DBD PDF
DBD PDF
MEDICINUS
pada rubrik leading article yang
berjudul “Diagnosis dan Terapi
REDAKSI ringan Granulasi
Medical Review
35 Events
43 Calender Events
44 Literatur Services
DBD
SUMBANGAN TULISAN
Redaksi menerima partisipasi berupa tulisan, foto dan materi
lainnya sesuai dengan misi majalah ini. Redaksi berhak menge-
dit atau mengubah tulisan/susunan bahasa tanpa mengubah isi
yang dimuat apabila dipandang perlu.
Petunjuk Penulisan
Redaksi menerima tulisan asli/tinjauan pustaka, penelitian atau laporan kasus the effects of blood transfusion on antitumor responses. Curr Opin Gen Surg
dengan foto-foto asli dalam bidang Kedokteran dan Farmasi. 1993;325-33
1. Tulisan yang dikirimkan kepada Redaksi adalah tulisan yang belum pernah 11. Nomor halaman dalam angka romawi
dipublikasikan di tempat lain dalam bentuk cetakan. Fischer GA, Sikic BI. Drug resistance in clinical oncology and hematology. Intro-
Keaslian dan keakuratan informasi dalam tulisan menjadi tanggungjawab pe- duction Hematol Oncol Clin North Am 1995; Apr; 9(2):xi-xii
nulis
2. Tulisan berupa ketikan dan diserahkan dalam bentuk disket, diketik di pro- Buku dan monograf lain
gram MS Word dan print-out dan dikirimkan ke alamat redaksi atau melalui 12. Penulis perseorangan
e-mail kami. Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed.
3. Pengetikan dengan point 12 spasi ganda pada kertas ukuran kuarto (A4) dan Albany (NY):Delmar Publishers; 1996
tidak timbal balik. 13. Editor sebagai penulis
4. Semua tulisan disertai abstrak dan kata kunci (key words). Abstrak hendaknya Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for eldery people. New
tidak melebihi 200 kata. York:Churchill Livingstone; 1996
5. Judul tulisan tidak melebihi 16 kata, bila panjang harap di pecah menjadi anak 14. Organisasi sebagai penulis
judul. Institute of Medicine (US). Looking at the future of the medicaid program.
6. Nama penulis harap di sertai alamat kerja yang jelas. Washington:The Institute; 1992
7. Harap menghindari penggunaan singkatan-singkatan 15. Bab dalam buku
8. Penulisan rujukan memakai sistem nomor (Vancouver style), lihat contoh pe- Catatan: menurut pola Vancouver ini untuk halaman diberi tanda p, bukan
nulisan daftar pustaka. tanda baca titik dua seperti pola sebelumnya).
9. Bila ada tabel atau gambar harap diberi judul dan keterangan yang cukup. Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM,
10. Untuk foto, harap jangan ditempel atau di jepit di kertas tetapi dimasukkan ke editors. Hypertension: Patophysiology, Diagnosis and Management. 2nded.
dalam sampul khusus. Beri judul dan keterangan yang lengkap pada tulisan. New York:Raven Press; 1995.p.465-78
11. Tulisan yang sudah diedit apabila perlu akan kami konsultasikan kepada peer 16. Prosiding konferensi
reviewer. Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent Advances in clinical neurophysiology.
MEDICINUS
12. Tulisan disertai data penulis/curriculum vitae, juga alamat email (jika ada), Proceedings of the 10th International Congress of EMG and Clinical Neuro-
no. telp/fax yang dapat dihubungi dengan cepat. physiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto, Japan. Amsterdam:Elsevier; 1996
17. Makalah dalam konferensi
Contoh Penulisan Daftar Pustaka Bengstsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, privacy and secu-
Daftar pustaka di tulis sesuai aturan Vancouver, diberi nomor sesuai urutan pemu- rity in medical information. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, editors. MED-
nculan dalam keseluruhan tulisan, bukan menurut abjad. Bila nama penulis lebih INFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 1992
2 dari 6 orang, tulis nama 6 orang pertama diikuti et al. Jumlah daftar pustaka di- Sep 6-10; Geneva, Switzerland. Amsterdam:North-Hollan; 1992.p.1561-5
batasi tidak lebih dari 25 buah dan terbitan satu dekade terakhir. 18. Laporan ilmiah atau laporan teknis
Diterbitkan oleh badan penyandang dana/sponsor:
Artikel dalam jurnal Smith P, Golladay K. Payment for durable medi-cal equipment billed during
1. Artikel standar skilled nursing facility stays. Final report. Dallas(TX):Dept.of Health and Hu-
Vega KJ,Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increased man Services (US), Office of Evaluation and Inspections; 1994 Oct. Report No.:
risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med 1996; 124(11):980-3. Lebih HHSIGOEI69200860
dari 6 penulis: Parkin DM, Clayton D, Black RJ, Masuyer E, Freidl HP, Ivanov E, Diterbitkan oleh unit pelaksana:
et al. Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl: 5 years follow-up. Br J Field MJ, Tranquada RE, Feasley JC, editors. Health Services Research: Work
Cancer 1996; 73:1006-12 Force and Education Issues. Washington:National Academy Press; 1995. Con-
2. Suatu organisasi sebagai penulis tract No.: AHCPR282942008. Sponsored by the Agency for Health Care Policy
The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical Exercise Stress and Research
Testing. Safety and performance guidelines. Med J Aust 1996; 164:282-4 19. Disertasi
3. Tanpa nama penulis Kaplan SJ. Post-hospital home health care: The eldery’s access and utilization
Cancer in South Africa (editorial). S Afr Med J 1994; 84:15 [dissertation]. St. Louis (MO): Washington Univ.; 1995
4. Artikel tidak dalam bahasa Inggris 20. Artikel dalam koran
Ryder TE, Haukeland EA, Solhaug JH. Bilateral infrapatellar seneruptur hos Lee G. Hospitalizations tied to ozone pollution: study estimates 50,000 ad-
tidligere frisk kvinne. Tidsskr Nor Laegeforen 1996; 116:41-2 missions annually. The Washington Post 1996 Jun 21; Sept A:3 (col.5)
5. Volum dengan suplemen 21. Materi audio visual
Shen HM, Zhang QE. Risk assessment of nickel carcinogenicity and occupa- HIV + AIDS: The facts and the future [videocassette]. St. Louis (MO): Mosby-
tional lung cancer. Environ Health Perspect 1994; 102 Suppl 1:275-82 Year Book; 1995
6. Edisi dengan suplemen
Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Women’s psychological reactions to breast Materi elektronik
cancer. Semin Oncol 1996; 23(1 Suppl 2):89-97 22. Artikel jurnal dalam format elektronik
7. Volum dengan bagian Morse SS. Factors in the emergence of infection diseases. Emerg Infect Dis [se-
Ozben T, Nacitarhan S, Tuncer N. Plasma and urine sialic acid in non-insulin rial online] 1995 jan-Mar [cited 1996 Jun 5];1(1):[24 screens]. Available from:
dependent diabetes mellitus. Ann Clin Biochem 1995;32(Pt 3):303-6 URL:HYPERLINK
8. Edisi dengan bagian 23. Monograf dalam format elektronik
Poole GH, Mills SM. One hundred consecutive cases of flap lacerations of the CDI, Clinical dermatology illustrated [monograph on CD-ROM]. Reeves JRT,
leg in ageing patients. N Z Med J 1990; 107(986 Pt 1):377-8 maibach H. CMEA Multimedia Group, producers. 2nd ed. Version 2.0. San
9. Edisi tanpa volum Diego: CMEA; 1995
Turan I, Wredmark T, Fellander-Tsai L. Arthroscopic ankle arthrodesis in rheu- 24. Arsip komputer
matoid arthritis. Clin Orthop 1995; (320):110-4 Hemodynamics III: The ups and downs of hemodynamics [computer pro-
10. Tanpa edisi atau volum gram]. Version 2.2. Orlando [FL]: Computerized Educational Systems
Browell DA, Lennard TW. Immunologic status of the cancer patient and
Abstrak. Demam dengue (DD) dan demam berdarah dengue (DBD) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue. Sampai
saat ini, infeksi virus Dengue tetap menjadi masalah kesehatan di Indonesia. Indonesia dimasukkan dalam kategori “A” dalam strati-
fikasi DBD oleh World Health Organization (WHO) 2001 yang mengindikasikan tingginya angka perawatan rumah sakit dan kematian
akibat DBD, khususnya pada anak.1-3 Data Departemen Kesehatan RI menunjukkan pada tahun 2006 (dibandingkan tahun 2005)
terdapat peningkatan jumlah penduduk, provinsi dan kecamatan yang terjangkit penyakit ini, dengan case fatality rate sebesar 1,01%
(2007).4-5
Sampai saat ini, belum ada terapi yang spesifik untuk DBD, prinsip utama dalam terapi DBD adalah terapi suportif, yakni pemberian
cairan pengganti.6 Dengan memahami patogenesis, perjalanan penyakit, gambaran klinis dan pemeriksaan laboratorium, diharapkan
MEDICINUS
penatalaksanaan dapat dilakukan secara efektif dan efisien.
3
51
Pendahuluan DBD. DBD adalah salah satu manifestasi simptomatik dari infeksi vi-
7
Demam dengue (DD) dan demam berdarah dengue (DBD) adalah rus dengue.
penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue. Sampai saat ini,
infeksi virus Dengue tetap menjadi masalah kesehatan di Indonesia.
Indonesia dimasukkan dalam kategori “A” dalam stratifikasi DBD oleh
World Health Organization (WHO) 2001 yang mengindikasikan tinggi-
nya angka perawatan rumah sakit dan kematian akibat DBD, khusus-
nya pada anak.1-3 Data Departemen Kesehatan RI menunjukkan pada
tahun 2006 (dibandingkan tahun 2005) terdapat peningkatan jumlah
penduduk, provinsi dan kecamatan yang terjangkit penyakit ini, deng-
an case fatality rate sebesar 1,01% (2007).4-5
Berbagai faktor kependudukan berpengaruh pada peningkatan
dan penyebaran kasus DBD, antara lain:
1. Pertumbuhan penduduk yang tinggi,
2. Urbanisasi yang tidak terencana dan tidak terkendali,
3. Tidak efektifnya kontrol vektor nyamuk yang efektif di daerah en-
demis, dan
4. Peningkatan sarana transportasi.4 Gambar 1. Spektrum klinis infeksi virus Dengue8
Penatalaksanaan
Pada dasarnya terapi DBD adalah bersifat supor-
tif dan simtomatis. Penatalaksanaan ditujukan un-
tuk mengganti kehilangan cairan akibat kebocoran
plasma dan memberikan terapi substitusi komponen
darah bilamana diperlukan. Dalam pemberian terapi
cairan, hal terpenting yang perlu dilakukan adalah Gambar 5. Pemberian cairan pada tersangka DBD dewasa di ruang rawat5
pemantauan baik secara klinis maupun laboratoris.
MEDICINUS
Proses kebocoran plasma dan terjadinya trombosito-
penia pada umumnya terjadi antara hari ke 4 hingga
6 sejak demam berlangsung. Pada hari ke-7 proses
kebocoran plasma akan berkurang dan cairan akan
kembali dari ruang interstitial ke intravaskular. Te- 5
rapi cairan pada kondisi tersebut secara bertahap
dikurangi. Selain pemantauan untuk menilai apakah
pemberian cairan sudah cukup atau kurang, peman-
tauan terhadap kemungkinan terjadinya kelebihan
cairan serta terjadinya efusi pleura ataupun asites
yang masif perlu selalu diwaspadai.
Terapi nonfarmakologis yang diberikan meli-
puti tirah baring (pada trombositopenia yang berat)
dan pemberian makanan dengan kandung-an gizi
yang cukup, lunak dan tidak mengandung zat atau
bumbu yang mengiritasi saluaran cerna. Sebagai ter-
api simptomatis, dapat diberikan antipiretik berupa
parasetamol, serta obat simptomatis untuk mengatasi
keluhan dispepsia. Pemberian aspirin ataupun obat
antiinflamasi nonsteroid sebaiknya dihindari karena
berisiko terjadinya perdarahan pada saluran cerna
bagaian atas (lambung/duodenum).
Protokol pemberian cairan sebagai komponen
utama penatalaksanaan DBD dewasa mengikuti 5 pro-
tokol, mengacu pada protokol WHO. Protokol ini ter-
bagi dalam 5 kategori, sebagai berikut:
1. Penanganan tersangka DBD tanpa syok (gambar
4).
2. Pemberian cairan pada tersangka DBD dewasa di
ruang rawat (gambar 5).
3. Penatalaksanaan DBD dengan peningkatan hema-
tokrit >20% (gambar 6).
4. Penatalaksanaan perdarahan spontan pada DBD
dewasa
5. Tatalaksana sindroma syok dengue pada dewasa
(gambar 7).
MEDICINUS
4. Direktorat Jendral Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan Departemen
Kesehatan RI. Profil pengendalian penyakit dan penyehatan lingkungan. Jakarta,
dengan penggunaan koloid yakni risiko anafilaksis, koagulopati, dan 2007
5. Departemen Kesehatan RI. Pedoman tatalaksana klinis infeksi dengue di sarana pela-
biaya yang lebih besar. Namun beberapa jenis koloid terbukti memi- yanan kesehatan, 2005.p.19-34
liki efek samping koagulopati dan alergi yang rendah (contoh: he- 6. Suhendro, Nainggolan L, Chen K, Pohan HT. Demam berdarah dengue. Dalam: Su-
tastarch).15,16 Penelitian cairan koloid diban-dingkan kristaloid pada doyo, A. et.al. (editor). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Edisi 4. Jakarta:Pusat
Penerbitan IPD FKUI, 2006.p.1774-9 7
sindrom renjatan dengue (DSS) pada pasien anak dengan parameter 7. Rani, A. Soegondo, S. dan Nasir, AU. (ed). Panduan Pelayanan Medik Perhimpunan
stabilisasi hemodinamik pada 1 jam pertama renjatan, memberikan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Jakarta:Pusat Penerbitan IPD FKUI,
2006.p.137-8
hasil sebanding pada kedua jenis cairan.17,18 Sebuah penelitian lain 8. World Health Organization. Dengue haemorrhagic fever: diagnosis, treatment, preven-
yang menilai efektivitas dan keamanan penggunaan koloid pada pen- tion and control. Geneva, 1997
