Anda di halaman 1dari 10

TEKNIK PENCANGKOKAN KULIT (SKIN GRAFTING) UNTUK MENUTUP

JARINGAN LUNAK PADA KAKI DAN PERGELANGAN KAKI


DENGAN LUKA DIABETIK

Luka diabetik pada kaki dan pergelangan kaki sering mengalami kerusakan meskipun
menggunakan teknik penanganan yang telah ada. Pencangkokan kulit memiliki keuntungan
dalam proses penutupan luka berupa prosedur yang sederhana, tahan lama, minimal invasif,
dan biaya yang cukup terjangkau, dan hasil yang diperoleh berupa tungkai yang fungsional.

Luka diabetik pada kaki dan pergelangan kaki; Cangkok Kulit; Teknik Operasi

Luka diabetik pada kaki dan pergelangan kaki telah dikenal sangat sulit untuk disembuhkan
dan menutup kembali.1-7 Sebagian besar luka kaki diabetik berukuran kecil dan dapat
ditangani dengan prosedur debridement dan rawat luka lokal, sedangkan luka yang lebih
besar dimana jaringan lunak dan tulang yang telah terlihat memerlukan teknik penutupan
jaringan lunak yang lebih luas.
Berbagai teknik bedah dan perawatan luka yang umum dilakukan memberikan waktu
yang lebih cepat, tahan lama, dan hasil penutupan yang fungsional. 8-13 Hal ini disebut juga
sebagai ‘reconstructive elevator’ yang meliputi:
 Penyembuhan sebagai tujuan kedua atau disebut juga penutupan luka ‘delayed primary’
 Pencangkokan kulit (Skin Grafting)
 Flap muskulokutaneus dan adipofasial dengan pola perbatasan kulit yang acak
 Flap yang mengandung pedikel
 Cangkokan kulit dengan anastomosis mikrovaskular
Tidak semua hal di atas merupakan pilihan pendekatan terapi yang dapat digunakan pada
setiap luka.12,13 Pada akhirnya, pencangkokan kulit (skin grafting) sering dipilih sebagai tatalaksana
penutupan luka karena lebih sederhana untuk dilakukan, dapat dipercaya, minimal invasif, dan biaya
yang terjangkau, 14-15 dan dapat diulang jika diperlukan. Meskipun berbagai teknik telah dipakai untuk
menangani luka diabetik seperti teknik penekanan kuat untuk menjaga kulit tetap hidup, 16 balutan
tekanan negatif, pemakaian obat-obatan topikal untuk penyembuhan luka, dan berbagai teknik flap
pada bedah plastik, namun pencangkokan kulit (skin grafting) masih menjadi pilihan yang paling
mudah dan paling umum dilakukan dalam tatalaksana penutupan luka dalam prinsip “reconstructive
elevator”.12,13
Jenis Pencangkokan Kulit (Skin Grafting)
Pencangkokan kulit (skin graft) dapat diambil dalam bentuk:

Cangkok kulit dengan ketebalan yang terbagi (Split-thickness skin grafts), berisi lapisan
epidermis dan sebagian lapisan dermis. Cangkok kulit ini dapat diambil dalam bentuk
yang tipis (0.13-0.3 mm), sedang (0.3-0.46 mm) atau tebal (0.46-0.76 mm) bergantung
pada kebutuhan saat pencangkokan. Ketebalan dari kulit tersebut sangat bergantung pada
jumlah dermis yang diambil.19,20

Cangkok kulit dengan ketebalan penuh (Full-thickness skin grafts), berisi seluruh lapisan
epidermis dan dermis.19,20

Cangkok cubitan (Pinch grafts), merupakan variasi dari Cangkok kulit dengan ketebalan
penuh (Full-thickness skin grafts), berisi lapisan epidermis dan dermis yang tidak
beraturan yang diambil sebagai bagian kecil dari jaringan kulit.

Fisiologi Pencangkokan Kulit (Skin Graft)


Proses penyembuhan pada pencangkokan kulit (Skin Graft) melalui beberapa fase yang unik
dalam proses transplantasi kulit.

