REFERAT

“STEROID INDUCE GLAUKOMA”

Disusun Untuk Memenuhi Syarat Kepaniteraan Klinik

Di Bagian Ilmu Kesehatan Mata
Pada Program Pendidikan Dokter Tahap Profesi
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Duta Wacana

Disusun Oleh:
Flavia Florentina Putriwardanik (42170204)
Clara Yulia Waskito (42170206)
Putu Damaya Dipariasta Y (42170208)

Pembimbing:
dr. Edi Wibowo, Sp.M, MPH

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN MATA

RUMAH SAKIT BETHESDA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA
YOGYAKARTA
2019
1. Pendahuluan
Kortikosteroid adalah kelas obat anti-inflamasi yang biasa digunakan untuk
mengobati berbagai kondisi mata dan sistemik. Penggunaan steroid dapat menyebabkan
efek samping okular yang signifikan. Peningkatan tekanan intraokular (TIO) setelah
penggunaan steroid didokumentasikan dengan baik. Steroid diketahui menginduksi
hipertensi okular ketika diberikan dengan rute topikal, periokular, dan bahkan sistemik
atau inhalasi.

2. Steroid Induce Glaucoma

Glaukoma akibat steroid adalah salah satu bentuk dari glaukoma sekunder yang
disebabkan karena pemakaian steroid dalam jangka waktu yang lama, sehingga tekanan
intra okuler (TIO) meningkat. Kortikosteroid mempengaruhi reseptor di anyaman
trabekular yang dapat menyebabkan perubahan morfologi dan menurunkan pengeluaran
akuos. Selain itu, penumpukan ekstraselular matriks dan debris dapat menghambat
outflow dari akuos humor akibat dari pemakaian jangka panjang kortikosteroid. Tampilan
klinis steroid induced glaucoma mirip dengan glaukoma sudut terbuka primer, namun
perbedaannya adalah TIO dapat kembali menjadi normal saat kortikosteroid dihentikan.
Penanganan glaukoma akibat steroid adalah dengan pemonitoran rutin TIO, namun jika
TIO tidak turun dengan penghentian kortikosteroid, maka terapi laser, dan pembedahan
dapat digunakan.
Steroid induced glaucoma tergolong glaukoma sekunder. Glaukoma akibat steroid
adalah glaukoma yang menyerupai glaukoma sudut terbuka primer (GPSTb), namun
naiknya tekanan intra okular (TIO) disebabkan oleh pemakaian steroid baik topikal,
periokular, intravitreal, inhalasi maupun sistemik dalam jangka waktu yang lama.
Penelitian terdahulu menunjukkan sebanyak 4 –5% populasi mengalami peningkatan TIO
setelah pemakaian steroid topikal dalam jangka waktu ± 1 bulan.2-4 Keadaan tersebut
dijelaskan bahwa seseorang yang mempunyai gen tertentu saja yang dapat di pengaruhi
steroid tersebut. Data di RSCM pada tahun 2000 –2010 menunjukkan sebanyak 81 dari
1010 pasien glaukoma sekunder atau sebanyak 8.1% adalah steroid –induced glaucoma.
Pada ilmu penyakit mata terdapat cukup banyak penyakit yang ditangani dengan
pemberian kortikosteroid seperti: konjungtivitis, blefaritis, keratitis, skleritis, uveitis,
edema makula, neuritis dan endoftalmitis.
3. Etiologi
Glaukoma yang diinduksi steroid adalah bentuk glaukoma sudut terbuka. Mekanisme
yang tepat untuk peningkatan TIO setelah asupan steroid tidak terlalu jelas, tetapi
terutama terjadi karena berkurangnya fasilitas aliran air mata. Berikut ini adalah teori
yang diajukan untuk peningkatan TIO yang diinduksi steroid:
 Steroid menyebabkan stabilisasi membran lisosom dan akumulasi glikosaminoglikan
terpolimerisasi (GAG) dalam meshwork trabecular. GAG terpolimerisasi ini menjadi
terhidrasi, menghasilkan "edema biologis" dan meningkatkan resistensi aliran.
Glukokortikoid juga meningkatkan ekspresi protein fibronektin matriks ekstraseluler,
GAG, elastin, dan laminin dalam sel-sel meshwork trabecular yang mengarah pada
peningkatan resistensi mesh mesh trabecular. Secara ultrastruktural, pada glaukoma
yang diinduksi steroid, terdapat akumulasi membran dasar seperti pewarnaan bahan
untuk kolagen tipe IV.
 Beberapa kasus ini menunjukkan bahwa obstruksi aliran keluar trabekuler dapat
terjadi karena partikel steroid kristal setelah menerima injeksi triamcinolone acetonide
(IVTA) intravitreal untuk edema macula pada diabetes.

