PEMERINTAH KOTA BITUNG

KECAMATAN MADIDIR
KELURAHAN MADIDIR WERU
Jalan Bumi Beringin Kode Pos 95514 Kota Bitung – Sulawesi Utara

SURAT KETERANGAN BELUM PERNAH MENIKAH

NO :………………………………………………….

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala Kelurahan Madidir Weru Kecamatan Madidir Kota
Bitung memberikan keterangan kepada

Nama : Dewi Setiani

NIK : 7172024909890003
T T L / Umur : Bitung, 09-09-1989 / 28 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kewarganegaraan : Indonesia

Bahwa
a. Benar yang bersangkutan adalah penduduk Tetap di Kelurahan Madidir Weru Lingk IV RT
17 Kecamatan Madidir Kota Bitung
b. Berdasarkan kesaksian yang bersangkutan dan Pengantar dari Kepala Lingkungan/Ketua
RT, diketahui yang bersangkutan Belum Pernah Menikah dengan siapapun.
c. Apabila dikemudian hari terjadi permasalahan akibat diterbitkannya Surat Keterangan ini,
maka segala resiko yang terjadi akan ditanggung oleh yang bersangkutan dengan tidak
membebani dan melibatkan pihak Pemerintah Kelurahan Madidir Weru Kecamatan Madidir
Kota Bitung

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan benar untuk digunakan dalam urusan
Kelengkapan Berkas

Dikeluarkan di : MADIDIR WERU

Pada Tanggal :

Lurah Madidir Weru

ANDERSON BUKID, S.Sos

NIP. 19751216 200604 1 007