Inhibisi Serum
Fase pertama dalam fase iskemik, disebut sebagai inhibisi serum atau ‘sirkulasi plasmatik’,
terjadi 24 jam pertama setelah pemasangan kulit yang dicangkok (graft).22 Lem fibrin
menempatkan cangkokan pada bantalan penerimanya, yang memberikan cangkokan tersebut
kesempatan untuk menyerap kebutuhan nutrisi plasmatik secara pasif ke dalam pembuluh
darah kulit yang dicangkok yang masih kosong. Cangkokan akan menjadi udem dan
mengalami peningkatan berat sekitar 40%, akan menjadi basah, dan terbentuk lingkungan di
sekitar cangkokan yang kaya akan nutrisi untuk menjaga patensi dari pembuluh darah kulit
yang dicangkok sampai terjadinya revaskularisasi.23

Revaskularisasi
Fase ini akan terjadi 48-72 jam setelah proses pencangkokan, dan merupakan perpaduan
antara neovaskularisasi dan inoskulasi.22,24 Lem fibrin akan digantikan oleh jaringan granulasi
yang melekatkan kulit yang dicangkok pada bantalan luka. Terbentuk anastomosis antara
pembuluh darah dari kulit yang dicangkok dan jaringan penerimanya, sehingga akan terjadi
revaskularisasi, proliferasi vaskular, dan pembuluh darah yang baru akan tumbuh. Sirkulasi
lengkap (arteri, vena, dan saluran limfatik) akan terbentuk kembali pada kulit yang dicangkok
antara empat sampai 7 hari setelah proses transplantasi.25

Organisasi
Tahap akhir yang berlangsung antara empat sampai delapan hari setelah transplantasi meliputi
proliferasi epidermal dan hiperplasia. Setelah beberapa minggu warna kulit yang normal,
tekstur, kontur, dan sensasi sentuhan pada kulit akan kembali.20,21