4. Faktor Resiko
Beberapa kondisi ataupun penyakit dianggap menjadi faktor resiko terjadinya
steroid –induced glaucoma, sehingga pasien –pasien dengan kondisi tertentu itu harus
diawasi ketika mendapatkan pengobatan dengan kortikosteroid.
a. Riwayat GSTaP sebelumnya dan pada keluarga
Pemakaian steroid jangka panjang minimal lebih dari 2 minggu dapat
meningkatkan TIO, namun pada pasien dengan riwayat GPSTb yang ditetesi
steroid, mengakibatkan TIO lebih meningkat yang dapat membahayakan serabut
saraf retinadan saraf optikus dan berakhir kebutaan permanen. Namun Armaly
menunjukkan 90% dari populasi dengan pemakaian steroid, mendapatkan
peningkatan TIO level sedang.5 Sedangkan pada populasi dengan glaukoma
ataupun suspek glaukoma, pemberian steroid lebih peningkatan TIO.
b. Usia
Laporan penelitian menunjukkan bahwa semakin tinggi usia, semakin besar
resiko menjadi glaukoma akibat kortikosteroid. Pada anak dengan kondisi yang
membutuhkan steroid, seperti penderita asma, berupa steroid topikal, juga dapat
 meningkatkan TIO, namun bila steroid dihentikan, TIO dapat kembali normal,
hanya sebagian kecil yang menunjukkan gejala glaukomatosa optik. Peningkatan
TIO ini dipengaruhi oleh dosis dan durasi pemberian steroid topikal. selain itu
steroid inhalasi juga memberikan efek peningkatan TIO pada anak –anak.
Pemberian steroid inhalasi dalam waktu 1 bulan, TIO meningkat diatas 21 mmHg,
meskipun pada studi ini tidak ditemukan perbedaan bermakna antara TIO pada
anak dengan pemberian steroid inhalasi dan pemberian placebo.9 Meskipun orang
dewasa juga memiliki resiko peningkatan TIO setelah pemberian steroid, namun
peningkatannya didapatkan lebih cepat dan lebih tinggi pada usia anak, sehingga
pemberiannya harus dalam pengawasan ketat.
c. Diabetes mellitus
Diabetes mellitus secara general menjadi faktor resiko terbentuknya
glaukoma, seperti hipertensi okular. Namun hubungan pasti mengeani DM dengan
glaukoma belum dapat dibuktikan, bahkan beberapa penelitian tidak menemukan
asosiasi diantara keduanya dan menyatakan baha DM bukanlah faktor resiko
untuk glaukoma.
d. Miopia tinggi
Pada penelitian terdahulu didapatkan miopia dinyatakan sebagai faktor resiko
yang penting pada glaukoma. Pada glaukoma karena steroid beberapa penelitian
terbaru membuktikan bahwa tidak ada hubungan yang signifikan antara miopia
tinggi dan glaukoma karena kortikosteroid.
e. Penyakit jaringan ikat
Pada pasien dengan penyakit jaringan ikat seperti reumatiod artritis,
penggunaan kortikosteroid tetes mata didapatkan mendapati respon yang lebih
tinggi dibandingkan populasi normal.

