PEMERINTAH KOTA BIMA

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DANOLAHRAGA

SMP NEGERI 6 KOTA BIMA
Jln. Sukun No 1 Telp. (0374) 42565 Karara Kota Bima

SURAT PERNYATAAN
NOMOR: 101 / 420. P .6 / C / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HJ. NURMAH, M.Pd

NIP : 19630805 198303 2 017
Jabatan : Kepala Sekolah

Menerangkan bahwa SMPN 6 Kota Bima benar-benar telah menggunakan Kurikulum

K13 sejak Tahun 2014.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Kota Bima , 6 April 2016

Kepala Sekolah

HJ.NURMAH,M.Pd
NIP.19630805 198303 2 017
 Kota Bima, 2016

Nomor : Lepas Kepada

Lampiran : 1 (satu) Gabung Yth. Bapak Walikota BimaGabung
Perihal : Permohonan Pensiun Cq. Kepala BKD Kota Bima
dan Permohonan Kenaikan di –
Pengabdian An. Raba-Bima

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. Nip :
3. Tempat/Tgl Lahir :
4. Pangkat/Gol Ruang :
5. Jabatan :
6. Instansi :
7. Alamat Sekarang :
8. Alamat Setelah Pensiun :

Dengan ini mengajukan permohonan Pensiun dengan hak Pensiun karena telah mencapai
Batas Usia Pensiun Sebagai Pegawai Negeri Sipil terhitung mulai tanggal 01 Mei 2015
Sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1979 tentang Pemberhentian Pegawai
Negeri Sipil Daerah dan apabila masih di perlukan siap mengabdikan diri pada
Pemerintah Kota Bima lebih lanjut.

Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan:

1. Permohonan Pensiun
2. Data Perseorangan Calon Pensiun (DPCP)
3. Foto Copy SK PNS
4. Foto Copy SK PNS
5. Foto Copy SK Pangkat Terakhir
6. Foto Copy Buku Nikah (Legalisir KUA)
7. Daftar susunan keluarga atau Kartu Keluarga (Legalisir Catatan Sipil)
8. Asli dan Foto Copy Penilaian Prestasi Kerja, 2 (dua) tahun terakhir
9. Asli Surat Pernyataan tidak pernah dihukum disiplin Pegawai dari Pimpinan Satker
10. Daftar Riwayat Pekerjaan
11. Foto copy kartu pegawai (karpeg)
12. Foto copy taspen
13. Fotocopy berkala terakhir
14. Foto copy impassing
15. Asli dan foto copy surat keterangan rincian gaji sementara dari bendahara
16. Foto copy kartu suami / kartu istri (KARIS/KARSU)
17. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 cm (tiga) lembar dengan File soft copynya

Demikian surat permohonan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaiman
mestinya dan terima kasih.

Hormat saya,

( )
NIP.
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
JL. LET.JEND.SOETOYO 12