Persiapan Daerah yang akan Menerima Transplantasi


Untuk memaksimalkan tingkat penerimaan dan penyembuhan pada transplantasi, faktor
komorbiditas harus diketahui sebelum dilakukan pengcangkokan.1,7,11,19,20 Tingkat keparahan
luka juga harus ditentukan – dimana sebuah luka yang akut biasanya terjadi akibat suatu
trauma yang baru terjadi sedangkan luka yang kronis biasanya terbentuk akibat trauma yang
berulang.26-28 Cedera akut pada kaki dan pergelangan kaki dengan luka diabetik biasanya
terjadi akibat:1-3
 Penekanan yang berulang akibat alas kaki yang tidak rata dan tidak sesuai dengan ukuran
kaki penderita
 Cedera kimiawi dan suhu, seperti penggunaan bantalan pemanas atau bantalan yang berisi
obat topikal
 Trauma yang dibuat oleh penderita sendiri, seperti tindakan mengorek kuku kaki yang
disebut “bathroom surgery” dan pembentukan jaringan kalus.
Luka yang terbentuk ini pada fase awal penyembuhan biasanya ditandai dengan
tanda-tanda kardinal dari sebuah proses infeksi akut.1-3,26,27 Sedangkan, luka yang kronis
biasanya disebabkan oleh:1-3, 26-28
 Luka yang dibiarkan
 Faktor komorbid dari pasien, seperti penyalahgunaan tembakau, malnutrisi, obesitas,
kerusakan ginjal, terapi imunosupresan
 Pasien yang tidak kembar
Luka yang terbentuk ini telah melalui proses penyembuhan dan biasanya
terkontaminasi oleh bakteri pada tingkatan sub-akut, biasanya dikelilingi oleh perselubungan
hiperkeratotik dan terdapat jaringan fibrotik yang telah mati.1,27,28
Walaupun terdapat perbedaan antara luka diabetik akut dan kronis, penanganan awal
pada kedua jenis luka tersebut tetap sama yaitu debridemen pada semua jaringan yang telah
mati disertai dengan preservasi atau rekonstruksi pada struktur jaringan yang penting. 1,26-34
Debridemen dengan menggunakan bantuan kaca pembesar27,29,31,32 harus membuang semua
jaringan yang telah mati, otot yang telah mengalami kontusio (memar), tendo yang telah
ruptur, dan fragmen tulang yang telah terkikis sampai terjadi perdarahan yang banyak dan
cepat.
Pencucian dengan tekanan tinggi pada luka juga pada umumnya dilakukan,
didasarkan pada prinsip dasar bahwa isi luka yang tersembur secara elastis antara denyutan
yang terjadi akan mengeluarkan bakteri secara efektif.35 Tekanan yang tinggi (70-100 psi)
pada pencucian bertekanan terlihat lebih efektif dibandingan dengan pencucian dengan
menggunakan spoit yang disemprotkan dengan tangan, namun dapat menyebabkan
peningkatan risiko edema, mendorong bakteri masuk pada lapisan luka yang lebih dalam, dan
akan terjadi aerolisasi yang luas.26,31,32,36-38
Selain itu, pencucian bertekanan memiliki efek yang terbatas dalam menurunkan
jumlah Staphylococcus aureus pada luka yang terkontaminasi, 35 maka dari itu disarankan
prosedur ini hanya dilakukan untuk mencuci luka yang telah didebridemen. Kombinasi
debridemen dan irigasi dapat dilakukan dengan menggunakan Sistem Versajet Hidrosurgery
(Smith & Nephew), dimana sistem ini akan menciptakan efek vakum yang terlokalisasi (efek
venturi).
Daerah yang akan menerima cangkokan kulit harus memiliki dasar granular atau
bantalan kapiler dimana pembuluh darah mampu untuk bertumbuh. 19,20,24,25 Sangat perlu untuk
dilakukan penilaian pembuluh darah pada daerah tersebut dan jika terdapat insufisiensi vena
dan/atau edema harus segera ditangani dengan terapi farmakologis atau kompresi, atau
dikoreksi dengan ligasi vena.
Perdarahan harus secepatnya dikendalikan untuk mencegah terjadinya pembentukan
hematoma atau seroma antara kulit yang dicangkok dan bantalan daerah penerima cangkokan
tersebut, yang akan menghambat fibrin untuk melekat dan menghalangi pertumbuhan
pembuluh darah baru.19,20,24,25 Kita dapat menggunakan Sistem Pemisahan Platelet secara
dengan bantuan gravitasi (Gravitational Platelet Separation System) dari Cell Factor
Technologies/Biomet untuk mendapatkan konsentrat yang kaya akan platelet dan yang kurang
mengandung platelet. Konsentrat ini akan diberikan pada bantalan luka pada jaringan yang
akan menerima cangkokan sebelum dan segera setelah proses pencangkokan kulit
dilakukan.39,40
Di samping tu, plasma yang kurang mengandung platelet akan diberikan pada kulit
cangkokan yang menjadi donor atau tempat pengambilan kulit cangkokan tersebut dengan
tujuan untuk menutup luka pada tempat tersebut dan mengurangi rasa nyeri. 40-42 Ketika terjadi
perlekatan fibrin sebagai tahap awal dari pencangkokan kulit (skin graft),19-20 dengan
memberikan plasma yang kurang mengandung platelet pada lokasi yang akan menerima
cangkokan dan pada kulit yang dicangkok akan memicu penutupan yang cepat. Kombinasi
antara penekanan yang seragam atau disebut juga balutan penyokong (bolster dressing) akan
membatasi tekanan berlebih yang akan mengganggu pertumbuhan pembuluh darah baru dari
lokasi yang menerima cangkokan ke kulit yang dicangkok. Dengan pemberian plasma yang
kaya platelet pada kulit yang dicangkok akan membantu pengisian pembuluh darah dan
menciptakan suatu lingkungan yang mendukung penyembuhan luka.
Berbagai penelitian tentang balutan penyokong (bolster dressing) telah
dilakukan.19,20,43-45 Jika lokasi penerima cangkokan memiliki kedalaman yang tidak sama dan
tidak rata, maka lebih baik jika menggunakan sarung tangan bedah sederha46 atau balutan
penutup yang tidak menyerap, yang direkatkan di sekitar luka dan pada luka itu sendiri
dengan disertai pemberian kasa yang dibasahi dengan larutan salin.47 Prosedur ini merupakan
teknik balutan penyokong (bolster dressing) yang sederhana, murah, dan efektif. Jika luka
yang didapatkan memiliki kedalaman yang tidak seragam atau sangat tidak teratur, tekanan
negatif topikal (seperti Vacuum Assisted Closure Advance Therapy System, KCI)
menyediakan sebuah balutan yang efektif dengan membuang eksudat dan mencegah
terjadinya penekanan yang tidak seragam di seluruh permukaan loka pencangkokan.48,49