5. Patofisiologi
Perjalanan penyakit dari glaukoma akibat kortikosteroid adalah melalui efek
kortikosteroid kepada jalur pengeluaran akuos. Pada anyaman trabekular diketahui
terdapat reseptor kortikosteroid, yang berperan pada terbentuknya glaukoma akibat
kortikosteroid. Kortikosteroid menyebabkan perubahan pada morfologi anyaman
trabekular dan menurunkan pengeluaran akuos. Pada anyaman trabekular kortikosteroid
juga menyebabkan perubahan pada fungsi selularnya yakni dengan merubah proliferasi
fagositosis, ukuran dan bentuk sel. Selain itu pada anyaman trabekular, pemberian
 kortikosteroid dapat menyebabkan penumpukkan ekstraselular matriks serta debris
sehingga menghambat outflow dari akuos.
Pada kondisi mata dengan inflamasi, pemberian kortikosteroid akan menurunkan efek
inflamasi pada badan siliar dan anyaman trabekular serta merubah sel endotel pada
anyaman trabekular sehingga pada akhirnya akan meningkatkan masuknya humor akuos
serta mengurangi pengleuaran melalui anyaman trabekular yang pada akhirnya akan
meningkatkan TIO.
Pemberian kortikosteroid via injeksi intravitreal memiliki beberapa mekanisme yang
dapat meningkatkan TIO. Pertama adalah peningkatan secara langsung akibat
peningkatan volume pada okular pasca injeksi. Beberapa penelitian sebelumnya
menunjukkan bahwa peningkatan itu bersifat sementara dan TIO akan kembali normal
secara bervariasi dari 15 hingga 120 menit pasca injeksi. Penumpukkan presipitasi kristal
dari cairan intravitreal kortikosteroid menjadi mekanisma kedua penyebab peningkatan
TIO. Penupukkan ini terjadi pada bagian inferior dari BMD yang disebut sebagai
pseudohipopion, yang kemudian mengoklusi anyaman trabekular sehingga mengganggu
outflow humor akuos dan terjadilah peningkat TIO sekunder. Pseudohipopion dapat
terjadi sesaat setelah injeksi hingga 3 hari pasca injeksi. Mekanisme terakhir yang terjadi
adalah disfungsi pada anyaman trabekular yang diduga karena penumpukan matriks
ekstraselular, inhibisi fungi sel pada anyaman trabekular melalui inhibisi fagositosis dan
akumulasi mukopolisakarida pada membran, reorganisasi dari sitoskeleton trabekular dan
peningkatan adhesi sel.

6. Tampilan Klinis
Tampilan klinis dari glaukoma karena kortikosteroid serupa dengan tampilan GSTaP.
Sehingga umumnya pasien dengan steroid-induced glaucoma didapatkan asimtomatik
hingga TIO cukup tinggi untuk menimbulkan gejala glaukoma. Perbedaan usia akan
mempengaruhi tampilan klinis pada glaukoma akibat kortikosteroid. Pada usia balita
tanda glaukoma akibat kortikosteroid biasanya didapatkan dengan adanya pengeluaran air
mata yang banyak, fotofobia, peningkatan TIO dan adanya cupping pada diskus optikus.
Sedangkan pada remaja dan dewasa gejala yang ditimbulkan serupa dengan GSTaP;
dimana umumnya penderita tidak menyadari peningkatan TIO yang terjadi akibat
penggunaan steroid (umumnya adalah steroid topikal ataupun injeksi intravitreal).
Beberapa gejala tambahan yang dapat muncul pada glaukoma akibat kortikosteroid
 adalah midriasis, peningkatan ketebalan kornea, ulkus kornea, ptosis serta atropi pada
kulit kelopak mata.
Perbedaan yang nyata dibandingkan dengan GSTaP adalah, pada glaukoma akibat
steroid peningkatan TIO umumnya bersifat sementara, dan TIO dapat kembali normal
dengan penghentian pemberian kortikosteroid.

7. Diagnosis Banding
 Primary open angle glaucoma
 Normal tension glaucoma
 Juvenile open angle glaucoma
 Uveitic glaucoma
 Glaucomatocyclitic crises