9. Hadinegoro SRH, et al. (editor). Tata laksana demam berdarah dengue di Indonesia.
derita dewasa dengan DBD derajat 1 dan 2 di Indonesia telah selesai Departemen Kesehatan RI dan Direktorat Jenderal Pemberantasan Penyakit Menular
dilakukan, dan dalam proses publikasi. dan Penyehatan Lingkungan. 2004
Jumlah cairan yang diberikan sangat bergantung dari banyaknya 10. Sutaryo. Perkembangan patogenesis demam berdarah dengue. Dalam: Ha-dinegoro
SRH, Satari HI, editor. Demam Berdarah Dengue: Naskah Lengkap. Jakarta: Balai Pener-
kebocoran plasma yang terjadi serta seberapa jauh proses tersebut bit FKUI, 1999.p.32-43
masih akan berlangsung. Pada kondisi DBD derajat 1 dan 2, cairan 11. Nainggolan L. Reagen pan-E dengue early capture ELISA (PanBio) dan platelia dengue
NS1 Ag test (BioRad) untuk deteksi dini infeksi dengue. 2008
diberikan untuk kebutuhan rumatan (maintenance) dan untuk meng- 12. Stoelting RK, Miller RD. Basics of anestesia. 4th ed. New York:Churchill Livingstone,
ganti cairan akibat kebocoran plasma. Secara praktis, kebutuhan ru- 2000.p.236-7
matan pada pasien dewasa dengan berat badan 50 kg, adalah seban- 13. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ, editors. Clinical Anesthesiology. 4th ed. New
York:Lange Medical Books/McGraw-Hill, 2006.p.692-4
yak kurang lebih 2000 ml/24 jam; sedangkan pada kebocoran plasma 14. Kaaallen A J and Lonergan JM. Fluid resusciaation of acute hypovolemic hypoperfusion
yang terjadi seba-nyak 2,5-5% dari berat badan sebanyak 1500-3000 status in pediatrics. Pediat Clin N Amer 1990; 37(2):287-94
15. Venu Goppal Reddy. Crystalloids versus colloids in hypovolemic shock. Proceedings of
ml/24 jam. Jadi secara rata-rata kebutuhan cairan pada DBD dengan 5th Indonesian-International Symposium on Shock and Critical Care 26-33
hemodinamik yang stabil adalah antara 3000-5000 ml/24 jam. Namun 16. Liolios A. Volume resuscitation: the crystalloid vs colloid debate revisited. Medscape
2004. Available from: URL:http://www.medscape.com/viewarticle/480288
demikian, pemantauan kadar hematokrit perlu dilakukan untuk me- 17. Wills BA, Nguyen MD, Ha TL, Dong TH, Tran TN, Le T, et al. Comparison of three fluid
nilai apakah hemokonsentrasi masih berlangsung dan apakah jumlah solutions for resuscitation in dengue shock syndrome. N Engl J Med 2005; 353:877–
cairan awal yang diberikan sudah cukup atau masih perlu ditambah. 89
18. Ngo NT, Cao XT, Kneen R, Wills B, Nguyen VM, Nguyen TQ, et al. Acute management
Pemantauan lain yang perlu dilakukan adalah kondisi klinis pasien, of dengue shock syndrome: a randomized double-blind comparison of 4 intravenous
stabilitas hemodinamik serta diuresis. Pada DBD dengan kondisi he- fluid regimens in the first hour. Clin Infect Dis 2001; 32:204–13
research
Luthfan Budi Purnomo1, Astuti2, Harakati Wangi3, Harli Amir Mahmudji4,
Rizka Humardewayanti Asdie5, Setyo Purwono6
1. Subdivision of Endocrinology and Metabolic, Internal Department of Gadjah Mada University/Sardjito
Hospital Yogyakarta
2. Neurology Department of Gadjah Mada University/Sardjito Hospital Yogyakarta
3. Internal Department of RSPAD Jakarta
4. Internal Department of RSJ Magelang
5. Internal Department of Gadjah Mada University/Sardjito Hospital Yogyakarta
6. Pharmacology Department of Gadjah Mada University/Sardjito Hospital Yogyakarta
Abstract. Background: Long-term oxidative stress is believed to be one of the major factors contributing to the decline of cogni-
tive function observed with aging. Oxidative stress due to the generation of free radicals resulting from normal metabolism causes
accumulated oxidative damage to critical biomolecules, especially when coupled with insufficient endogenous antioxidant defense
MEDICINUS
mechanisms.
Brain tissue, which has relatively little antioxidant protection, also contains high levels of polyunsaturated fatty acids (PUFA), making
it more vulnerable to oxidative insult. Interventions to increase antioxidant capacity and reduce oxidative damage have been sug-
gested as a potentially useful strategy to prevent or retard this process. Due to its antioxidant properties, vitamin E plays a role in the
prevention of certain diseases, including cancer, diabetes, cataracts, cardio and cerebrovascular disease, and has been related to the 9
prevention or slowing of cognitive decline.
Mild cognitive impairment is one of the risk factors to get dementia. Dementia connected with the risk factor of diabetes mellitus
(DM). At prospective study Rotterdam and Hisamaya, and also the retrospective Rochester study show that the risk of Alzheimer (AD)
become two time greater as risk as at person with type 2 DM.
Aim: The aim of this study was to examine associations between vitamin E status and cognitive performance in diabetic people.
Method: Cross sectional study was done to 46 DM patients of 23 men and 23 women, aged more than 50 years old, who came at
Endocrine’s clinic Sardjito Hospital on August–December 2006 as subject. Serum levels of α-tocopherol (vitamin E) was determined
by HPLC method. The cognitive capacity of subjects was tested using the mini mental examination state (MMSE). Mild cognitive im-
pairment (MCI) if MMSE value ≤24.
Result: There were 18 diabetic people with MCI. We found no different significantly in serum levels of α-tocopherol in both group
according cognitive status (7.28 + 4.69 in diabetic people with MCI vs. 6.69 + 4.51 in diabetic people without MCI, p=0.678).
Conclusion: This study shows there is no relationship between vitamin E status and cognitive function in diabetic people.
ABSTRAK. Latar Belakang: Stres oksidatif jangka panjang diyakini sebagai salah satu faktor utama yang berperan dalam penurunan
fungsi kognitif seiring dengan proses penuaan. Stres oksidatif berupa radikal bebas hasil metabolisme menyebabkan akumulasi
kerusakan oksidatif biomolekul, terutama pada kondisi insufisiensi mekanisme pertahanan antioksidan endogen.
Jaringan otak, yang hanya memiliki sedikit perlindungan antioksidan dan memiliki kadar asam lemak tak jenuh (polyunsaturated
fatty acid/PUFA) yang tinggi, mudah terkena oksidasi. Intervensi untuk meningkatkan kapasitas antioksidan dan mengurangi keru-
sakan oksidasi diperkirakan akan menjadi strategi yang sangat berguna untuk mencegah atau menghambat proses ini. Dengan meli-
hat fungsinya sebagai antioksidan, vitamin E memegang peranan dalam pencegahan beberapa penyakit, termasuk kanker, diabetes,
katarak, penyakit kardio dan serebrovaskular, dan telah dihubungkan dengan pencegahan atau penghambatan penurunan kognitif.
Gangguan kognitif ringan (mild cognitive impairment/MCI) adalah salah satu faktor risiko demensia. Demensia dihubungkan dengan
faktor risiko diabetes melitus (DM). Pada suatu studi prospektif yang dilakukan Rotterdam dan Hisamaya, dan studi retrospektif Ro-
chester menunjukkan bahwa risiko Alzheimer (AD) menjadi dua kali lebih besar pada penderita DM tipe 2.
Tujuan: Tujuan penelitian ini adalah untuk menilai hubungan antara status vitamin E dan kondisi kognitif pada penderita diabetes.
meningkatkan kapasitas antioksidan dan mengurangi kerusakan ok- yang kontrol di poliklinik Endokrin RSUP Dr. Sardjito dan pada saat
sidasi diperkirakan akan menjadi strategi yang sangat berguna untuk pemeriksaan tidak sedang minum suplemen obat yang mengandung
mencegah atau menghambat proses ini.2 Vitamin E (α-tokoferol) dike- vitamin E dan menyetujui informed consent. Kriteria eksklusi adalah
tahui merupakan antioksidan paling poten dan paling banyak terdapat penderita dengan tanda klinis, dan hasil laboratorium menunjukkan
10 pada manusia.5,6 Di samping itu, vitamin E juga dapat memodulasi ber- infeksi, sedang menderita penyakit akut, terdapat penyakit inflamasi
bagai fungsi seluler yang tidak terkait dengan aktivitas antioksidan.7,8 (demam reumatik, eritema nodosum, artritis reumatoid, artritis kronik,
Dengan melihat fungsinya sebagai antioksidan, vitamin E memegang spondilitis ankilosis, psoriasis, vaskulitis sistemik, reumatik polimial-
peranan dalam pencegahan beberapa penyakit, termasuk kanker, gia, penyakit Reiter, diare kronis, lupus eritematosus sistemik (LES),
diabetes, katarak, penyakit kardio dan serebrovaskular, dan telah di- skleroderma, dermatomiositis, osteoartritis), penyakit jantung koro-
hubungkan dengan pencegahan atau penghambatan penurunan kog- ner, terdapat riwayat pembedahan atau stroke dalam 3 bulan sebelum
nitif.2,9,10 penelitian, terdapat keganasan, gagal jantung kongesti, penurunan
Diabetes melitus (DM) merupakan salah satu faktor risiko terjadi- fungsi ginjal, penurunan fungsi hati, merokok dan terdiagnosis de-
nya demensia. Demensia yang berhubungan dengan faktor risiko dia- mensia.
betes adalah Alzheimer dan vaskular. Pada studi prospektif Rotterdam Subjek yang memenuhi kriteria inklusi dicatat dalam formulir
dan Hisayama, serta studi retrospektif Rochester, menunjukkan risiko penelitian, yaitu usia, jenis kelamin dan alamat. Kemudian dilakukan
kejadian demensia Alzheimer (AD) meningkat dua kali pada individu anamnesis dan pemeriksaan fisik (tekanan darah, denyut nadi, respira-
dengan DM tipe 2.11 Demensia vaskular dihubungkan dengan diabetes si, suhu, berat badan, tinggi badan, lingkar pinggang, pemeriksaan fisik
melalui kejadian vaskular (VaD) yang diikuti dengan penurunan kog- jantung, paru, abdomen dan ekstremitas) untuk mengetahui adanya
nitif, gangguan vaskuler ini salah satunya merupakan manifestasi dari penyakit infeksi akut, penyakit inflamasi (demam reumatik, eritema
komplikasi makrovaskular diabetes.11,12 nodosum, artritis reumatoid, artritis kronik, spondilitis ankilosis, pso-
Gangguan kognitif ringan (mild cognitive impairment/MCI) adalah riasis, vaskulitis, diare kronis, penyakit Reiter, lupus eritematosus sis-
suatu gangguan kognitif berupa gangguan orientasi, atensi, konsen- temik (LES), skleroderma, dermatomiositis, osteoartritis), hipertensi,
trasi, memori, bahasa, dan intelektual, yang tidak masuk dalam krite- adanya riwayat pembedahan atau stroke dalam 3 bulan sebelum pene-
ria demensia, dengan kata lain MCI merupakan keadaan predemen- litian, penyakit jantung koroner, keganasan, sirosis hati, merokok ak-
sia.13,14 Gangguan kognitif merupakan proses awal kecacatan dalam tif, dislipidemia.
otak berupa demensia. Berdasarkan studi terdahulu, menunjukkan Kemudian pasien dipesan untuk datang ke poliklinik penyakit
hipotesis mengenai diabetes dan faktor komorbidnya terlibat dalam dalam untuk dilakukan pengambilan darah dengan puasa minimal 10
patogenesis demensia baik demensia Alzheimer (AD) ataupun demen- jam sebelumnya. Pengambilan darah 10 cc untuk pemeriksaan darah
sia vaskular (VaD).11,15 rutin, profil lipid, fungsi ginjal, enzim transaminase, HbA1c, kadar
Insidensi gangguan fungsi kognitif pada DM diperkirakan akan kolesterol total, kadar trigliserida, kadar low density lipoprotein (LDL),
meningkat sehubungan dengan meningkatnya jumlah populasi pen- kadar high density lipoprotein (HDL) serta kadar α-tokoferol serum serta
derita DM, sehingga perlu strategi untuk mencegah penurunan fungsi diminta untuk mengisi mini mental examination state (MMSE) untuk me-
kognitif. Mekanisme terjadinya risiko demensia pada diabetes belum nilai fungsi kognitifnya.
dapat dijelaskan, diperkirakan salah satunya melalui stres oksida- Pengukuran vitamin E dilakukan dengan HPLC (high-performance
tif dan diketahui pula bahwa kadar vitamin E plasma pada pengidap liquid chromatography). Sejumlah 20 mL plasma (dari darah EDTA) di-
diabetes melitus (DM) tipe 2 lebih rendah dibandingkan dengan orang tambah 100 mL larutan ekstrak (etanol/butanol [50 : 50, vol/vol, 5 mg
sehat16,17, sehingga diperkirakan gangguan fungsi kognitif pada pend- BHT/ml]). Campuran tersebut disentrifugasi selama 5 menit. Sejumlah
erita DM lebih banyak terjadi dibandingkan nonDM. 20 mL supernatan diinjeksikan ke HPLC. Spektrofotometer yang digu-
MEDICINUS
yaitu mini mental examination state (MMSE) dari Folstein, yang sudah di- Lama DM (tahun) 10,72 ± 5,55 10,89 ± 5,02 0,915
standardisasi secara nasional. Pada MMSE variabel yang dinilai adalah Kolesterol total (mg/dl) 221,39 ± 64,69 213,32 ± 38,51 0,598
orientasi, registrasi, atensi, kalkulasi, mengingat kembali, bahasa, dan Trigliserida (mg/dl) 169,61 ± 92,19 158,22 ± 70,89 0.848
clock drawing test (CDT) digunakan untuk menilai fungsi interpretasi.18 High density Lipoprotein (mg/dl) 40,89 ± 9,17 42,75 ± 9,69 0,52
Untuk penilaian tes gambar jam batasan nilainya bersifat subjek- Low density Lipoprotein (mg/dl) 147,05 ± 56,03 140,64 ± 36,17 0,639
HbA1c (%) 7,39 ± 1,70 7,18 ± 1,47 0,609
11
57
tif, dengan interpretasi apabila gambar dengan gangguan kontur yang
hebat atau gambar yang tidak berhubungan sangat jarang dihasilkan Gula darah puasa (mg/dl) 132,17 ± 48,66 133,66 ± 53,66 0,958
oleh seseorang dengan kognitif yang utuh. Gambar yang sempurna Vitamin E 7,28 ± 4,69 6,69 ± 4,50 0,678
tidak mungkin dihasilkan oleh individu dengan gangguan kognitif.