Perbandingan Cangkok Kulit dengan Ketebalan Terbagi (Split-thickness skin grafts)


dan Cangkok Kulit dengan Ketebalan Penuh (Full-thickness skin grafts)
Kelebihan cangkok kulit dengan ketebalan terbagi (split-thickness) dibandingkan dengan
cangkok kulit dengan ketebalan penuh (full-thickness) adalah:19,20
 Memiliki peluang yang lebih besar untuk bertahan pada kondisi dimana terjadi
kekurangan pembuluh darah dimana jaringan yang tipis memerlukan lebih sedikit
revaskularisasi
 Dapat menyatu dengan berbagai bantalan penerima cangkokan
 Dapat menutup defek yang luas termasuk defek yang tidak dapat ditutup oleh flap
 Ketersediaan dan pengambilan yang cukup mudah dilakukan
Kekurangannya meliputi:
 Granulasi pada luka tempat pengambilan kulit cangkokan memerlukan perawatan pasca
pembedahan.
 Akan terjadi kontraksi dan hiperpigmentasi pada cangkokan yang lebih besar
 Peralatan khusus diperlukan untuk melakukan pencangkokan yang lebih luas
 Tampilan kosmetik yang kurang bagus dari penyatuan cangkokan kulit ketebalan terbagi
pada pihak donor (tampak seperti tambalan ban´tyre patch’).

Teknik Pembedahan Cangkok Kulit dengan Ketebalan Terbagi (Split-thickness grafts)


Setelah persiapan luka pada tempat yang akan menerima cangkokan (Gambar 1-2),
tempat pengambilan cangkokan (Tabel 1) dibersihkan dengan menggunakan alkohol dan
dilumuri dengan larutan salin steril atau dengan minyak mineral. Sebuah alat untuk mengiris
kulit dengan tenaga udara (power air-driven dermatome) diatur pada ketebalan 0.38 mm pada
umumnya digunakan pada prosedur ini, tetapi pisau bedah modifikasi dan aman dapat dipakai
jika ukuran kulit yang diambil cukup kecil.50
Cangkokan kulit dengan ketebalan terbagi (Split-thickness graft) yang akan diambil
dengan melakukan irisan berbentuk segi empat secara manual dan terus menerus dengan
menggunakan bisturi, atau melakukan prosedur penipisan kulit yang dicangkok dengan
menggunakan tenik meshing dengan menggunakan alat yang tersedia. 51,52 Lokasi yang akan
menerima cangkokan ditutupi dengan sebuah lapisan plasma yang kurang mengandung
platelet dan kulit cangkokan direkatkan dengan menggunakan tekanan minimal kemudian
ditutup dengan tambahan lapisan plasma yang kaya platelet (Gambar 3) disertai dengan
balutan penyokong. Daerah donor tempat kulit cangkokan diambil diinfiltasi pada lapisan
kulitnya dengan campuran 0,5% bupivacaine dan epinefrin dengan perbandingan 1:100.000,
disertai dengan pemberian plasma yang kurang mengandung platelet untuk menjaga
hemostasis dan sebagai analgesik pasca pembedahan.

Pembalutan
Balutan yang tidak lengket atau disebut juga balutan oklusif, ditambah dengan bantalan yang
dapat menyerap dan sebuah balutan yang menekan atau pembalut dengan busa dipasang pada
lokasi pengambilan cangkokan. Balutan paling luar diganti setelah lima hari pasca bedah dan
balutan paling dalam dipertahankan di tempatnya dan diganti dengan hati-hati jika diperlukan
setelah beberapa minggu dan balutan itu terlepas dengan sendirinya.51,53 Tempat pengambilan
cangkokan biasanya sembuh setelah beberapa minggu kemudian. Dalam beberapa bulan,
akan terlihat kulit baru yang telah tumbuh.
Lokasi yang menerima donor kulit tidak diganggu selama lima sampai tujuh hari,
ketika balutan penyokongnya dilepaskan untuk mengevaluasi kulit yang dicangkok untuk
dipertimbangkan balutan paling dalam dilepaskan setelah 10-14 hari. (Gambar 4).