8. Manajemen
Penanganan glaukoma akibat steroid yang paling utama ada pemonitoran dari TIO
secara rutin yakni 2 minggu pada pasca pemberian steroid topikal dan dilanjutkan setiap 4
minggu selama 2 –3 bulan dan setiap 6 bulan apabila pemberian kortikosteroid masil
dilanjutkan.8, 15 Sedangkan pada pasien dengan pemberian kortikosteroid sistemik,
terutama pada pasien dengan pemberian dosis di atas 10 mg, screening untuk peningkatan
TIO dapat dilakukan pada bulan ke 1, 3 dan 6 dan setiap 6 bulan sesudahnya pasca
pemberian kortikosteroid.15 Selain itu pada glaukoma yang diyakini diakibatkan oleh
penggunaan kortikosteroid, maka kortikosteroid harus dihentikan, terutama pada pasien
dengan peningkatan TIO yang progresif. Penghentian kortikosteroid akan menurunkan
TIO pada 1 –4 minggu. Apabila dengan penghentian kortikosteroid tidak menimbulkan
respon penurunan TIO, maka penanganan secara medikamentosa, ataupun non-
medikamentosa berupa laser dan pembedahan bisa digunakan.
Obat –obatan medikamentosa yang dapat diberikan pada glaukoma diantaranya
adalah obat –obatan penurun tekanan yang umum digunakan pada pengobatan glaukoma
yakni: penghambat-beta topikal, penghambat-alfa, prostaglandin analog, dan inhibitor
karbonik anhidrasi.8, 15 Penggunaan obat –obatan ini dapat diberikan dengan satu jenis
saja ataupun dikombinasikan, dengan rerata penggunaan obat anti glaukoma sebanyak 1.3
jenis (dari 1 –2.1 jenis obat).10 Jenis obat penghambat-alfa dan prostaglandin analog
dilaporkan dapat menyebabkan uveitis pada penggunaannya, namun dengan pengontrolan
teratur obat ini masih dapat digunakan untuk menurunkan TIO. Sedangkan inhibitor
 karbonik anhidrase digunakan untuk menurunkan TIO dalam jangka waktu singkat, hal
ini disebabkan sensitivitasnya akan berkurang seiring dengan lamanya penggunaan, oleh
karena ini umumnya dipilih pada glaukoma akibat kortikosteroid karena peningkatan TIO
yang cenderung sementara.
Apabila penggunaan terapi medikamentosa tidak menurunkan TIO makan tatalaksana
berikutnya adalah menggunakan laser. Selective laser trabeculoplasty (SLT) diyakini
memiliki beberapa kelebihan dibandingkan dengan trabekulektomi diantaranya memiliki
komplikasi seperti anestesi, hipotoni, katarak ataupun endoftalmitis yang lebih rendah
selain itu tindakan ini lebih efektif secara waktu dan biaya pelaksanaan. Selain itu SLT
memiliki kelebihan karena dapat mempertahankan efek steroid pada intraokular sehingga
fungsi terapeutiknya tetap bekerja meskipun TIO telah diturunkan.
Penanganan berikutnya adalah dengan pembedahan. Beberapa jenis pembedahan
untuk glaukoma akibat steroid sama dengan galukoma pada umumnya, diantaranya
adalah vitrektomi, trabekulektomi, trabekulotomi dan implan. Vitrektomi tidak banyak
dilakukan untuk penanganan glaukoma akibat kortikosteroid, karena pada penggunaan
vitrektomi efek pengobatan steroid berhenti sehingga penyakit yang mendasari
pengobatan steroidnya. Dari keempat jenis pembedahan tersebut trabekulotomi dan
implan diyakini merupakan tindakan yang efektif untuk penanganan peningkatan TIO.
Namun pada kasus tertentu vitrektomi dapat digunakan untuk mencegah timbulnya
glaukoma pada penggunaan injeksi kortikosteroid intravitreal.

9. Dampak sosial dari penyakit

Glaukoma yang diinduksi steroid adalah penyakit iatrogenik yang dapat dicegah.
Peningkatan penggunaan steroid untuk hampir semua patologi okular maupun
ekstraokular telah menyebabkan penggunaannya yang berlebihan. Peningkatan jumlah
kasus dengan glaukoma yang diinduksi steroid yang dilaporkan dalam literatur telah
menjadikan ini masalah global. Ada kecacatan besar yang disebabkan oleh glaukoma
yang diinduksi steroid pada pasien dari semua kelompok umur. Obat tetes mata
deksametason yang murah dan mudah didapat membentuk resep utama dari banyak
dokter mata dan ahli kimia. Penggunaan steroid yang mudah tersedia seperti itu
mengurangi gejala patologi primer, yang mengarah ke rasa yang lebih baik, yang
biasanya menyebabkan pasien terus menggunakan steroid tanpa pemantauan dalam
jangka waktu yang lama. Glaukoma yang diinduksi steroid adalah masalah kesehatan
yang signifikan pada kelompok usia anak-anak, tetapi ia merespon dengan baik terhadap
penarikan steroid dan perawatan medis. Cara paling efektif untuk mengobati respons
hipertensi okular ini tampaknya adalah penghentian terapi steroid. Pengobatan sendiri
harus dihindari dan dihambat dalam segala situasi. Jika memungkinkan, alternatif lain
seperti imunosupresan harus digunakan di mana risiko hipertensi okular yang diinduksi
steroid atau glaukoma dicurigai.
 DAFTAR PUSTAKA

Phulke S., Sushmita K., Savleen K., and SS Pandav. 2017. Steroid-induced Glaucoma: An
Avoidable Irreversible Blindness. Journal of Current Glaukoma Practice