Acuan termudah penilaian CDT masuk dalam kemungkinan kognitif
terganggu apabila skor <418. Pembahasan
Kriteria penurunan fungsi kognitif, berdasar status mental mini Dalam menentukan status vitamin E tubuh, beberapa peneliti meng-
(MMSE) adalah: Normal = >28, dugaan MCI/VCI = 24 - 28, probabili- gunakan rasio vitamin E/lipid total karena kadar lipid plasma sangat
tas kognitif terganggu/dugaan demensia = 17 - 23, gangguan kognitif mempengaruhi kadar vitamin E. Tanpa menggunakan rasio ini, in-
definitif = 0 – 16.18,19 Pada penelitian ini dinyatakan gangguan kognitif dividu dengan lipid rendah akan keliru diklasifikasikan sebagai de-
ringan bila nilai MMSE ≤24. fisiensi vitamin E, padahal kenyataannya normal.5 Hal yang serupa
Kukull et al. (1994) melakukan penelitian potong lintang instru- dapat terjadi pada individu dengan hiperlipidemia. Pada penelitian
men untuk mendeteksi demensia pada populasi klinik dengan jumlah Sokol et al. (1984) beberapa subjek yang menunjukkan gejala dis-
pasien 150, mendapatkan bahwa MMSE mempunyai sensitivitas 63%, fungsi neurologis (dalam penelitian didefinisikan sebagai defisiensi
spesifisitas 96%, positive predictive value (PPV) 96%, negative predictive vitamin E) terdapat hiperlipidemia dan mempunyai kadar vitamin
value (NPV) 63%, dengan class of evidence I20. E plasma normal. Rasio vitamin E/lipid total menunjukkan nilai di
bawah normal. Dalam kondisi ini rasio vitamin E/lipid total lebih
Analisis Statistik sesuai dengan disfungsi neurologis (yang disebabkan defisiensi vita-
Data karakteristik subjek penelitian disajikan dalam angka rerata dan min E). Pada penelitian ini tidak dilakukan analisis berdasarkan rasio
simpangan baku. Hubungan antara mikroalbuminuria (positif atau vitamin E/lipid total.
negatif) dengan kadar vitamin E plasma dianalisis dengan uji-t tak ber- Keadaan yang dapat menghubungkan antara diabetes dengan
pasangan. Untuk membandingkan 2 kelompok dengan variabel kate- proses penurunan fungsi otak, adalah:
gori digunakan uji chi-square. Uji korelasi Pearson dipakai untuk me- a. Hiperglikemia menyebabkan toksisitas saraf
lihat kaitan antara 2 variabel numerik. Hubungan antara faktor-faktor Hiperglikemia mempengaruhi viabilitas saraf melalui peningkatan
lain (usia, jenis kelamin, lama terdiagnosis DM, HbA1c, kadar kolesterol stres oksidatif, struktur dan fungsi pembuluh darah, jalur O gliko-
total, kolesterol LDL, kolesterol HDL, dan trigliserida) dengan fungsi protein, dan formasi advanced glycation end product (AGEs). Advanced
kognitif dianalisis dengan regresi logistik. Batas kemaknaan yang di- glycation end product (AGEs) secara eksperimental terbukti berpen-
terima bila p <0,05. garuh terhadap kerusakan vaskular dan fungsi endotel, kerusakan
protein, DNA dan mitokondria, serta meningkatkan radikal bebas
Hasil Penelitian dan inflamasi.15
Selama penelitian data lengkap yang dapat dianalisis sebanyak 46 b. Komplikasi diabetes menyebabkan gangguan kognitif
orang, didapatkan 18 pasien diabetes dengan MCI. Adapun data ka- Hipertensi meningkatkan risiko kerusakan vaskular dan endo-
rakterisitik dasar dapat dilihat pada tabel 1. tel, gangguan pada pembuluh darah kecil dan besar, dan meng-
MEDICINUS
liwell B. et al. Relationship between plasma measures of oxidative stress and
sis a. carotis.30 metabolic control in NIDDM. Diabetologia 1997; 40:647-53
Faktor-faktor risiko yang berpengaruh terhadap demensia adalah: 18. Assosiasi Alzheimer Indonesia (AazI). Konsensus nasional – pengenalan dan
penatalaksanaan demensia alzheimer dan demensia lainnya; 2003.p.61-3
umur, pada studi populasi insidensi AD 0,6% pada usia 65–69 tahun,
19. Soejono CH, Harimurti K, Setiati S & Damping CE. Pedoman diagnosis dan
1% pada usia 70–74 tahun, 2% pada usia 75-79, 3,3% pada usia 80–85 tatalaksana MCI dan VCI. Dalam: Konsensus Nasional-Peran Dokter Spesialis
tahun, dan 8,4% pada usia 85 tahun ke atas, riwayat keluarga akan Penyakit Dalam Untuk Deteksi Dini, Diagnosis Dan Penatalaksanaan Gang-
13
me-ningkatkan risiko demensia 10–30%. Petersen et al. (2001), menya- guan Kognitif Ringan Pada Usia Lanjut. Perhimpunan Gerontologi Medik Indo-
nesia. Jakarta; 2006.p.1-28
takan analisis kejadian usia akan bermakna bila dihubungkan dengan 20. Petersen RC, Stevens JC, Ganguli M, Tangalos, Cummings and DeKosky. Prac-
risiko demensia Alzheimer, sedangkan bila hanya dihubungkan den- tice parameter: early detection of Dementia: mild cognitive impairment (An
gan gangguan kognitif perbedaannya tidak bermakna, dan pada studi Evidence Based Review). Report of the Quality Standards Subcommittee of the
Framingham, oleh Bachman et al. (1993) menunjukkan bahwa annual America Academy of Neurology. Neur; 2001; (56):1133-42
21. Sokol RJ, Heubi JE, Iannacone ST, Bove KE and Balistreri WF. Vitamin E defi-
rate antar usia dengan kejadian demensia akan berbeda dengan annual ciency with normal serum vitamin E concentrations in children with chronic
rate antar usia dengan kejadian demensia jenis Alzheimer.20 Pada pene- cholestasis. N Engl J Med 1984; 310:1209-12
litian ini pada kelompok MCI didapatkan usia yang lebih tua diban- 22. Ott A, Stolk RP, Harskamp van, Pols HAP, Hofman A and Breteler MMB. Dia-
dingkan dengan kelompok non MCI, dan perbedaan ini secara statis- betes mellitus and the risk of dementia–The Rotterdam Study. Neur 1999;
(53):1937-42
tik bermakna, sehingga apakah gangguan fungsi kognitif yang terjadi 23. Luchsinger JA, Tang MX, Stern Y, Shea S and Mayeux R. Diabetes mellitus and
pada penelitian ini dipengaruhi oleh usia yang tua pada kelompok risk of Alzheimer’s disease and dementia with stroke in a multiethic cohort.
MCI masih belum dapat dibuktikan. Am J Epidemiol 2001; 154(7):635-41
24. Beckman JA, Creager MA and Libby P. Diabetes and atherosclerosis – epidemi-
Risiko dari arterosklerosis, seperti dislipidemia, diabetes melitus,
ology, pathophysiology, and management. JAMA 2002; 287(19): 2570-81
penggunaan insulin, hipertensi, merokok, faktor risiko lainnya seperti 25. Kanwar Y, Akagi S, Sun L, Nayak B, Xie P, Wada J, et al. Cell biology of diabetic
trauma kepala, alkohol, gagal ginjal kronis, diet tinggi lemak, indeks kidney disease. Nephron Exp Nephrol 2005; 101:e100-110
masa tubuh (IMT), dan penggunaan estrogen merupakan faktor risiko 26. Natarajan R.and Nadler JL. Lipid inflamatory mediator in diabetic vascular dis-
ease. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2004; 24:1542-48
terjadi gangguan kognitif.31 Pada analisis hubungan antara profil lipid, 27. Helmersson J, Vessby B, Larsson A and Basu S. Association of type 2 diabetes
pengontrolan kadar gula darah (HbA1c) dan gula darah puasa sendiri With cyclooxygenase-mediated inflamation and oxidative stress in an elderly
serta IMT, tidak berhubungan dengan gangguan kognitif. population. Circulation 2004; 109:1729-34
28. Farooqui AA and Horrocks LA. Phospholipase A2-generated lipid mediators in
the brain: the good, the bad, and the ugly. Neuroscientist 2006; 12(3):245-
Kesimpulan 60
Penelitian ini menunjukkan tidak ada hubungan antara status vitamin 29. Ortega RM, Roquejo AM, Lopez-Sobaler AM, Andres P, Navia B, Perea JM, et al.
E dan fungsi kognitif pada penderita diabetes. Cognitive function in elderly people is influenced by vitamin E status. J Nutr
2002; 132:2065-8
30. Kritchevsky SB, Shimakawa T, Tell GS, Dennis B, Carpenter M, Eckfeldt JH, et
Daftar Pustaka
al. Dietary antioxidants and carotid artery wall thickness. The ARIC Study.
1. Kalmijn S, Feskens EJ, Launer LJ and Kromhout D. Polyunsaturated fatty acids,
Atherosclerosis Risk in Communities Study. Circulation 1995; 92:2142-50
antioxidants, and cognitive function in very old men. Am. J. Epidemiol. 1997;
31. Shadlen MF and Larson EB. Risk Factors for dementia. Up To Date® , 14.1;
145:33-41
2006
2. Meydani M. Antioxidants and cognitive function. Nutr. Rev. 2001; 59:S7-
Abstrak. Migren merupakan nyeri kepala primer yang cukup sering dijumpai. Serangan migren terkadang sangat menganggu
baik kehidupan sosial maupun ekonomi penderita. Semakin sering terjadi serangan, kehidupan penderita akan semakin ter-
ganggu, sehingga perlu diberikan terapi pencegahan. Beberapa obat yang bisa dipakai untuk pencegahan migren adalah: Ca
blocker (flunarizin, nimodipin), penyekat beta (propanolol, timolol), antidepresan (amitriptilin, nortriptilin, flouxetin), antiepi-
lepsi (asam valproat, gabapentin, topiramat). Artikel ini membahas satu kasus penderita migren yang mengalami perbaikan
setelah diterapi dengan obat antiepilpepsi yaitu asam valproat.
Kata kunci: migren, pencegahan, asam valproat
MEDICINUS
MEDICINUS
500 mg sebagai dosis awal, dosis bisa dinaikkan tergantung efektivi-
inflamasi. Reseptor GABA juga tas dan efek samping.11
Daftar Pustaka
Diskusi 1. Djoenaedi Wijaya. The impact of migraine and the need of prophylactic treat-
Migren adalah gangguan neurobiologik yang berkaitan dengan peru- ment. In: Hassan S, Aldy SR, editor. Buku Proseding Pertemuan Nasional I
bahan kepekaan sistem saraf dan aktivasi sistem trigeminovaskular. Nyeri Kepala. 7-8 Agustus 2004. Medan.p.21-45
Ciri-cirinya adalah terjadinya serangan sakit kepala dan gejala neu- 2. Welch KM. Brain hyperexcitability: the basis for antiepileptic drug in mi-
graine prevention. Headache 2005; 45 Suppl 1:S25-32
rologik, gastrointestinal dan otonom. 3. Nissan GR, Diamond ML. Advance in migraine treatment. JAOA 2005; 105(4
Migren menurut International Headache Society (IHS) dibagi men- Suppl 2):S9-5
jadi: migren tanpa aura, migren dengan aura, sindrom periodik pada 4. Silberstein SD. Treatmen of migraine. AAN 2004
5. Sun C, Rapoport A. New treatment strategies for migraine prevention. US
anak yang sering menjadi prekursor migren, migren retinal, kompli- Neurological Disease 2006; 18-22
kasi migren dan probable migren. Sedangkan kriteria diagnostik mi- 6. Steiner TJ, Hansen PT. Antiepileptic drugs in migraine prophylaxis. In: Olesen
gren tanpa aura menurut IHS adalah:12 J, Hansen PT, Welch KM, editor. The Headache. 2nd ed. Philadelphia:Lippnicot
A. Sekurang-kurangnya terjadi 5 serangan yang memenuhi kriteria Williams and Wilkins; 2000.p.483-88
7. Cuter FM, Limmroth V, Moskowitz MA. Possible mechanism of valvroate in
B-D. migraine Prophylaxis. Cephalgia 1997; 17:93-100
B. Serangan nyeri kepala berlangsung selama 4-72 jam (tidak diobati 8. Spasic M, Zivkovic M, Lukic S. Prophylactic treatment of migraine by val-
atau tidak berhasil diobati). proate. Medicine and Biology 2003; 10(3):106-10
C. Nyeri kepala mempunyai sedikitnya dua di antara karakteristik 9. Freitag FG, Collins SD, Carlson AA, Goldstein J, Saper J, Silberstein SD, et
al. A randomized trial of divalproate sodium extended release tablets in
berikut: migraine prophylaxis. Neurology 2003; 58:1652-9
1. Lokasi unilateral. 10. Pulley MT. Migraine headache. Origins consequences. Diagnosis and treat-
2. Kualitas berdenyut. ment. Northeas Florida Medicine 2005:10-3
11. Modis, Lowder DM. Medications for migraine prophylaxis. Americans Family
3. Intensitas nyeri sedang sampai berat.
Physician 2006; 73:72-80
4. Keadaan bertambah berat oleh aktivitas fisik atau penderita 12. International Headache Society. The International Classification of Headache
menghindari aktivitas fisik rutin (seperti berjalan atau naik Disorder, 2nd Edition. Cephalgia 2004; 24 Suppl 1:9-160
case report
M. Fadjar Perkasa
Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL Fakultas Kedokteran UNHAS/RS. dr. Wahidin Sudirohusodo
Makassar
Abstrak. Dilaporkan satu kasus timpanoplasti pada seorang anak berumur 9 tahun dengan keluhan keluar cairan dari telinga
kanan berwarna kekuningan sejak 5 tahun lalu, hilang timbul. Telah dilakukan tindakan timpanomastoidektomi tipe 1 dengan
combined approach timpanoplasti pada penderita otitis media supuratif kronik (OMSK) yang disertai dengan jaringan granu-
lasi.
Pasca operasi, penderita sadar baik dan tidak ditemukan komplikasi saraf fasialis perifer. Pada kasus ini kami menyimpulkan
bahwa hasil operasi memuaskan.
MEDICINUS
Pendahuluan proses menjadi lebih kronis.
Otitis media supuratif kronik (OMSK) adalah penyakit telinga tengah Faktor-faktor yang menyebabkan penyakit infeksi telinga tengah 17
dimana terjadi peradangan kronis dari telinga tengah dan mastoid di- supuratif menjadi kronis sangat bervariasi, antara lain:
sertai perforasi dari membran timpani yang permanen disertai sekret 1. Gangguan fungsi tuba Eustachius yang kronis akibat:
(otore) yang hilang timbul dengan konsistensi encer atau kental, ben- a. infeksi hidung dan tenggorok yang kronis atau berulang,
ing atau berupa nanah (mukopurulen) berlangsung lebih dari 2 bulan. b. obstruksi anatomik tuba Eustachius parsial atau total.
OMSK dibagi menjadi 2 jenis yaitu OMSK tipe aman (tipe mukosa = 2. Perforasi membran timpani yang menetap.
benign) dan OMSK tipe bahaya (tipe tulang = maligna) sedang ber- 3. Terjadinya metaplasia skuamosa atau perubahan patologik
dasarkan aktivitas sekretnya yang keluar dikenal juga OMSK aktif dan menetap lainnya pada telinga tengah.
OMSK tenang.1,2 4. Obstruksi menetap terhadap aerasi telinga tengah atau rongga
Prinsip terapi OMSK adalah konservatif atau dengan medikamen- mastoid. Hal ini dapat disebabkan oleh jaringan parut, penebalan
tosa serta operatif/pembedahan. Ada beberapa jenis pembedahan atau mukosa, polip, jaringan granulasi atau timpanosklerosis.
teknik operasi yang dilakukan pada OMSK dengan mastoiditis kronik 5. Terdapat daerah-daerah dengan sekuester atau osteomielitis per-
baik tipe aman atau bahaya antara lain (1) mastoidektomi sederhana sisten di mastoid.
(2) mastoidektomi radikal (3) mastoidektomi radikal dengan modifi- 6. Faktor-faktor konstitusi dasar seperti alergi, kelemahan umum
kasi (4) miringoplasti (5) timpanoplasti (6) timpanoplasti pendekatan atau perubahan mekanisme pertahanan tubuh.
ganda (combined approach tympanoplasty).2
Tujuan utama dalam timpanoplasti pendekatan ganda (combined OMSK lebih sering merupakan penyakit kambuhan daripada
approach tympanoplasty) adalah untuk membersihkan semua jaringan menetap. Keadaan kronis ini lebih berdasarkan waktu dan stadium
patologis dimana anatomi dari meatus eksternus termasuk sulkus daripada keseragaman gambaran patologi. Ketidakseragaman ini di-
timpani utuh. Kavum mastoid dibuka untuk menghindari sistem sebabkan karena proses peradangan yang menetap atau kambuhan
aerasi yang tertutup. Aerasi dapat diperoleh dengan membersihkan ditambah efek kerusakan jaringan, penyembuhan dan pembentukan
penyumbatan antara kavum timpani, antrum dan sistem sel mastoid. jaringan parut. Secara umum gambaran yang ditemukan adalah:
Teknik timpanotomi posterior diperkenalkan oleh penciptanya pada 1. Terdapat perforasi membran timpani di bagian sentral.
akhir tahun 1950 di mana hasilnya baik pada tulang temporal. Ini dapat Ukurannya dapat bervariasi mulai kurang dari 20% luas membran
dilakukan dengan penipisan yang luas pada dinding posterior dalam timpani sampai seluruh membran dan terkenanya bagian-bagian
rongga mastoid sehingga dapat mengevaluasi semua bagian dari te- dari anulus.
linga tengah.3 Dalam proses penyembuhan dapat terjadi pertumbuhan epitel sku-
amosa ke dalam telinga tengah. Pertumbuhan ke dalam ini dapat
Patogenesis OMSK4,5 menutupi tempat perforasi saja atau dapat mengisi seluruh rongga
Pada saat ini patogenesis otitis media supuratif kronis (OMSK) tetap telinga tengah. Kadang-kadang perluasan lapisan tengah ini ke dae-
tidak diketahui. Kemungkinan besar proses primer terjadi pada sistem rah atik mengakibatkan pembentukan kantong dan kolesteatom
tuba Eustachius, telinga tengah dan sel mastoid. Proses ini khas mem- sekunder. Kadang-kadang terjadi pembentukan membran timpani
punyai aktivitas derajat rendah, tidak jelas tampak dan menetap, ber- atrofik dua lapis tanpa unsur jaringan ikat. Membran ini cepat rusak
akibat hilangnya sebagian membran timpani sehingga memudahkan pada periode infeksi aktif.
