PEMERINTAH KABUPATEN PATI

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Juwana -Tayu ) Telp. 471094

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Nomor : 192.1.1 / IV / 2019

Pada hari ini Selasa tanggal 30 bulan April 2019, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Heriani Retnoningsih

NIP : 19760312 200501 2 008
Jabatan : Kepala Puskesmas Juwana
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen pada Dinas Puskesmas Juwana

dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan terhadap

pekerjaan Snack dan Makan Minum Pembinaan Dokcil dan KKR, April 2019 Tahun Anggaran
2019 yang dilaksanakan oleh :

Nama Penyedia : Catering Nduk Nola

Alamat : .Ds.Doropayung Rt.08 Rw.03 Kec.Juwana

sebagai realisasi dari Surat Perjanjian/Surat Perintah Kerja/Surat Pesanan Nomor : 192.1.1
tanggal 30 april 2019 dengan uraian dan spesifikasi pekerjaan sebagai berikut :

No Uraian Pekerjaan/Barang Jumlah/Volume Harga Jumlah

Satuan
40 dos @22.500 900.000
1. Makan dan minum

Total Rp. 900.000

Hasil pemeriksaan pekerjaan Makan Minum dan Snack dinyatakan : (baik)

a. Baik
b. Tidak baik
yang selanjutnya akan diserahkan oleh Penyedia kepada Pejabat Pembuat Komitmen Dinas
Puskesmas Juwana.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

PENYEDIA BARANG PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

DINAS Puskesmas Juwana

Ika Prihatiningsih Heriani Retnoningsih

........................................ ...............................................
Pemilik Catering Nola NIP..19760312 200501 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Juwana -Tayu ) Telp. 471094

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Nomor : 192.1.2 / IV / 2019

Pada hari ini .Selasa tanggal 30 bulan April tanggal 2019,yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Heriani Retnoningsih

NIP : 19760312 200501 2 008
Jabatan : Selaku Pejabat Pembuat Komitmen pada Dinas Kepala Puskesmas Juwana

Telah menerima hasil perkerjaan Sanak, Makan Minum Pembinaan Dokcil dan KKR Tahun
Anggaran 2019 yang dilaksanakan oleh :
Nama Penyedia : Catering Nduk Nola
Alamat : Ds.Doropayung Rt.08 Rw.03 Kec.Juwana

sesuai dengan Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan Nomor : 192.1..2 / IV / 2019
tanggal 30 april 2019

Adapun rincian pekerjaan/barang yang diserahterimakan adalah sebagai berikut :

No Uraian Pekerjaan/Barang Jumlah/Volume Harga Jumlah
Satuan
40 dos @22.500 900.000
1. Makan dan minum

Total Rp. 900.000

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

PENYEDIA BARANG PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

DINAS Puskesmas Juwana

Heriani Retnoningsih
Ika prihatiningsih NIP19760312 200501 2 008
Direktur
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Juwana -Tayu ) Telp. 471094

BERITA ACARA HASIL PENERIMAAN PEKERJAAN

Nomor 192.1.3 / IV / 2019

Pada hari ini Selasa tanggal 30 bulan April 2019 ,yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Heriani Retnoningsih

NIP : 19760312 200501 2 008
Jabatan : Kepala Puskesmas Juwana
Selaku Pengguna Anggaran

dengan ini menyatakan telah menerima hasil pekerjaan Snak dan Makmin Pembinaan Dokcil
dan KKR tahun Anggaran 2019 sesuai dengan Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Nomor :
192.1.3 / IV / 2019 tanggal 30 april 2019

Adapun pekerjaan sebagai berikut :

No Uraian Pekerjaan/Barang Jumlah/Volume Harga Jumlah
Satuan
40 dos @22.500 900.000
1. Makan dan minum

Total Rp. 900.000

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PPTK

PUSKESMAS JUWANA

SUNTARI, S H
Heriani Retnoningsih ...............................................
............................................... NIP.19640612 199009 2 001
NIP..19760312 200501 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Juwana -Tayu ) Telp. 471094

BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTARI PEKERJAAN

Nomor : 192.1.4 / IV / 2019

Pada hari ini Selasa tanggal 30 bulan April tahun 2019 ( 30- 04- 2019 ), berdasarkan
Keputusan Kepala Puskesmas Juwana Nomor : 440/02/2019 tanggal 30/04/2019 tentang
Penunjukan Pejabat/Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan pada Puskesmas Juwana , yang
bertanda tangan dibawah ini :