Gambar 1. Iskemik Gambar 2. Luka Gambar 3. Gambar 4. Hasil


akibat tekanan yang yang sama setelah akhir setelah 1
Pemberian plasma yang kaya
menyebabkan pemberian agen bulan, terlihat
platelet pada bagian atas
terjadinya ulserasi debridemen non- penutupan luka yang
cangkokan kulit dengan
meliputi bagian enzimatik dan terapi telah sembuh secara
ketebalan terbagi (split-
posterior dari oksigen hiperbarik menyeluruh dan
thickness skin graft), yang
calcaneus pada pria selama 2 bulan stabil
dilekatkan dengan tekanan
yang menderita
minimal
diabetes disertai
penyakit pembuluh
darah perifer

Teknik Pembedahan Cangkok Kulit dengan Ketebalan Penuh (Full-thickness grafts)


Lokasi pengambilan cangkokan dibersihkan dengan menggunakan alkohol dan sebuah pola
steril dibuat dengan ukuran sekitar 5% lebih besar dari lokasi penerima cangkokan dengan
memperhitungkan terjadinya kontraktor dari cangkokan setelah proses pemisahannya dari
lokasi donor.19 Lokasi donor diinsisi sampai lapisan lemak subkutan kemudian dieksisi,
semua jaringan lemak yang ikut dibuang.19,20,51
Cangkokan diambil dengan melakukan pemisahan secara manual untuk mencegah
terjadinya rembesan eksudat, mengurangi kemungkinan terjadinya hematoma dan kegagalan
pencangkokan kulit.
Lokasi yang akan menerima cangkokan ditangani dengan menggunakan prosedur
yang sama dengan ketika melakukan cangkok kulit dengan ketebalan terbagi (split-thickness
skin grafts).
Pembalutan
Balutan penutup yang tidak lengket atau disebut balutan oklusif digunakan untuk menutup
tempat pengambilan cangkokan dan dibuka setelah lima hari. Proses penyembuhannya cepat
dan akan terlihat kulit baru.

Teknik Pembedahan Cangkok cubitan (Pinch grafts)


Pada pengambilan cangkok cubitan (pinch grafts) pemberian anastesi dengan teknik blok
biasanya dilakukan.54-56 Jarum dengan ukuran 18G dimasukkan ke dalam lapisan kulit untuk
mendapatkan sedikit peninggian kulit yang akan diambil kemudian dipisahkan dari
dasarnya.56 Lokasi penerima cangkokan ditutupi dengan dua lapisan plasma yang kaya
platelet dan kurang mengandung platelet dengan ketebalan 2-3 mm dari cangkokan.54,55,57
Lokasi donor dirawat dengan menggunakan prosedur yang sama dengan yang
dilakukan pada cangkokan kulit dengan ketebalan terbagi (split-thickness skin grafts) dan
cangkokan kulit dengan ketebalan penuh (full-thickness skin grafts). Balutan yang tidak
lengket atau balutan oklusif dibuka pada perawatan pertama pasca pembedahan – biasanya
pada hari kelima.54,55.57
Tabel 1. Lokasi Pengambilan Cangkokan (Donor)
Cangkokan (Graft) Lokasi donor yang sesuai
Ketebalan Terbagi (Split-thickness)  Femoris bagian superior
 Brachium bagian superior
 Antebrachium bagian dalam (aspek medial)

Ketebalan Penuh (Full-thickness) Brachium bagian superior dan dalam (aspek medial)

Area lipatan inguinal, pada umumnya untu defek yang
luas

Lipatan jaringan lunak yang berlebihan pada
posterolateral pedis57,64

Volar pedis, sepanjang area yang tidak menumpu
berat badan65

Posteromedial dari cruris27

Celah intermetatarsal dorsal jika dibutuhkan
penutupan langsung yang bebas tekanan