MEDICINUS
19
Perawatan hari 1
KU: Baik Instruksi perawatan:
N: 100x/menit, P: 24x/menit, - awasi tanda vital dan perda-
S: 37° C rahan
Perdarahan (-), Parese fasialis - IVFD RL: Dex 5%=1:1=18 tts/
perifer (-) mnt
Cephalgia (+) Vertigo (-) - Inj. Cefotaxime 500 mg/12
MEDICINUS
jam/hari
MEDICINUS
berupa perdarahan, parese saraf fasialis perifer dan vertigo tidak ada,
- Boleh pulang, kontrol di poli terapi antibiotik, analgetik dan antiinflamasi diberikan per injeksi ke-
THT mudian dilanjutkan terapi oral.
Keberhasilan operasi timpanomastoidektomi ditentukan oleh
dua hal utama, yaitu viabilitas dari graft dan perbaikan pendengar-
Diskusi an pasca operasi yang diukur tiga bulan pasca operasi. Pada kasus 21
OMSK merupakan penyakit telinga tengah yang sering ditemukan pada ini kami menyimpulkan bahwa operasi dan perawatan pasca operasi
anak-anak dan tidak jarang menyebabkan gangguan fungsi pendengar- berjalan baik.
an yang permanen. Pada kasus OMSK yang tidak berespon terhadap
pengobatan perlu ditelusuri faktor predisposisi yang menyebabkan Kesimpulan
kekambuhan penyakit, seperti gangguan fungsi tuba yang kronik, per- OMSK merupakan penyakit telinga tengah yang dapat menyebabkan
forasi membran timpani yang menetap, aerasi kavum timpani-kavum komplikasi berupa gangguan fungsi pendengaran yang permanen
mastoid yang menetap akibat jaringan granulasi, kolesteatoma. yang apabila tidak ditangani dengan baik dapat mengancam jiwa pen-
Dilaporkan satu kasus, anak laki-laki 9 tahun dengan keluhan otore derita jika perluasan penyakit ke intraranial.
kronik sejak 5 tahun yang lalu, hilang timbul. Penderita mempunyai ri- Pemeriksaan radiologi, foto polos mastoid dan CT-Scan mastoid
wayat berobat sebelumnya, dari anamnesis dan pemeriksaan fisis THT potongan axial pre operasi sangat penting dalam mendeteksi perlu-
tidak ditemukan faktor predisposisi seperti yang disebutkan di atas, asan penyakit dan dalam merencanakan tindakan terbaik yang akan
kecuali terdapatnya perforasi yang menetap. dilakukan untuk kesembuhan penderita.
Pemeriksaan audiometri pure tone, didapatkan telinga kanan tuli Penatalaksanaan pada kasus ini adalah combined approach tympano-
konduktif ringan (38,3 dB) dan kiri normal. Hal ini menunjukkan ter- plasty yang bertujuan untuk eradikasi penyakit dan tetap memperta-
dapat gangguan fungsi konduksi telinga tengah akibat perforasi uku- hankan pendengaran.
ran sedang dan kemungkinan besar rantai ossikula masih utuh. Tidak
ditemukan adanya gangguan keseimbangan, gangguan fungsi tuba Daftar Pustaka
1. Helmi. Otitis media supuratif kronik. Dalam: Helmi, Otitis Media Supura-
dan tes fistula negatif. tif Kronik Pengetahuan Dasar, Terapi Medik, Mastoidektomi, Timpanoplasti.
Pemeriksaan radiologi, foto polos mastoid tampak kesan mas- Jakarta:Balai Penerbit FKUI,2005.p.55-69
toiditis kronik kanan dan CT-scan mastoid potongan axial tampak 2. A Zainul, Djaafar, Helmi. Kelainan telinga tengah. Dalam: Buku Ajar Ilmu
perselubungan pada rongga telinga tengah dengan air cell mastoid Ke-sehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher. Edisi keenam.
Jakarta:Balai Penerbit FKUI, 2007.p.64-77
kanan berkurang tanpa tanda-tanda destruksi tulang di sekitarnya. 3. Jansen CW. Combined approach tympanoplasty. In: Ballantyne JC. Operative
Dari pemeriksaan tersebut dapat disimpulkan diagnosis penderita Surgery Ear. 4th edition. United Kingdom:Butterworths, 1986.p.91-101
ini adalah OMSK tipe benigna. Oleh karena itu penatalaksanaan ter- 4. Ballenger JJ. Anatomi dan embriologi telinga. Dalam: Penyakit Telinga Hidung
Tenggorok Kepala dan Leher. Jilid dua, Edisi 13. Jakarta Barat:Binarupa
baik pada kasus ini adalah pembedahan dengan tujuan utama untuk
Aksara,1997.p.101-51
eradikasi penyakit dan sebisa mungkin tetap mempertahankan pen- 5. Ballenger JJ. Penyakit telinga kronis. Dalam: Penyakit Telinga Hidung
dengaran karena ambang pendengarannya tuli konduktif ringan. Tenggorok Kepala dan Leher. Jilid dua, Edisi 13. Jakarta Barat:Binarupa
Durante operationem didapatkan jaringan granulasi pada antrum Aksara,1997.p.392-403.
6. A Zainul, Djaafar, Helmi. Komplikasi otitis media supuratif. Dalam: Buku Ajar
mastoid, meluas ke epitimpanum di sekitar inkus yang menutupi Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher. Edisi Ke-6.
aditus ad antrum sehingga aerasi tidak ada. Jaringan granulasi dibersi- Jakarta:Balai Penerbit FKUI, 2007.p.78-86
hkan namun aerasi tetap tidak ada sehingga diputuskan untuk dilaku- 7. Bennet M, Warren F, Haynes D. Indications and technique in mastoidecto-
kan timpanotomi posterior. Pada saat melakukan prosedur tersebut my.In: Otolaryngologic Clinics of North America. USA:Elsevier Saunders Inc,
2006.p.1095-112
Abstract. Quorum sensing (QS) is a process that enables bacteria to communicate using secreted signaling molecules called
autoinducer. This process enables a population of bacteria to regulate gene expression. Link between QS and virulence factors
as well as the formation of biofilms have been established for a number of important pathogenic bacteria, suggesting that
interference with these signaling circuits might be therapeutically useful. There are two broad strategies for the control of
bacterial infection: kill the organism or attenuate its pathogenicity using inhibiting bacterial QS systems. The major concern
MEDICINUS
MEDICINUS
with the first approach is the frequently observed development of resistance to antimicrobial compounds. Hence, the identi-
fication of antagonistic molecules to block QS systems (anti-QS) would be of great interest as therapeutic measures against
bacterial infection; additionally, the combination of anti-QS with traditional antibiotics may reduce either the required dosage
of antibiotics or duration of therapy. The application of anti-QS may potentially be useful in inhibiting the growth or virulence
22 mechanisms of bacteria in different environments. It is important that pharmacist has an awareness and an understanding of
the mechanisms involved in bacterial QS, since strategies targeting QS may offer a means to control the growth of pathogenic
bacteria in new drug (antibiotic) design.
Abstrak. Quorum sensing (QS) merupakan suatu proses yang memungkinkan bakteri dapat berkomunilasi dengan meng-
sekresikan molekul sinyal yang disebut autoinduser. Proses ini memungkinkan suatu populasi bakteri dapat pengatur suatu
ekspresi gen tertentu. Ekspresi faktor-faktor virulen dan pembentukan biofilm pada sejumlah bakteri patogen penting diken-
dalikan oleh proses QS, hal ini mengisyaratkan bahwa campur-tangan pada proses QS sangat berguna pagi pengobatan. Ada
dua strategi utama untuk mengontrol infeksi bakteri yaitu membunuh bakteri itu dan menurunkan derajat patogennya dengan
menggunakan penghambatan QS. Akan tetapi, strategi yang pertama sering kali menimbulkan resistensi bakteri terhadap se-
nyawa antimikroba. Jadi, identifikasi molekul antagonis yang dapat memblokir proses QS (anti-QS) merupakan hal yang sangat
menarik untuk melawan infeksi bakteri. Sebagai tambahan, kombinasi antara anti-QS dengan antibiotik kemungkinan akan
menurunkan dosis dan lama pengobatan. Penggunaan anti-QS diharapkan dapat digunakan untuk penghambatan pertumbu-
han dan mekanisme virulensi pada bakteri di lingkungan yang berbeda. Memahami proses QS dan anti-QS sangat penting bagi
ahli farmasi, sebab dengan memahami pendekatan proses QS dan anti-QS ini akan memberikan peluang dan kerangka kerja
baru untuk mendisain obat baru.
MEDICINUS
produksi siderophore
Agrobacterium 3-oxo-C8-HLS traI-traR/TraI- - Konjugasi plas- Vibrio vulnificus - Virulensi
tumefaciens TraR mid Ti
Bacillus subtilis ComX pheromones comX/ComX - Pembentukan
(a modified decapep- kompeten sel, Aktivitas QS pada bakteri sebenarnya merupakan suatu tanggapan
tide) / Competence- sporulasi 23
atau respon bakteri terhadap kondisi lingkungannya yang seringkali
Stimulating Factor (a
pentapeptide)
berubah secara cepat. Respon tersebut sangat diperlukan guna men-
jaga kelestarian bakteri tersebut, atau dengan kata lain supaya bakteri
Burkholderia C8-HSL cepI-R/CepI-R - Produksi tersebut tetap survive. Respon tersebut bisa berupa adaptasi terhadap
cepacia siderophore dan
keberadaan nutrisi, pertahanan melawan mikroorganisme lain yang
eksoprotease
mungkin memiliki kesamaan nutrisi, dan menghindar dari senyawa-
Chromobacterium C6-HSL cviI-cviR/CviI- - Produksi senyawa toksik yang membahayakan bakteri tersebut.8
violacein CviR eksoenzim, HCN,
Meskipun QS juga terjadi pada sel eukariotik seperti Candida al-
violacein
bicans,9 akan tetapi artikel ini hanya membahas QS pada bakteri saja.
Erwinia carotovora 3-oxo-C6-HSL carI-carR/CarI- - Produksi antibi- Bahasan artikel ini terdiri dari: (1) pendahuluan yang membahas ten-
subsps. CarR otik carbapenem
tang sekilas sejarah QS serta pengertian QS sendiri, seperti yang telah
caratovora expI-expR/ dan eksoenzim
ExpI-ExpR
dijelaskan di atas; (2) autoinduser (AI), membahas tentang macam-
macam AI serta sumber dan kegunaannya; (3) mekanisme umum
Pseudomonas Cd-HSL/3-oxo-C12- lasI-lasR/LasI- - Produksi quorum sensing, yang ditekankan hanya pada mekanisme QS yang
aeruginosa HSL LasR eksoenzim, HCN,
melibatkan AI-1 dan AI-2; (4) QS hubungannya dengan patogenisitas
rhlI-rhlI/RhlI- rhamnolipid dan
RhlR pembentukan
bakteri, yang membahas bahwa patogenisitas sejumlah bakteri patogen
biofilms diatur oleh QS; (5) pencegahan QS, yang membahas tentang peluang
penghambatan QS; (6) potensi disain anti-QS, yang membahas tentang
Serratia C4-HSL swrI-swrR/SwrI- - Motilitas swarm-
liquefaciens SwrR ing, produksi
beberapa kemungkinan untuk disain anti-QS sebagai obat baru; dan (7)
eksoprotease penutup, berupa rangkuman dan pandangan tentang potensi Indone-
sia yang memungkinkan sebagai sumber pencarian anti-QS. Selain itu,
Staphylococcus Peptide thiolactones agrBDCA/AgrB- - Produksi ekso-
dalam artikel ini, bahasan QS lebih ditekankan kepada QS hubungan-
aureus DCA toksin, eksoen-
zim, protein A nya dengan infeksi bakteri.
Vibrio fischeri 3-oxo-C6-HSL luxI-luxR/LuxI- - Biolumines-
LuxR cence
Autoinduser (AI)
Autoinduser (AI) merupakan molekul sinyal yang disekresikan, kemu-
Vibrio harveyi 3-hydroxy-C4-HSL luxLM-luxN/ - Biolumines- dian diakumulasikan, selanjutnya diserap kembali dan dikenali oleh
LuxLM-LuxN cence
bakteri pada saat proses QS terjadi. AI dapat dikategorikan menjadi
Yersinia pseudo- 3-oxo-C6-HSL/C8- yesI-yesR/YesI- - Motilitas dan empat yaitu: (i) turunan asam lemak, pada umumnya berupa N-acyl
tuberculosis HSL YesR agregasi homoserine lactones (AHLs), dihasilkan oleh bakteri Gram-negatif, serta
digunakan untuk komunikasi dalam spesies yang sama (intraspecies
communication among Gram-negative bacteria), AI ini dikenal sebagai
AI-1; (ii) rangkaian asam amino atau peptide pendek atau oligopep-
24
Gambar 1. Beberapa contoh autoinduser (AI) dari beberapa spesies bakteri: (a) be- 2. QS pada bakteri Gram-positif
berapa turunan acyl-homoserine lactone (AHL) dari sejumlah bakteri Gram-negatif; Berbeda dengan bakteri Gram-negatif, bakteri Gram-positif meng-
(b) oligo peptide dari sejumlah bakteri Gram-positif; (c) g-butryolactones dari Strep- gunakan senyawa oligopeptida sebagai sinyal komunikasi.13 Selain
tomyces griseus; dan (d) AI -2 dari Vibrio harveyi dan Salmonella typhymurium13 itu juga melibatkan dua komponen sensor berupa histidin kinase
yang terikat pada membran sel, sensor histidin kinase tersebut ber-
Mekanisme Umum Quorum Sensing fungsi sebagai reseptor.13 Sebagai contoh, QS pada Staphylococcus
Ada tiga komponen penting dalam pengaturan QS pada bakteri yaitu aureus (Gambar 4).13 QS pada S. aureus diatur oleh sinyal komunika-
(i) sintesa molekul sinyal atau sintesa AI, (ii) akumulasi molekul sinyal, si yang disebut autoinducing peptide atau AIP dan dua sensor kinase
dan (iii) pengenalan molekul sinyal.14 berupa protein AgrB dan AgrC, yang masing-masing dikodekan
1. QS pada bakteri Gram-negatif oleh gen agrB dan agrC. Gen argD akan mengekspresikan protein
QS pada bakteri Gram-negatif melibatkan dua komponen gen/ AgrD, protein AgrD ini diekspor keluar membran melalui sensor
protein pengatur yaitu protein R dan protein AI. Molekul sinyal kinase AgrB pada membran, selain itu protein AgrB juga akan me-
atau AI yang diproduksi oleh sel-sel secara individu tidak ber- nambahkan cincin thiolactone pada AgrD dan memodifikasi pro-
pengaruh apa-apa terhadap transkripsi gen target, baru akan tein tersebut sehingga membentuk autoinducing peptide (AIP) yang
berpengaruh jika telah mencapai jumlah minimal tertentu (men- merupakan peptida siklik. Selanjutnya AIP akan dikenali oleh
capai quorum tertentu). Dengan kata lain, jika densitas populasi sensor kinase kedua yaitu AgrC sehingga membentuk kompleks
sel rendah maka konsentrasi AI yang dihasilkan juga rendah, AgrC-AIP. Kompleks AgrC-AIP akan memfasilitasi terjadinya fos-
pada kondisi non-quorum ini konsentrasi AI belum cukup untuk forilasi pada protein AgrA sehingga terbentuk AgrA~P, akibatnya
mengaktifkan protein R, sehingga akan terjadi proses akumulasi AgrA berada dalam keadaan aktif. AgrA~P akan menginduksi
AI yang sejalan dengan penambahan jumlah populasi bakteri. terekspresinya gen regulator RNA yang disebut RNAIII. RNAIII
Akan tetapi jika populasi atau densitas sel telah mencapai jumlah ini akan menekan ekspresi faktor-faktor pelekatan sel dan akan
minimal atau quorum tertentu, maka AI yang dihasilkan juga akan menginduksi ekspresi faktor-faktor sekresi. AgrA~P atau AgrA
cukup untuk mengaktifkan protein R, pada kondisi quorum ini, yang teraktivasi ini juga akan menginduksi ekspresi gen agrBDCA.