JABATAN DALAM
NO NAMA
KEPANITIAAN
1 N a m a : TRI PRASETYO , SKM
Pejabat Pemeriksa
NIP : 19711027 199403 1 003
Hasil Pekerjaan

masing-masing karena jabatannya,dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah

melaksanakan pemeriksaan administrasi terhadap Pekerjaan Snak dan Makan Minum
Pembinaan Dokcil dan KKR, 30 April Tahun Anggaran 2019 yang dilaksanakan oleh :

Nama Penyedia : Ika Prihatiningsih

Alamat : Ds.Doropayung Rt.08 Rw.03 Kec. Juwana

dengan hasil kelengkapan administrasi sebagai berikut :

No Dokumen Ada Tidak Ada

1 Surat Pesanan
2 Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan
3 Berita Acara Serah Terima Pekerjaan
4 Berita Acara Hasil Penerimaan Pekerjaan
5 BA Pemeriksaan Administrasi
6 BA Termin
7 BA Serah Terima Barang/Jasa
8 Kwitansi
9 Nota
10 Pajak
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Juwana -Tayu ) Telp. 471094

Yang selanjutnya dinyatakan telah memenuhi/tidak memenuhi kelengkapaan administrasi

pekerjaan....................................... Tahun Anggaran ................

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT/PANITIA PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN :

DINAS/BADAN/KANTOR Nama :
............................... NIP :
Jabatan : Pejabat /Ketua PPHP ...........

Nama :
...................................... NIP :
NIP................................. Jabatan : Sekretaris PPHP ...........

Nama :
NIP :
Jabatan : Anggota PPHP ...........
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Juwana -Tayu ) Telp. 471094

BERITA ACARA PENERIMAAN AKHIR HASIL PEKERJAAN

Nomor : 192.1.5 / IV / 2019

Pada hari ini Selasa tanggal 30 bulan April tahun 2019 ( 30 – 4 - 2019 ), yang bertanda
tangan di bawah ini :

Nama : Heriani Retnoningsih

NIP : 19760312 200501 2 008
Jabatan : Kepala Puskesmas Juwana
selaku Pengguna Anggaran

menyatakan menerima hasil pekerjaan Snak dan makan minum Pembinaan Dokcil dan KKR ,
30 April 2019 tahun Anggaran 2019 yang telah diperiksa oleh Pejabat Pembuat Komitmen
berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Nomor : 192.1.4 tanggal 30 April 2019 dan
dinyatakan telah lengkap secara administrasi oleh Pejabat/Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan
berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Administrasi Pekerjaan Nomor : 192.1.4 tanggal 30
April 2019

yang selanjutnya akan diserahkan oleh Pengguna Anggaran kepada Pengurus Barang
Puskesmas Juwana

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

KEPALA PUSKESMAS JUWANA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Selaku Pengguna Anggaran DINAS/BADAN/KANTOR PUSKESMAS JUWANA

Heriani Retnoningsih
TRI PRASETYO , SKM
NIP..19760312 200501 2 008 N IP : 19711027 199403 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Juwana -Tayu ) Telp. 471094

BERITA ACARA PENYERAHAN PEKERJAAN

Nomor : 192.1.6 / IV / 2019

Pada hari ini selasa tanggal 30 bulan April tanggal 2019 ( 30- 04-2019 ), yang bertanda
tangan di bawah ini :

Nama : Mualimah , S. Kep, Ners

NIP : 19760312 200501 2 008
Jabatan : Pengurus Barang Puskesmas Juwana

Berdasarkan Keputusan Bupati Pati Nomor : 030/073 Tahun 2019 , telah menerima Hasil
Pembinaan Dokcil dan KKR, 30 Tahun Anggaran 2019

Adapun pekerjaan sebagai berikut :

No Uraian Pekerjaan/Barang Volume Harga Satuan Jumlah

40 dos @22.500 900.000
1. Makan dan minum

JUMLAH Rp. 900.000

Terbilang : Sembilan Ratus Rupiah.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

KEPALA Puskesmas Juwana 1. PENGURUS BARANG

Selaku Pengguna Anggaran KANTOR Puskesmas Juwana

Heriani Retnoningsih Mualimah, S. Kep, Ners

............................................... NIP19760312 2005012 008
NIP..19760312 200501 2 008
.
2. Pemegang Program

Rukmanasari W. H
NIP. 19841118 200604 2 009