Nama/Kelas : ____________________________________
Alamat : ____________________________________
Nama Ortu : Ayah: _________________ Ibu: ______________________
Pekerjaan : Ayah: _________________ Ibu: ______________________
No telpon : Ayah: _________________ Ibu: ______________________
Taanjungjaya, 201
Pembimbing,
Amiruddin, S.Pd
NIP 19830205 200912 1 005