AI akan membentuk kompleks dengan protein R, kompleks AI- Proses ini akan meningkatkan jumlah AIP sejalan dengan pertam-
protein R ini akan mengaktifkan terjadi transkripsi dan translasi bahan jumlah sel sehingga membentuk suatu quorum.13
gen pada gen target (Gambar 2).6 Contoh umum QS pada bakteri
Gram-negatif adalah proses bioluminescence pada V. fischeri (Gam-
bar 3).15
MEDICINUS
tif, memiliki tambahan sinyal komunikasi lain yaitu AI-2. Berbeda
dengan AI-1 yang berfungsi sebagai alat komunikasi antar spe- Gambar 5b. QS hibrid pada Bacillus subtilis18
sies yang sama, AI-2 ini berfungsi sebagai alat komunikasi antar
spesies yang berbeda jenis. Bagi bakteri yang hidup dalam suatu QS Hubungannya dengan Patogenisitas Bakteri
komunitas populasi yang beragam, misalnya pada multi-spesies bio- Tabel 1 dan 2 menyajikan sejumlah aktivitas bakteri yang dikendalikan
films, AI-2 tidak hanya berguna untuk merespon akibat perubahan oleh sistem QS. Dari Tabel tersebut bisa dilihat bahwa sejumlah proses 25
jumlah densitas pada spesies yang sama, akan tetapi juga dapat di- patogenitas bakteri patogen manusia dikendalikan oleh QS, misalnya
gunakan untuk merespon jumlah densitas spesies lain yang hadir ekspresi gen-gen yang terlibat dalam virulensi, pembentukan biofilm,
dalam komunitas tersebut.16 serta resistensi terhadap suatu antimikroba. Jadi jelas terjadi hubungan
kuat antara QS dengan terjadinya penyakit infeksi bakteri.
Salah satu yang paling populer adalah patogenisitas pada Pseu-
domonas aeruginosa penyebab cystic fibrosis.19 QS pada P. aeruginosa diken-
dalikan oleh dua AI-1 yaitu N-(3-oxododecanoyl)-L-homoserine lactone
(OdDHL) yang mengatur ekspresi elaste, eksotoksin A, protein LasA,
protease alkalin, neuraminidase, serta sekresi protein dan kedua adalah
N-butanoyl-L-homoserine lactone (BHL) yang mengatur ekspresi protease
alkalin, elastase, haemolysin, pyocyanin, cyanida (HCN), aktivitas staphylo-
lytic, lectins, chitinase serta sekresi protein, kesemuanya itu merupakan
faktor virulensi yang terlibat dalam patogenisitas P. aeruginosa.20
Biofilm merupakan sebuah komunitas mikroorganisme baik se-
jenis ataupun berlainan jenis yang menempel pada suatu permukaan.
Biofilm menyebabkan lebih dari 80% penyakit infeksi dan lebih kurang
dari 65% infeksi nosokomial disebabkan oleh mikroorganisme yang
berkembang dalam biofilm.21,22 Sejumlah penyakit infeksi yang dise-
babkan atau dipengaruhi oleh pembentukan biofilm adalah plak gigi
dan dental caries, periodontitis, cystic fibrosis pneumonia, infective endocar-
ditis, muscle skeletal infections, necrotizing fasciitis, osteomielitis, meloido-
sis, infectious kidney stones, bacterial endocarditis, airway infections, otitis
Gambar 5a. QS hibrid pada Vibrio harveyi8 media, biliary tract infections, chronic bacterial prostatitis dan infeksi yang
disebabkan karena adanya kontak dengan alat-alat kesehatan seperti
Pada V. harveyi, sintesa AI-2 tergantung kepada sintesa protein LuxS intravenous catheters, artificial joints dan contact lenses. Penelitian selan-
yang disandikan oleh gen luxS. Homologi gen luxS terdapat pada jutnya, dilaporkan bahwa hampir semua biofilm bakteri dikendalikan
berbagai bakteri Gram-negatif ataupun Gram-positif (Tabel 2).17 oleh sistem QS dan berhubungan dengan terjadinya penyakit infeksi.23
Artinya bakteri-bakteri yang terdapat pada Tabel 2 tersebut dapat
berkomunikasi dengan spesies lainnya dengan menggunakan AI-2 Pencegahan Quorum Sensing (QS)
sebagai sinyal komunikasinya, sehingga AI-2 ini disebut juga se- Pada umumnya orang dapat menggunakan antibiotik untuk mengen-
bagai “bahasa umum” atau “bahasa universal” pada bakteri. Pada dalikan penyakit infeksi bakteri. Akan tetapi, seringkali menyebabkan
kenyataannya, sering kali bakteri melakukan QS secara berseri atau resistensi pada bakteri tersebut, apalagi kalau patogen itu membentuk
secara paralel yang melibatkan AI-1 dan AI-2 secara bergantian biofilm yang sukar ditembus oleh antibiotik karena terlindungi oleh
MEDICINUS
14. Leonard BA, Podbielski A. Emerging density dependent control system in
gram-positive cocci. In: Dunny GM, Winans SC, editors. Cell-cell signaling in
bacteria. Washington, D.C: ASM Press; 1999.p.315-31
15. Brenner K, Haseltine E, Tracewell C. Genetic circuits and synthetic ecosystems:
Quorum sensing and genetic circuit design [on line] [cited 2009 Jan 29] 1(1):
[2 screens]. Available from: http://www.che.caltech.edu/groups/fha/quorum.
html 27
16. Taga ME, Semmelhack JL, Bassler BL. The LuxS-dependent autoinducer AI-2
controls the expression of an ABC transforter that functions in AI-2 uptake in
Salmonella typhimurium. Mol Microbiol 2001; 42:777-93
17. Federle MJ, Bassler BL. Interspecies communication in bacteria. J Clin Invest
2003; 112:1291–9
18. Henke JM, Bassler BL. Bacterial social engagements. TREND Cell Biol 2004;
16(11):649-56
19. Geisenberger O, Givskov M, Riedel K, HÖiby N, Tummler B, Eberl L. Production
Gambar 7. Target yang berpotensi untuk pencegahan QS27
of N-acyl-L-homoserine lactones by P. aeruginosa isolates from chronic lung
infection associated with cystic fibrosis. FEMS Microbiol Lett 2000; 184:273-
Kesimpulan 8
20. Finch RG, Pritchard DI, Bycroft BW, Williams P, Stewart GSAB. Quorum sens-
Pengetahuan baru tentang QS memberikan strategi alternatif dalam
ing: a novel target for anti-infective therapy. J Antimicrob Chemother 1998;
usaha manusia untuk mengendalikan bakteri patogen, baik itu patogen 42:569-71
pada manusia, hewan, dan tanaman. Sejumlah ahli dari berbagai labo- 21. Schachter B. Slimy business—the biotechnology of biofilms. Nat Biotechnol
ratorium, baik di universitas-universitas maupun di lembaga-lembaga 2003; 21:361-5
22. Douglas LJ. Medical importance of biofilms in Candida infections. Rev Iberoam.
penelitian lainnya, banyak melakukan penelitian QS yang ditekankan Micol 2002; 19(3):139-43
pada pencarian senyawa baru yang dapat digunakan sebagai anti-QS 23. Rice D, McDougald D, Kumar N, Kjelleberg S. The use of quroum-sensing
selanjutnya diharapkan untuk dapat digunakan sebagai obat baru. blockers as therapeutic agents for the control of biofilm-associated infections.
Banyak perusahaan farmasi di luar negri, mengalokasikan sejumlah Curr Opin Investig Drugs 2005; 6(2):178-84
24. Smith KM, Bu Y, Suga H. Induction and inhibition of Pseudomonas aeruginosa
dana untuk secara khusus meneliti QS ini dengan harapan dapat dipe- quroum sensing by synthetic autoinducer analogs. Chem Biol 2003; 10:81-9
roleh bahan pengendali bakteri yang baru (anti-QS). Sejumlah kan- 25. Hentzer M, Wu H, Andersen JB, Riedel K, Rasmussen TB, Bagge N, et al. At-
didat senyawa anti-QS sudah banyak dilaporkan, akan tetapi baru tenuation of Pseudomonas aeruginosa virulence by quorum sensing inhibi-
sebatas skala laboratorium. Sejauh pengetahuan penulis, sampai saat tors. The EMBO J 2003; 22(15):3803-15
26. Ni N, Li M, Wang J, Wang B. Inhibitors and antagonists of bacterial quorum
ini, belum ada senyawa anti-QS yang benar-benar telah dikomersial- sensing. Med Res Rev 2009; 29(1):65-124
kan dan aman digunakan oleh manusia seperti halnya obat antibiotik 27. Whitehead NA, Welch M, Salmond GPC. Transgenic plants expressing an en-
umum yang ada dipasaran. zyme that degrades microbial signaling molecules show promise in control-
ling damage caused by bacterial infection. Nat Biotechnol 2001; 19:735-6
Sejalan dengan itu, dengan dikumandangkannya slogan kembali ke
28. Raffa RB, Iannuzzo JR, Leine DR, Saeid KK, Schwartz RC, Sucic NT, et al. Bac-
alam (back to nature) dan menghindari efek samping kurang baik dari terial communicarion (“quorum sensing”) via ligands and receptors: a novel
penggunakan bahan-bahan kimia. Pencarian senyawa anti-QS juga di- pharmacologic target for the design of antibiotic drugs. J Pharmacol Exp Ther
arahkan ke bahan alam (senyawa biologis), baik bahan alam asal darat 2005; 312(2):417-423
29. Choo JH, Rukayadi Y, Hwang JK. Inhibition of bacterial quorum sensing by
(terestrial) atau darat maupun bahan alam asal laut (marine). Indonesia vanilla extract. Lett Appl Microbiol 2006; 42:637-41
sebagai salah satu megabiodiversitas dunia mempunyai banyak kes- 30. Rukayadi Y, Choo JH, Hwang JK. Vanillin inhibits quorum sensing - regulated
empatan untuk berpartisipasi dalam pencarian senyawa biologis un- virulence factors production of Pseudomonas aeruginosa. Curr Microbiol (In
press)
Abstrak. Gap junction intercellular communication (GJIC) berperan dalam pertukaran metabolit dan ion antar sel. Berbagai
zat kimia dapat mempengaruhi pembentukan GJIC di membran dan menyebabkan perubahan komunikasi interseluler se-
hingga Ion, metabolit, dan zat-zat pengatur tidak dihantarkan secara normal pada jaringan akibatnya terjadi gangguan pada
integritas organ. Berbagai promoter tumor mengganggu GJIC. Fokus tumor akan mengalami gangguan komunikasi dengan
sel-sel normal di sekitarnya, sehingga tidak bisa diatur dan terisolasi dari sel-sel normal di sekitarnya. Pada berbagai penelitian
didapatkan penurunan GJIC pada tumor yang sedang berkembang. Peran GJIC pada lesi metastasis masih kontroversial.GJIC
dibutuhkan oleh tumor metastasis untuk berkomunikasi dan bermetastasis pada tempat baru. Transfeksi GJIC secara spesifik
diharapkan mampu menekan pertumbuhan tumor.
MEDICINUS
Pendahuluan akan melekat membentuk channel (saluran). Channel ini bisa membuka
Sel secara individual memiliki perlengkapan untuk dapat berfungsi menutup dengan cara merapatkan connexin pada tiap connexon.6
mandiri, namun hidup dan perilaku sel tersebut tergantung pada sel- Connexin memiliki untaian tetap dan untaian variabel. Letak con-
sel dan kondisi di sekitarnya. Dengan kata lain homeostatis dan kelang- nexin ini pada membran dijelaskan sebagai berikut: akhiran amino dan
sungan keutuhan seluler tergantung pada hubungan interseluler.1 karboksi terdapat pada sitoplasma, dan protein melekuk 2 kali pada
28
66 Tidak seperti sel normal, sel kanker memiliki perangai yang ber- membran memberikan gambaran seperti huruf M, dengan 2 regio eks-
beda dari sel-sel di sekitarnya dan tumbuh di luar kendali homeostasis traseluler dan 3 regio sitoplasma.
normal. Banyak hasil penelitian yang menunjukkan komunikasi in-
terseluler yang memelihara homeostasis normal terganggu pada ber-
bagai tahap karsinogenesis sehingga dihipotesiskan bahwa komunikasi
interseluler kemungkinan berfungsi sebagai elemen penekan pertum-
buhan tumor.1
Ada 2 macam cara sel-sel melakukan komunikasi. Pertama, komu-
nikasi melalui faktor pertumbuhan atau hormon ekstraseluler. Kedua,
melalui kontak sel. Berbeda dengan komunikasi interseluler melalui
hormon atau faktor pertumbuhan yang secara teknik mudah diiden-
tifikasi, komunikasi interseluler melalui cara kontak sel sukar dii-
dentifikasi apa yang dikomunikasikan dan efek komunikasi tersebut.
Dengan kemajuan di bidang biologi molekuler melalui kloning cDNA
yang mengodekan aparatus komunikasi tersebut, dapatlah diketahui
peranan komunikasi interseluler melalui kontak sel. Salah satu elemen
terpenting pada kontak sel adalah gap junction intercellular communica-
tion (GJIC).1,2
Tulisan ini dibuat untuk membantu memahami peranan GJIC
dalam memelihara homeostasis dan pertumbuhan sel, konsekuensi
adanya gangguan GJIC, peranan GJIC pada proses karsinogenesis, dan
aplikasi pengetahuan ini terhadap perkembangan terapi kanker.
