali  Pengawas

Fungsional Kehutanan Kehutanan Ekosistem Dampak Lingkungan
Hutan Lingkungan Hidup

Jenjang Jabatan :  Pemula  Penyelia  Madya

 Pelaksana  Pertama  Utama
 Pelaksana Lanjutan  Muda

Jenis Standar (Standar Khusus/Standar

No. Kode Unit Judul Unit
Internasional/SKKNI)
UNIT KOMPETENSI INTI
1 : KHT. PK.003.01 Menyusun programa
penyuluhan kehutanan

2 : KHT. PK.004.01 Menyusun rencana kerja

tahunan perorangan/ individu

3 KHT.PK.005.01 Menyusun materi penyuluhan

(Flipchart, brosur, leaflet, dan
foto)
4 KHT.PK.007.01 Menerapkan metode
penyuluhan kepada kelompok

5 KHT.PK.011.01 Melakukan fasilitasi

pembentukan kelompok

6 KHT.PK.014.01 Melakukan konsultasi kepada

lembaga pemerintah/non
pemerintah
7 KHT.PK.017.01 Menyiapkan konsep
pengembangan penyuluhan

8 KHT.PK.021.01 Menyusun laporan monitoring

dan evaluasi Penyuluhan
Kehutanan.

UNIT KOMPETENSI PILIHAN

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Permohonan

INPASSING/2018 FOM PEMOHONAN DIRI

2
 Bukti (paling relevan) :
Unit/Elemen Kompetensi Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja,
Pengalaman Hidup
KOMPETENSI INTI
KHT.PK.003.01
Menyusun programa penyuluhan

KHT.PK.004.01
Menyusun rencana kerja tahunan
perorangan/ individu
KHT.PK.005.01
Menyusun materi penyuluhan (brosur,
VCD/DVD/CD)
KHT.PK.007.01
Menerapkan metode penyuluhan
kepada kelompok
KHT.PK.011.01
Melakukan fasilitasi pembentukan
kelompok
KHT.PK.014.01
Melakukan konsultasi kepada lembaga
pemerintah/ non pemerintah
KHT.PK.017.01
Menyiapkan konsep pengembangan
penyuluhan
KHT.PK.021.01
Menyusun laporan monitoring dan
evaluasi Penyuluhan Kehutanan.
KOMPETENSI PILIHAN :

Pemohon (Peserta)
Nama

Tanda tangan/
Tanggal

INPASSING/2018 FOM PEMOHONAN DIRI

3