Cangkok cubit (Pinch skin) Volar pedis bagian medial54,56

Lateral pedis57

Semua daerah di atas21
Diskusi
Penutupan jaringan lunak pada kaki dan pergelangan kaki dengan luka diabetik merupakan
suatu proses yang terus berkembang dan memerlukan berbagai tahapan penatalaksanaan
konservatif dan teknik pembedahan. Sebelum melakukan pencangkokan, pasien dan lukanya
harus dipersiapkan untuk memperoleh penyembuhan yang maksimal – penelitian terbaru
menunjukkan 38 pasien diabetes dengan luka jaringan lunak pada kaki memperlihatkan
penurunan tingkat keberhasilan yang sangat nyata dengan adanya peningkatan faktor
komorbiditas medis dari pasien tersebut.58 Rujukan ke ahli bedah vaskular sangat perlu untuk
dilakukan.
Lokasi penerima cangkokan harus dilakukan dibridemen terlebih dahulu untuk
menumbuhkan lapisan jaringan granulasi dan menjaga lokasi tersebut dan daerah sekitarnya
tetap steril.59,60 Sebuah penelitian61 mengelompokkan pasien diabetes dengan infeksi pada
kaki. Satu kelompok memperoleh pengobatan antibotik paraenteral sedangkan kelompok
yang kedua dilakukan prosedur debridemen secepatnya dan pemberian antibiotik paraenteral.
Kelompok yang kedua memperlihatkan angka kebutuhan untuk dilakukannya amputasi di
atas pergelangan kaki yang lebih sedikit.
Hasil pencangkokan tersebut harus hidup, berfungsi, peka terhadap sensasi sentuhan
dan mendapatkan perfusi yang bagus dari pembuluh dari daerah ekstremitas inferior. Di
samping itu, pada sebuah penelitian yang terdiri dari berbagai ahli bedah plastik sebagai
bagian dari tim dengan disiplin ilmu yang beragam kemudian merawat 38 pasien dengan luka
kaki diabetik, pencangkokan kulit (skin grafting) adalah prosedur utama dalam melakukan
penutupan luka pada lebih dari 50% pasien yang dirawat tersebut.
Proses pencangkokan diikuti dengan penutupan yang stabil dan luka yang tidak
terinfeksi harus diikuti pula dengan proteksi jangka panjang dengan penggunaan alas kaki
yang dapat membagi dan mengurangi tekanan pada kaki.
Kotak I. Rangkuman Temuan Utama
Pencangkokan kulit (Skin grafting) adalah teknik yang sederhana, dapat diandalkan, minimal invasif,
dan dapat menghemat biaya untuk penutupan jaringan lunak pada kaki dan pergelangan kaki dengan
luka diabetik
Faktor komorbid yang berperan harus ditentukan sebelum melakukan pencangkokan dan dilakukan
debridemen pada luka untuk membuang semua jaringan yang sudah mati, tendon yang terputus dan
ruptur, dan fragmen tulang yang rusak hingga didaptkan perdarahan yang banyak dan cepat
Plasma yang kurang mengandung platelet diberikan pada lokasi yang akan menerima donor kulit yang
dicangkok untuk mendapatkan perlengketan sesegera mungkin dan menurunkan resiko gangguan
tahap awal dari proses pencangkokan kulit. Pemberian plasma kaya platelet pada bagian atas dari kulit
yang dicangkok akan menciptakan lingkungan yang mendukung proses penyembuhan pada kulit
tersebut.
Cangkokan kulit dengan ketebalan terbagi (split-thickness skin grafts) memiliki peluang yang lebih
besar untuk bertahan, mudah didapatkan dan dapat menutupi defek yang luas, tetapi cangkokan kulit
dengan ketebalan penuh (full-thickness skin grafts) memberikan hasil kulit yang dicangkok dengan
kontraksi dan hiperpigmentasi yang minimal serta lokasi pengambilan kulit donor tidak memerlukan
perawatan pasca pembedahan yang berarti.

Kesimpulan
Penggunaan lokasi donor pada daerah kaki dan ekstremitas inferior bagian bawah, disertai
dengan prosedur tambahan, memberikan konsep terbaru yang berdasarkan pada waktu dan
berbagai opini. Ketika dilakukan dengan baik, pencangkokan kulit (skin grafting) adalah
teknik pembedahan yang sederhana, dapat diandalkan, minimal invasif, dan dapat
menghemat biaya yang sangat berguna dalam penatalaksanaan bedah pada kaki dan
pergelangan kaki dengan luka diabetik pada pasien dengan faktor komorbid medis yang
terkontrol dengan baik.