MEDICINUS
usus halus
dengan connexin yang lainnya.2,9
Cx46 α lensa, hati, ginjal, saraf perifer serabut lensa, sel
Schwann
GJIC dan Karsinogenesis
Cx50 α lensa, kornea, jantung serabut lensa, sel-sel
Pertumbuhan sel yang tidak teratur merupakan ciri khas tumor, se-
epitel, katup AV
hingga tidak mengejutkan bahwa sel-sel kanker menunjukkan adanya
29
GJIC yang abnormal. GJIC abnormal terjadi pada GJIC homolog dan
Penyusunan connexon dan gap junction dimulai dengan sel kontak GJIC heterolog.10
melalui cellular adhesion molecules (CAMs). Kontak suatu sel dengan sel GJIC homolog melakukan komunikasi antar sel yang serupa.2 Pada
lain memerlukan suatu adhesion molecule (molekul pelekat). Terdapat sel-sel tumor GJIC tipe ini sering terganggu namun ada juga beberapa
korelasi antara ekspresi CAMs dan protein gap junctions. Adanya adhe- tumor yang mempertahankan kadar GJIC homolog yang sama seperti
sion molecule menginduksi ekspresi GJIC, dengan asumsi bahwa kon- sel-sel normal. Hilangnya GJIC tipe homolog di antara sel-sel kanker
tak interseluler menginduksi terbentuknya saluran gap junction. Tran- itu sendiri akan
feksi E-cadherin pada sel line dengan defisiensi komunikasi dan tidak meningkatkan
mengekspresikan CAMs akan berakibat induksi GJIC pada klonal Fosforilasi protein gap heterogenitas
yang mengekspresikan E-cadherin.2,7 Transfeksi LCAM pada sel yang sehingga sel-sel
tidak mampu berkomunikasi akan menginduksi ekspresi GJIC disertai junction memegang peran dengan fenotipe
fosforilasi connexin endogen Cx43 dari sitoplasma menuju membran paling ganas yang
plasma. Fosforilasi connexin ini memegang peranan penting dalam penting dalam membentuk akan mendomi-
ekspresi GJIC. Masing-masing untai connexin memiliki pola fosforilasi nasi populasi.
tertentu sehingga memiliki regulasi ekspresi dan fungsi yang berbeda. gap junction yang dapat GJIC hete-
rolog terganggu
Cx32 mengalami fosforilasi oleh cAMP, protein kinase C (PKC) dan
Ca2+/calmodulin dependent protein kinase II, sementara Cx43 hanya di-
berfungsi baik. Sebagian pada beberapa tu-
mor berdasarkan
fosforilasi oleh PKC dan mitogen-activated protein kinase. Abnormalitas
pada proses fosforilasi connexin ini ternyata akan menyebabkan ken-
besar connexin mengalami bukti bahwa sel-
sel tumor tidak
dali pertumbuhan sel menjadi berubah.
Fosforilasi protein gap junction memegang peran penting dalam
fosforilasi in vivo berkomunikasi
membentuk gap junction yang dapat berfungsi baik. Sebagian besar
connexin mengalami fosforilasi in vivo terutama pada residu seri-
terutama pada residu dengan sel-sel
normal di seki-
ne, residu threonine, dan residu tyrosine yang terletak pada akhiran
karboksil (Carboxyl-terminal=CT). Fosforilasi ini dibutuhkan untuk
serine, residu threonine, dan tarnya. Sel kanker
memerlukan per-
menyusun dan memfungsikan GJIC.6 Faktor pertumbuhan, kinase
protein onkogen, hormon, dan mediator inflamasi berperan pada GJIC
residu tyrosine yang tumbuhan tanpa
gangguan dari
melalui proses fosforilasi domain protein CT (asam amino 236-382).
Beberapa kinase yang mempengaruhi GJIC berhasil diidentifikasi ter-
terletak pada akhiran sel-sel normal di
sekitarnya karena
masuk Protein Kinase C (PKC) (Ser 368 and Ser 372), mitogen-activated
protein kinases (MAPKs) (Ser 255, Ser 279, and Ser 282), cdc2/cyclinB
karboksil (Carboxyl- itu dibutuhkan
penghambatan
(Ser 255), dan casein kinase I (Ser 325, Ser 328, dan Ser 330).8 terminal=CT). pada GJIC tipe
heterolog.
Proses perpindahan connexin menuju membran plasma juga pen-
MEDICINUS
114:545-55
masih belum jelas. Beberapa bukti menunjukkan, bahwa GJIC hilang 8. Lampe PD and Lau AF. The effects of connexin phosphorylation on gap junc-
pada saat aktivitas mitosis dan pada saat terjadi perubahan stabilitas tional communication. Int J Biochem Cell Biol 2004; 36:1171–86
mRNA. GJIC juga menurun di antara waktu mitosis dan nonmitosis 9. Bruzzone R, White TW, dan Paul DL. Connections with connexins: the mo-
lecular basis of direct intercellular signaling. Eur J Biochem 1996; in press
sel-sel granulosa tikus imortal. Namun GJIC juga muncul pada fase 238(1):1-27
antara mitosis dan interfase kultur fibroblas, dan kadar transcript con- 10. Yamasaki H. Gap Junctional intercellular comunication and carcinogenesis
31
nexin meningkat selama fase S. Carcinogenesis 1990; 7:1051-8
Pada sel-sel yang mengalami transformasi dan ditransfeksikan 11. Mesnil M dan Yamasaki H. Selective gap-junctional communication capacity
of transformed and non-transformed rat liver epithelial cell lines. Carcinogen-
Cx43 akan terjadi penurunan ekspresi gen yang terlibat pada siklus sel esis.1988; 9:1499-502
seperti cyclin A, D1, D2 dan CDK5, CDK6. 12. Krutovskikh VA, Mazzoleni G, Mironov N, Omori Y, Aquelon AM, Mesnil M, et
Sel glioma yang ditransfeksikan dengan Cx43 dikultur bersama- al. Altered homologous and heterologous gap-junctional intercellular com-
munication in primary human liver tumors associated with aberrant protein
sama dengan sel-sel glioma yang tidak ditransfeksi. Percobaan ini un-
localization but not gene mutation of connexin 32. Int J Cancer 1994; 56:
tuk melihat apakah transfeksi Cx43 mampu mengubah pertumbuhan 87-94
sel melalui GJIC heterolog. Hasil penelitian menunjukkan sel glioma 13. Kanczuga-Koda L, Sulkowski S, Lenczewski A, Koda M, Wincewicz A, Baltaziak,
membentuk gap junction dengan sel-sel yang ditransfeksi Cx43, dan ter- et al. Increased expression of connexins 26 and 43 in lymph node metastases
of breast cancer. J Clin Pathol 2006;59:429–33
jadi penurunan tingkat proliferasi. 14. Rivedal E, Sanner T, Enomoto T, Yamasaki H. Inhibition of intercellular com-
Jadi GJIC mampu memodulasi pertumbuhan sel melalui peruba- munication and enhancement of morphological transformation of syrian ham-
han ekspresi gen. ster embryo cells by TPA. Use of TPA-sensitive and TPA-resistant cell lines.
Carcinogenesis 1985; 6:899-902
15. Rivedal E, Roseng LE, Sanner T. Vanadium compounds promote the induction
Peran dan Aplikasi Connexin atau GJIC Terhadap Kemo- of morphological transformation of hamster embryo cells with no effect on
prevensi dan Terapi Kanker gap junctional cell communication. Cell Biol and Toxicol 1990; 6:303-14
Banyak sel tumor hanya memiliki sedikit GJIC. Oleh karena connexin 16. Ruch RJ, Klaunig JE, Kerckaert GA, LeBoeuf RA. Modification of gap junctional
intercellular communication by changes in extracellular pH in syrian hamster
lebih menyerupai gen penekan tumor, maka transfeksi gen connexin embryo cells. Carcinogenesis 1990; 11:909-13
akan menjadi suatu terapi kanker yang efisien melalui dua jalan yaitu 17. Musil LS, Goodenough DA. Biochemical analysis of connexin43 intracellular
bystander effect dan pengendalian pertumbuhan sel. Jadi efek terapi transport, phosphorylation, and assembly into gap junctional plaques. J Cell
kanker bisa ditingkatkan dengan transfeksi gen connexin. Terapi yang Biol 1991; 115:1357-74
18. Unwin PN, Ennis PD. Calcium-mediated changes in gap junction structure:
diterima oleh sel-sel tumor akan diteruskan pada sel-sel di sekitarnya evidence from the low angle X-ray pattern. J. Cell Biol. 1983; 97:1459-66
melalui GJIC sehingga akan meningkatkan efek terapi. Contoh pada 19. Risinger JI, Berchuck A, Kohler MF, Boyd J. Mutation of the E-cadherin gene in
sel HeLa dengan defisiensi GJIC yang ditransfeksikan thymidyne kinase human gynecological cancers. Nat Genet1994; 7:98-102
20. Mesnil M, Asamoto M, Piccoli C, Yamasaki H. Possible molecular mechanism
dari Herpes simplex virus (HSV-tk). Sel HeLa HSV-tk ini akan mati oleh
of loss of homologous and heterologous gap junctional intercellular commu-
ganciclovir karena ganciclovir diaktifkan oleh HSV-tk; namun sel-sel nication in rat liver epithelial cell lines. Cell Ahes. Commun 1994; 2:377-84
HeLa di sekitarnya yang tidak ditransfeksikan HSV-tk (tk-) tetap hidup 21. Kanczuga-Koda. L, Sulkowski S, Koda M, Skrzydlewska E, Sulkowska M. Con-
karena ganciclovir tidak aktif pada jenis sel ini. Namun bila digunakan nexin 26 correlates with Bcl-xL and Bax proteins expression in colorectal can-
cer. World J Gastroenterol 2005:11(10):1544-8
sel HeLa yang ditransfeksikan dengan gen penyandi protein gap junc- 22. Huang RP, Hossain MZ, Huang R, Gano J, Fan Y, Boynton AL. Connexin 43
tion Cx43, maka ganciclovir tidak saja membunuh sel-sel dengan tk+ na- (cx43) enhances chemotherapy-induced apoptosis in human glioblastoma
mun juga tk-. Hal tersebut mengindikasikan bahwa molekul ganciclovir cells. Int J Cancer 2001; 92:130-8
toksik yang difosforilasi oleh HSV-tk ditransfer melalui GJIC ke sel- 23. Tanaka M, Grossman HB. Connexin 26 induces growth suppression, apopto-
sis and increased efficacy of doxorubicin in prostate cancer cells. Oncol Rep
sel tk-. Contoh lain adalah pada terapi tumor otak dengan transfeksi 2004; 11:537-541
gen tymidine kinase dari HSV (HSV-tk). Sel-sel yang ditransfeksikan
D
i bagian Metabolik dan ilmu yang mempelajari hormon
Endokrinologi nama dalam tubuh dari ubun-ubun
Prof. Slamet Suyono su- sampai ujung kaki, tidak terbatas
dah tidak asing lagi. Beliau seka- pada organ tubuh secara sentral
rang ini masih menjabat sebagai tapi menyeluruh. Jadi ketertari-
Ketua di Pusat Diabetes dan Li- kan saya nomor satu pada saat
pid di RSCM/FKUI, dan merupa- itu adalah karena hal itu, yaitu
kan salah satu tokoh yang turut mengobati seorang manusia se-
mengembangkan Pusat Diabetes cara keseluruhan. Jadi, ketika
dan Lipid ini. Bahkan beliau juga saya lulus kedokteran pada ta-
sempat secara khusus mengikuti hun 1963, saya mengambil spe-
training mengenai Lipid pada sialis penyakit dalam. Setelah
tahun 1968 yang diadakan di Pe- saya berkecimpung di penyakit
MEDICINUS
rancis, di mana pada saat itu Li- dalam, saya lalu berpikir se-
pid merupakan sesuatu hal yang pertinya saya lebih tertarik lagi
baru di bidang Penyakit Dalam. di endokrinologi. Kembali lagi
Pusat Diabetes dan Lipid Ja- karena saya ingin mengobati
32 karta merupakan badan yang pasien secara holistik atau kese-
bersifat multidisiplin. Badan ini luruhan. Pada waktu itu saya
menangani masalah diabetes dan banyak merawat pasien-pasien
lipid, yang kegiatannya meliputi diabetes dan tiroid. Ketertari-
3 bidang, yaitu pelayanan, pene- kan saya di bidang endokrin ini
litian dan penyuluhan. Pada salah satunya juga adanya pe-
nama pusat itu tercantum kata ngaruh figur Prof. Utoyo Suka-
lipid, karena lipid merupakan ton yang menjadi panutan buat
salah satu faktor penyakit jan- saya. Prof. Utoyo Sukaton da-
tung koroner (PJK). hulu adalah Kepala Bagian Ilmu
Pada kesempatan kali ini, Penyakit Dalam dan Kepala Sub-
kami mewawancarai beliau dise- bagian Metabolik dan Endokrin
la-sela jadwal Prof. Slamet yang padat. siswa, yang pertama di Farmasi Institut juga sebagai pendiri bagian Metabolik
Berikut hasil wawancara kami dengan Teknologi Bandung (ITB) dan yang ke- dan Endokrinologi. Ketika saya menyele-
Prof. Slamet Suyono. dua di Kedokteran Universitas Indonesia saikan spesialis penyakit dalam, akhirnya
(UI). Ternyata dua-duanya diterima. Tapi Prof. Utoyo meminta saya untuk menjadi
Redaksi MEDICINUS (RM): Apakah karena dorongan yang begitu kuat dari staff-nya.
memang sedari kecil Prof. Slamet sudah orangtua untuk masuk kedokteran UI Kemudian pada tahun 1968 saya diki-
bercita-cita menjadi seorang dokter? maka sayapun akhirnya memilih kuliah rim ke Perancis untuk mengikuti training
Prof. Slamet Suyono (SS): Sebetulnya di kedokteran. Jadi tradisi dokter saya bidang baru, yaitu tentang Lipid. Di In-
waktu kecil saya tidak bercita-cita menjadi lanjutkan di keluarga saya. Dan pada donesia pada tahun tersebut belum ada
seorang dokter. Walaupun keluarga saya akhirnya sayapun sangat menyukai bi- ahli mengenai Lipid. Adapun training
terutama dari keluarga ayah saya banyak dang ini dan alhamdullilah studi saya di yang saya ikuti di Perancis pada waktu
yang menjadi dokter. Ketika saya masuk kedokteran berhasil dan tidak ada halang- itu adalah “Training on Hyperlipidemia and
SD pun saya masih belum tahu apa cita- an apapun. Endocrinology”. Jadi saya belajar di sana
cita saya sebenarnya. Hanya saja waktu untuk Lipid-nya selama lebih kurang 10
di sekolah dulu saya lebih menyukai bi- RM: Sekarang ini Prof. Slamet sudah bulan. Dan dari sinilah saya mulai terta-
dang eksakta. Saya selalu mempunyai ni- menjadi seorang yang ahli dalam bidang rik di bidang Lipid karena ingin mengo-
lai-nilai yang bagus pada mata pelajaran Endokrinologi. Apa yang menyebabkan bati pasien secara keseluruhan dan itu ha-
eksakta tersebut terutama pada pelajaran Prof. Slamet akhirnya memilih bidang nya terdapat pada bidang endokrinologi
Kimia. Kemudian ketika saya lulus SMA tersebut? dalam artian tidak terpaku pada organ
saya mengikuti 2 tes penerimaan maha- SS: Endokrinologi adalah suatu cabang tertentu saja. Ketika ingin belajar di Pe-
MEDICINUS
audien bisa menerima apa yang dia sam- kis. Sejak saya SD sampai SMA-pun saya makanan yang dahulu sangat saya sukai.
paikan. Audien itu kan ingin menimba masih main bulutangkis. Sejak berkuliah Saya berusaha untuk menjaga pola hidup
ilmu. Jadi prinsip saya, kalau kita bicara di kedokteran sekitar tahun 1957 saya saya dengan menjaga pola makan, tidak
seperti berbicara dalam suatu simposium berhenti bermain bulutangkis karena ber- stres dan olahraga yang teratur. Terlambat
kita harus ada transfer of knowledge. Untuk bagai kesibukan perkuliahan. Kemudian sih sebenar-nya karena saya baru memu-
transfer of knowledge kita harus membuat baru tahun 1972 saya kembali bermain lainya saat berumur 68 tahun ketika saya 33
suatu ikatan batin antara siapa yang kita bulutangkis kembali karena ajakan teman harus menjalani pembedahan jantung.
ajak bicara. Untuk itu persiapan sebelum- sampai tahun 2005. Terakhir saya bertan- Tapi saya kira lebih baik terlambat dari-
nya untuk menjadi pembicara adalah saya ding dengan anak-anak muda ketika pada tidak sama sekali. Bahkan sekarang
harus tahu terlebih dahulu siapa audien umur saya sudah di atas 68 tahun. Karena ini saya menjadi lebih baik dan fit dari se-
saya nantinya apakah itu orang awam, terlalu bersemangat dalam bertanding belumnya.
mahasiswa kedokteran, dokter umum, saya mengalami cedera lutut. Berselang 6
dokter spesialis atau setingkat professor. bulan kemudian badan saya merasa tidak RM: Kegiatan apa yang biasa dokter laku-
Sehingga kita harus memberikan tehnik enak karena sudah lama tidak berolah- kan di waktu luang (akhir pekan/hari li-
penjelasan yang baik dalam arti supaya raga akhirnya saya memilih olahraga re- bur)?
dapat diterima 100% apa yang kita sam- nang. Dan ketika saya berenang tiba-tiba SS: Yang pasti olahraga, pergi bersama
paikan kepada audien. Oleh sebab itu se- ada yang terasa sakit dan saya merasa cucu saya setiap akhir pekan. Pokoknya
tiap kali saya menjadi pembicara, penya- bahwa ada sesuatu yang terjadi pada jan- saya harus ketemu mereka bagaimanapun
jian dalam satu slide tidak terlalu penuh, tung saya. Akhirnya, besoknya pun saya juga. Cucu saya sekarang sudah 6 orang.
tapi saya buat sedikit-sedikit sehingga periksakan diri, dan hasilnya sangat bu- Saya juga tetap hobi makan ketika ada
akan gampang untuk dimengerti dan saya ruk sekali. Dan saya harus menjalani be- waktu luang tapi tentunya hobi makan
juga menggunakan tambahan animasi dah by pass pada jantung saya sekitar 3,5 yang sekarang ini berbeda dengan yang
pada slide yang saya buat sendiri. Tentu- tahun yang lalu. Dan dari situlah saya dulu.
nya pembuatan slide ini juga harus kreatif benar-benar menghentikan hobi bermain
sehingga tampilan slide tidak terlalu mo- bulutangkis. Dan hobi olahraga saya beru- RM: Kebiasaan apa yang biasa diterapkan
noton dan membosankan bagi audien. bah menjadi berenang. Sampai saat ini, dilingkungan sekitar Prof. Slamet untuk
Hal lainnya, selama saya menjadi Ketua saya masih menjalani renang setidaknya mananamkan pola hidup sehat?
di Pusat Diabetes dan Lipid di RSCM/ 2x dalam seminggu. Semenjak pembeda- SS: Itu tadi, jangan hanya bicara tapi di-
FKUI, saya selalu memberikan kebebas- han jantung itu saya jadi merubah lifestyle. contohkan juga ke orang-orang sekitar
an kepada staff saya sehingga dengan ber- Hobi lain saya, yaitu dansa. Saya mengiku- saya. Saya juga sudah mencontohkan ke-
jalannya waktu, mereka menjadi sangat ti klub dansa antar dokter-dokter sampai pada teman, pasien dan keluarga saya.
berkembang dan ikut pula mengembang- sekarang. Dan yang terakhir adalah hobi Bahkan banyak dari teman-teman saya
kan bagian Metabolik dan Endokrinologi jalan-jalan bersama cucu. yang berkonsultasi kepada saya karena
ini. Hal inilah yang membuat saya bangga mereka melihat sendiri kalau saya keliha-
kepada mereka. RM: Terus apa nih yang membuat Prof. tan lebih sehat dan fit. Padahal usia saya
Satu hal lagi, anak saya yang terkecil juga Slamet selalu tampak segar dan fit? sudah 71 tahun. Dan saya selalu menga-
P
ada tanggal 20 Desember Apabila kita bisa mengetahui masuk ke dalam makrofag. Me- bedaan tekanan hidrostatik dan
2008, diadakan acara round patofisiologi demam berdarah nurut antibody dependent enhance- tekanan onkotik di intra dan ek-
table discussion “Update dengan baik, umumnya kita tidak ment, antigen infeksi pertama stravaskular. Tekanan hidrostatik
Management in Dengue Hemor- akan kecolongan. Karena fase kri- pada makrofag justru menjadi dipengaruhi oleh tekanan pompa
rhagic Fever” yang diadakan di tis Cuma pada jam ke-24 - 48, asal- semacam opsonisasi untuk mem- jantung yang mendorong plasma
MEDICINUS
Hotel Borobudur, ruang Timor, kan pasien datang belum shock. fasilitasi virus menempel ke per- keluar dari intravaskular ke eks-
Jakarta Pusat. Acara dibuka den- Ada falsafah yang mengatakan mukaan makrofag dan masuk ke travaskular. Tekanan onkotik
gan sambutan dari Ketua PAPDI jika terjadi kasus demam berdarah dalamnya. Makrofag akan me- adalah nilai tekanan zat-zat yang
JAYA DR. dr. Idrus Alwi, SpPD, pre-shock tetapi meninggal, maka lepaskan monokin, sitokin, hista- terkandung dalam darah yang
K-KV, FACC. hal ini merupakan kesalahan dok- mine, dan interferon, yang akan memiliki sifat osmolaritas untuk
Diskusi dimulai oleh modera- ter. mengakibatkan celah endotel me- menahan plasma tetap berada 35
tor Dr. Tunggul D Situmorang, Patogenesis DBD bermacam- lebar, selanjutnya terjadi keboco- pada intravaskular. Pada arteri
SpPD, KGH dengan menekankan macam. Ada yang menerangkan ran cairan intravaskular ke ruang tekanan hidrostatik lebih besar
bahwa penyakit DBD merupakan bahwa virulensi virus yang sang- eks-travaskular. Konsekuensinya, dari tekanan onkotik maka plas-
penyakit yang perlu diwaspadai. at berperan terhadap severity of terjadi hipovolemia, hemokon- ma bisa keluar ke ekstravaskular
Menurut Dr. Tunggul D Situmo- disease. Ada juga teori peranan sentrasi, tubuh lemah, edema, dan memberikan nutrisi dan oksigen
rang, SpPD, KGH, patofisiologi mediator, apoptosis, genetik, dan kongesti visceral. Perenggangan pada jaringan tubuh. Sedangkan
demam berdarah sampai saat ini antibody dependent enhancement. celah antar sel endotel dapat juga di mikrokapiler tekanan hidrosta-
tidak banyak berubah sedangkan Sebagian ahli menganut antibody disebabkan oleh virus dengue itu tik lebih kecil dari tekanan onkotik
untuk diagnosis kita sekarang dependent enhancement, di mana sediri. Saat sel endotel terinfeksi sehingga cairan tubuh yang telah
mengenal NS1 antigen. infeksi virus dengue yang kedua DV, terjadi kerusakan sel endotel. kehilangan nutrisi dan mengan-
dengan serotype virus yang ber- Akan tetapi pelebaran celah sel dung CO2 dapat dikembalikan
Kemudian acara dilanjutkan beda akan memberikan mani- endotel terutama disebabkan oleh ke dalam pembuluh darah. Perlu
dengan presentasi dari Dr. Leo- festasi penyakit yang lebih parah. pelepasan sitokin inflamasi. dipahami bahwa apabila kita te-
nard Nainggolan, SpPD, KPTI, Teori-teori ini pada akhirnya men- Dengan demikian, manifestasi lah mengetahui kalau kebocoran
yaitu tentang: jelaskan akan adanya gangguan klinis yang paling penting dalam plasma dipengaruhi oleh tekanan
hemostasis, permeabilitas kapiler penyakit DBD adalah kebocoran onkotik, penggunaan koloid un-
Patofisiologi dan Diagnosis De- dan kebocoran plasma. plasma. Dan untuk mengetahui tuk meningkatkan tekanan osmo-
mam Berdarah Dengue” Nyamuk membutuhkan da- tanda-tanda kebocoran plasma tik dapat dilakukan apabila telah
Dr. Leonard memulai sharing rah untuk mematangkan telurnya, bukannya trombosit yang dipan- diketahui adanya tanda-tanda ke-
materi dengan memaparkan epi- tidak hanya darah manusia, darah tau tetapi hematokrit. Selain itu, bocoran plasma.
demiologi infeksi dengue secara sapi juga bisa. Jadi sapi juga bisa penting juga pemantauan urine Pelebaran celah endotel da-
global, sampai pada distribusi se- mengalami DBD. Virus dengue output dan hemostasis. Dari peng- pat juga menyebabkan leukosit
rotype, dan jumlah kasus demam membutuhkan waktu kira-kira 10 alaman dokter, apabila tidak terja- keluar dari intravaskular menge-
berdarah dengue (DBD) secara hari untuk bereproduksi. Kemu- di pendarahan massive, trombosit jar makrofag yang mengandung
lokal. Di mana kasus infeksi de- dian nyamuk yang mengandung 3.000 atau 7.000 juga tidak meng- virus dengue, sehingga dapat di-
ngue secara global semakin me- virus menggigit manusia sehat. akibatkan kematian pasien. mengerti terjadi leukopenia pada
luas. Kemudian secara lokal, di Virus dengue akan ada untuk se- Adapun tingkat keparahan DBD.
Indonesia dari tahun 2004-2007 lamanya dalam tubuh virus sam- sindrom kebocoran kapiler ter- Manisfestasi trombositopeni
di mana kasus DBD semakin pai nyamuk mati. gantung ukuran celah endotel dan pada infeksi dengue memiliki be-
meningkat. Akan tetapi BMS ber- lokasi atau daerah yang terkena berapa hipotesa penyebab:
harap kasus DBD menurun apa- Patofisiologi: infeksi, komposisi matriks kom- (1) terjadi destruksi trombosit aki-
bila PSN-DBD berhasil. Virus demam berdarah akan partemen perivaskular, dan per- bat interaksi antibody-antigen
(virus dengue ada dalam tubuh pada DBD sudah pasti terjadi 2. monitoring kesadaran, denyut klinis pasien, evaluasi kondisi vi-
tapi tidak ada manifestasi klinis plasma leakage, sedangkan pada nadi, dan tekanan darah; tal Ht dilakukan setiap 4 jam seka-
penyakit), fase akut (demam hari demam dengue tidak terjadi. 3. monitoring hematokrit (Ht) dan li. Jangan sampai terjadi kelebihan
I-IV), dan fase kritis (hari V-VII), jumlah platelet. cairan.
36 dan fase konvalesense. Proses Acara dilanjutkan kembali den-
plasma leakage hanya terjadi gan presentasi yang akan disam- Kita memiliki beberapa pilihan Pedoman Tatalaksana Klinis
pada fase kritis, dan hanya terjadi paikan oleh dr. Kie Chen, SpPD, cairan. WHO menuliskan pem- Infeksi Dengue di Sarana Pela-
dalam 24-48 jam. Untuk meng- KPTI, yaitu mengenai: berian cairan kristaloid, yaitu yanan Kesehatan Depkes 2005
identifikasi fase kritis perhatikan cairan yang mengandung elek-
bahwa pada sekitar hari kelima Penatalaksanaan Demam trolit. Sebaiknya jangan berikan Berikut adalah tatalaksana DHF
demam sudah mulai turun, tetapi Berdarah Dengue cairan maintenance yang seperti dengan peningkatan Ht >20%:
kematrokit makin meningkat, leu- Dr. Kie Chen memulai dengan dekstrosa dan cairan lainnya un-
kosit makin anjlok, dan trombosit penekanan bahwa Indonesia tuk nutrisi, karena cairan-cairan
juga makin anjlok. Leukopeni merupakan endemik demam ber-
rata-rata selalu mendahului trom- darah dengue (DBD) dan pada de-
bositopeni, dan trombositopeni mam berdarah terjadi kebocoran
mendahului plasma leakage. plasma.
Pemeriksaan serologi baru Terapi pada demam berdarah
dapat terdeteksi setelah hari ke- adalah terapi suportif. Yaitu mem-
lima, karena disitu kemungkinan berikan cairan pengganti sampai
besar konsentrasi antibodi cukup respon imunologi itu berhenti.
di atas batas deteksi alat. Sedang- Kematian yang terjadi 1%.
kan pemeriksaan antigen NS1 Penetapan kasus DHF menu-
dapat dilakukan dari H-1 sam- rut WHO pada tahun 1997, yaitu:
pai dengan hari keempat, kadar - Demam atau pernah demam,
optimal NS1 adalah pada hari dalam 2-7 hari terakhit, dan bi-
ketiga. Pemeriksaan antigen NS1 asanya biphasic.
ada dua, yaitu dengan ELISA dan - Trombositopenia (<100.000/
rapid test. Pemeriksaan de-ngan mm3)
ELISA lebih akurat tetapi mem- - Test tourniquet positif
butuhkan waktu yang lama (4 - Petecheae, ecchymoses, atau pur-
jam). Sedangkan pemeriksaan pura.
dengan rapid test hanya mebu- - Pendarahan di mukosa, saluran
tuhkan waktu 5 menit. GI, tempat injeksi, atau lokasi
NS1 merupakan non structure lainnya.
protein yang terdapat pada per- - Hematemesis atau melena.
mukaan virus, merupakan an- - Kejadian kebocoran plasma:
tigen yang letaknya paling luar peningkatan hematokrit >20%,
MEDICINUS
pa diketahui. Bila terjadi epistaksis
namun hemodinamik stabil, nadi
tidak cepat, tidak gelisah, Ht nor-
mal, maka tidak diberikan pembe-
rian trombosit. Namun bila yang
37
terjadi adalah sebaliknya, yaitu:
pasien gelisah, hemodinamik tid-
ak stabil, Ht turun, adanya nyeri
yang hebat pada abdomen, terasa
mual yang hebat, barulah pem-
berian transfusi trombosit harus
dipertimbangkan.
Apakah benar alat diagnostik
NS1 berguna? Karena biayanya
mahal sekali. Filosofi NS1 rapid
test: mendeteksi sedini mungkin.
Pada kesempatan ini, dipaparkan 1. terjadinya hemokonsentrasi memiliki pengaruh yang minimal Dibutuhkan di daerah endemik
secara singkat hasil penelitian selama terapi cairan pengganti terhadap sistem koagulasi, dan seperti di Indonesia. Tapi untuk
“An Open Pilot Study of the Ef- sehingga dibutuhkan lebih ba- less allergic potential. pasien menengah ke bawah, bia-
ficacy and Safety of Polygeline nyak cairan; Haemaccell® adalah cairan sanya dilakukan deteksi dini dari
(Haemaccell®) in Adult Subjects 2. terjadi akumulasi cairan pada koloid yang memiliki kompo- kadar leukosit. Ingat leucopenia
with Dengue Hemorrhagic Fe- rongga-rongga tubuh seperti sisi polygeline yang diperoleh mendahului trombositopenia. Ra-
ver” yang diteliti oleh Herdiman pleural efusi, asites, dan udem dari tulang rawan sapi. Kandun- pid test NS1 sekarang bisa false posi-
J Pohan, Khie Chen Lie, Widayat pada kadnung kemih. gan koloid yang memiliki Berat tive. Tapi sekarang sedang diteliti
Djoko Santaso, Suhandro, dan Molekul lebih besar dibanding untuk menghindari false positive.
Eppy dengan sponsor PT Dexa Problema ini memunculkan cairan kristaloid memungkinkan Kemudian acara diakhiri
Medica. kebutuhan akan adanya cairan Haemaccell® bertahan dalam in- dengan penutupam oleh modera-
Terapi cairan pada pende- pengganti yang dapat bertahan travaskular lebih lama, dan apa- tor (Dr. Tunggul D Situmorang,
rita demam berdarah tahap I/II lebih lama dalam intravaskular, bila dibandingkan dengan cairan SpPD, KGH) dengan applause me-
memiliki beberapa problema, se- mudah diekskresi, lebih aman koloid lainnya, berat molekul riah dari peserta. Wila, Taufik, Ana,
bagai berikut: untuk organ tubuh (misal ginjal), polygeline adalah yang paling kecil Natalia, Lydia
38
S
TIMUNO yang diproduk- ca mewakili Managing Director Narga S. Habib, Ketua Umum pernah memenangkan penghar-
si PT Dexa Medica Dexa Medica, Ferry Soetikno. Se- Persatuan Perusahaan Periklan- gaan Primanyarta Award (2005)
memperoleh Anugerah mentara itu, Pemimpin Redaksi an Indonesia (PPPI), 8. Maya- dan BJ Habibie Technology Award
Produk Asli Indonesia (APAI) Bisnis Indonesia, Ahmad Djau- dewi Hartarto, Presiden Direktur (2008). Corporate Communica-
2008, Pemenang Kategori Obat. har dalam sambutannya men- Esmod Jakarta, 9. Julius Aslan, tions Dexa Medica
Penghargaan ini diberikan oleh jelaskan bahwa para pemenang
harian ekonomi terkemuka Bis- APAI 2008 akan difasilitasi un-
nis Indonesia, yang diserahkan tuk mengikuti ABAC (ASEAN
pada Kamis, 11 Desember 2008, Business Advisory Council)
di Gedung Balai Kartini, Jakarta. Award tahun 2009 mendatang.
MEDICINUS
bangsa. Retail Services PT The Nielsen
Company Indonesia, 3. Rofikoh
Penghargaan APAI 2008 un- Rokhim, Ekonom Harian Bisnis
tuk STIMUNO diserahkan oleh Indonesia, 4. Amalia E. Maula-
Wakil Pemimpin Perusahaan na, Head of MM Strategic Mar-
Harian Bisnis Indonesia, Harya- keting BiNus Business School, 5. 41
di B. Sukamdani kepada Sylvia Bambang Setiadi Kepala Badan
Andriani Rizal, Head of Marke- Standardisasi Nasional (BSN),
ting and Sales OTC Dexa Medi- 6. Goenawan Loekito, Pemerhati
W
ebsite Dexa Medica Selain menu-menu baru, bera-
kini tampil dengan gam pilihan menu lain yang
wajah baru. Disain dapat diakses seperti info
dan menu-menu baru terlihat produk (ethical dan OTC), be-
lebih dinamis. Website ini akan rita kesehatan dan farmasi, ca-
menjadi pintu gerbang infor- lendar of event, ragam aktivitas
masi tentang Dexa Medica. sosial Dharma Dexa, hingga
info karir.
Tampilan baru ini mulai dapat
diakses pada Rabu, 4 Februari Web Dexa Medica akan senan-
2009, setelah Managing Director tiasa dikembangkan mengikuti
Dexa Medica, Ferry Soetikno dinamika teknologi informasi.
melakukan browsing di sejum- Silahkan kunjungi, tampilan
lah menu-menu baru dalam baru www.dexa-medica.com !
website ini, seperti Presentations, Corporate Communications Dexa
40 Tahun Dexa Medica, dan Hot Medica
News.
D
ua Tahun berturut-turut, tion Center, oleh Menteri Tenaga Ferry Soetikno.
Dexa Medica terpilih se- Kerja dan Transmigrasi RI, Erman Penghargaan
bagai Perusahaan Pem- Suparno disaksikan Presiden RI ini digelar ber-
bina Tenaga Kerja Perempuan Susilo Bambang Yudhoyono, dan samaan Perin-
Terbaik Provinsi Sumatera Sela- Ibu Negara, Ani Bambang Yudho- gatan Hari Ibu
tan tahun 2008 dan 2007. yono, Wakil Presiden Yusuf Kalla, ke-80 dan Pen-
Menteri Megara Pemberdayaan canangan Ta-
Penghargaan Perusahaan Pem- Perempuan, Meutia Hatta, Menteri hun Indonesia
bina Tenaga Kerja Perempuan Kesehatan, Siti Fadillah Supari, Kreatif 2009.
Terbaik 2008 diberikan Senin, 22 Menteri Perdagangan, Mari Elka
Desember 2008, di Jakarta Conven- Pangestu, dan sejumlah Menteri Ada tujuh kate- Tingkat Provinsi, dan Penghar-
Kabinet Indo- gori penghargaan yang diberi- gaan Perusahaan Pembina Tenaga
nesia Bersatu kan, yaitu Penghargaan Anuge- Kerja Perempuan Terbaik Tingkat
lainnya. rah Parahita Ekapraya Tingkat Provinsi.
Provinsi dan Kabupaten/Kota,
Dari Dexa Penghargaan Pengelola Program Pemenang Perusahaan Pembina
Medica, ha- Terpadu Peningkatan Peran Wa- Tenaga Kerja Perempuan Terbaik
dir pada nita menuju Keluarga Sehat Se- Tingkat Provinsi Sumatera Sela-
penyerahan jahtera (P2WKSS) Terbaik Tingkat tan Tahun 2008 adalah, Pemenang
penghargaan Provinsi, Penghargaan Pengelola Pertama: PT Dexa Medica, Jl.
tersebut, Program Bina Keluarga Balita Bambang Utoyo Palembang deng-
MEDICINUS
D
exa Medica kembali Pengambilan Sumpah Apoteker diri pula Ketua
memberikan penghar- Angkatan LXVII, Departemen Umum Ikatan
gaan Dexa Award ke- Farmasi, Fakultas Matematika Sarjana Farmasi
pada lulusan terbaik program dan Ilmu Pengetahuan Alam UI, Indonesia (ISFI),
profesi Apoteker dari universitas Prof. Dr. Har-
terakreditasi A di Indonesia. Kali yanto Dhanutir-
ini, Nova Trisnawaty, S.Farm, Apt, to. Ada 60 lulu-
terpilih untuk menerima penghar- san Apoteker
gaan Dexa Award sebagai lulusan Angkatan ke- obat Dexa Medica tidak hanya
terbaik program profesi Apoteker 67 yang dilantik dan diambil didistribusikan di dalam negeri,
Angkatan ke-67, Universitas Indo- sumpahnya dalam acara terse- tetapi juga diekspor ke manca ne-
nesia (UI). Nova yang berasal dari but. Dexa Award merupakan gara. STIMUNO yang merupakan
Palembang, Sumatera Selatan ini, penghargaan dari Dexa Medica produk herbal untuk memperkuat
memiliki Indeks Prestasi Kumula- kepada para apoteker dan dok- sistem imun telah mendapatkan
tif (IPK) 3,46. ter yang telah dengan upaya sertifikat Fitofarmaka dari Badan
gigih menjadi lulusan terbaik. Pengawasan Obat dan Makanan
Dexa Award diserahkan oleh (BPOM). Bahkan belum lama ini,
Head of Marketing and Sales OTC Dalam sambutannya, Sylvia STIMUNO juga meraih penghar-
Dexa Medica, Sylvia Andriani mengatakan Dexa Medica didi- gaan Anugerah Produk Asli Indo-
Rizal, mewakili Direksi Dexa rikan di Palembang pada 27 nesia (APAI) 2008. Corporate Com-
Medica, pada Pelantikan dan September 1969. Produk-produk munications Dexa Medica
1. 5th Jakarta International FESS Course & PKB IKA Departemen Ilmu Kesehatan Anak PT GPD Indonesia, Jl. Ciasem I No. 30A Kebayoran
Workshop FKUI/RSCM, Jl. Salemba Raya 6 Jakarta 10430 Baru, Jakarta Selatan 12180
Tanggal: 7-9 Maret 2009 Telp.: 021-3161420 Telp.: 021-7254424, 7246720
Tempat: Gran Melia Hotel, Jakarta Faks: 021-3161420 Faks: 021-72794826
Sekretariat: E-mail: salsa_nahdi@yahoo.com.sg
Ear Nose Throat Department Website: http://www.idai.or.id/agenda/ 11. Disfunctional Uterine Bleeding dan Hiper-
Gedung A (Medical Staff Building) - 7th Floor Contact Person: Sdri. Indri Nethalia / Dinnisa plasia Endometrium
Dr. Cipto Mangunkusumo Hospital, Jakarta Adirisnur Tanggal: 14-15 Mei 2009
Indonesia Tempat: Auditorium Sarwono Lt. 1 Gedung A/
Telp.: +62-21-3910701 / 3912144 6. Non Surgical Management of Benign Gyne- Public Wing RSCM
Faks: +62-21-3912144 / 394154 cology Sekretariat:
E-mail: retno_wardani@yahoo.com atau Tanggal: 27-28 Maret 2009 RSUP Dr. Cipto Mangunkusumo
thtrscm@indo.net.id Tempat: Auditorium Sarwono Lt. 1 Gedung A/ Telp.: 021-3928720, 68275657
Website: http://www.pediatric-ent.asia/index. Public Wing RSCM Faks: 021-3928719
php?option=com_content&view=category&lay Sekretariat: Contact Person: Sdr. Rima/Frany
out=blog&id=30&itemid=102 RSUP Dr. Cipto Mangunkusumo
Telp.: 021-3928720 / 021-68275657 12. The 5th International Endoscopy Workshop
2. PIT FETOMATERNAL MALANG Faks: 021-3928719 & Indonesian Digestive Diseases week
Topik: Management of Obstetric Emergen- Contact Person: Sdr. Rima/Frany Tanggal: 14-17 Mei 2009
cies from Biomolecular to Vlinical Practice Tempat: Borobudur Hotel, Jakarta dan RSCM
Tanggal: 7-11 Maret 2009 7. Update on Diagnosis & Management of Sekretariat:
Tempat: Kusuma Argo Wisata Hotel Batu, Clinical Problem in Daily Practice (KPPIK Divisi Gastroenterologi
Malang FKUI 2009) Bagian Ilmu Penyakit Dala, FKUI/RSUP Dr.
Sekretariat: Tanggal: 14-19 April 2009 Cipto Mangunkusumo, Jl. Diponegoro 71,
RSU Dr. Saiful Anwar Malang Div. Obstetric & Gine- Tempat: FKUI dan Shangri La Hotel, Jakarta Jakarta
cology Sekretariat: Telp.: +62-21-3148680, 83792121
Jl. Jaksa Agung No. 2 Malang dan Jl. Ciasem I No. CME-PDU FKUI Lt.2 E-mail: gitipdui@cbn.net.id atau pt_mts@
30A Kebayoran Baru - Jakarta Selatan Jl. Salemba Raya No. 6 Jakarta Pusat indo.net.id
MEDICINUS
Telp.: 0341-353331 / 021-7254424 Telp.: 021-3106737, 70752375 Website: http://www.ina-hgic.
Faks: 0341-353332 / 021-72794826 Faks: 021-3106443 or.id/?page=event
E-mail: fetomalang@yahoo.com E-mail: kppik09.fkui@gmail.com atau cme_
Contact Person: Dewi fkui@yahoo.com 13. 12th Asian Conference on Diarrhoeal Dis-
Contact Person: Yaya/Fiona/Wafi eases and Nutrition (12th ASCODD)
3. Workshop on Stem Cell Isolation, Culture Tanggal: 25-29 Mei 2009 43
and Analysis 2009 8. Joint Meeting - 3rd Congress of Association Tempat: Yogya
Tanggal: 17 Maret 2009 of Souteast Asan Pain Society (ASEAPS) and Sekretariat:
Tempat: Stem Cell and Cancer Institute (SCI) Pulo- Neuropathic Pain Special Interest Group Pediatric Research Unit Child Health Depart-
mas, Jakarta (NeuPSIG) 2009 ment Faculty of Medicine Gadjah Mada Univer-
Sekretariat: Tanggal: 17-20 April 2009 sity, Jl. Kesehatan No. 1 Yogyakarta 55281
Fakultas Farmasi Universitas Pancasila Tempat: Hyatt Hotel - Nusa Dua, Bali Telp.: +62-274-7011570, 555455
Jl. Srengseng Sawah, Jagakarsa - Jakarta Selatan Sekretariat: Faks: +62-274-555255
Telp.: 021-7864727 Anesthesiology Department, Faculty of E-mail: ascodd12@hotmail.com
E-mail: tasq.julianti@gmail.com Medicine, Hasanuddin University/Dr. Wahidin
Contact Person: Tasqiah J (08122440698); Sudirohusodo General Hospital 14. Jogya Dsypepsia Forum 2009
Lungguk H (0812199185); Esti M Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 11 Tamalanrea, “Dyspepsia Management Strategy”
(08151663201) Makassar, South Sulawesi, Indonesia Where are We Now and Where are We Go-
Telp.: +62-411-582583 ing?
4. 7th National Obesity Symposium Faks: +62-411-590290 Tanggal: 5-6 Juni 2009
Topik: Obesity: Mission Possible E-mail: joint_meeting@yahoo.co.id Tempat: Hotel Borobudur, Jakarta
Tanggal: 21-22 Maret 2009 Website: http://www.aseaps2009.net Sekretariat:
Tempat: Flores Room - Hotel Borobudur, Jakarta Contact Person: Abdillah Khomeini Bagian Penyakit Dalam RSUP Dr. Sardjito
Sekretariat: Jl. Kesehatan No. 1 Sekip, Yogyakarta
Prodia Clinical Laboratory 9. 10th Jakarta Antimicrobial Update (JADE) Telp.: 62 274 587333 psw 316 / 553119
Jl. Kramat VI No. 5, Jakarta Pusat 2009 Faks: 62 274 553120
Telp.: 021-3145256, 3145296, 3145013, Topik: Improving Clinical Skills in Manag- E-mail: gitrss@yahoo.com
3145014 ing Tropical and Infectious Diseases
Faks: 021-31902310, 3159610 Tanggal: 25-26 April 2009 15. 4th National Symposium on Vascular Medi-
E-mail: prodiaorganizer@yahoo.com; wil3. Tempat: Shangri-La Hotel, Jakarta cine
pemasaran@yahoo.co.id Sekretariat: Topik: Integrative Approach on Vascular
Contact Person: Pipih (0818196087); Nurul Telp.: 021-3929106 / 021-3920185 Disease: from Prevention to Intervention
(085711118648) Faks: 021-3911873 / 021-3929106 Tanggal: 30 Juli - 1 Agustus 2009
Contact Person: Lenni Sibarani/Dewi/Yulianto Tempat: Ritz Carlton Hotel, Jakarta
5. HIV Infection in Infants and Children in Indo- Sekretariat:
nesia: Current Challenges in Management 10. Anesthesia and Cardiovascular Problems Rumah sakit Pusat Jantung Nasional Harapan
Tanggal: 22-23 Maret 2009 Tanggal: 8-9 Mei 2009 Kita, Jl. S Parman Kav. 87 Slipi, Jakarta
Tempat: Hotel Borobudur, Jakarta Tempat: Patra Convention Hotel, Semarang Telp.: 021-5684085, 5684093 (ext 2831)
Sekretariat: Sekretariat: Faks: 021-56963795
Jurnal MEDICINUS melayani permintaan literatur services hanya dengan melalui Tim Promosi Dexa Medica Group.
Di bawah ini akan diberikan daftar isi beberapa jurnal terbaru yang dapat anda pilih. Bila anda menginginkannya, mohon halaman
ini difotokopi, artikel yang dimaksud diberi tanda dan dikirimkan ke atau melalui Tim Promosi.
o Outcomes of patients hospitalized with ical progress to date. Drugs 2009; 69(1):31-
o Screening for skin cancer: An update of the evi- tors. Drugs 2009; 69(1):51-69
dence for the US preventive services task force. o Effect of high-dose simvastatin therapy on glu-
Annals of Internal Medicine 2009; 150:194-8 cose metabolism and ectopic lipid deposition in
o Prognosis of fatigue and functioning in pri- nonobese type 2 diabetic patients. Diabetes Care
Family Medicine 2008; 6:519-27 o Metabolic syndrome and risk for incident
o Oxidative stress and left ventricular remod- Alzheimer’s disease or vascular dementia.
MEDICINUS