Lampiran :5

Nomor : SR.04.01/2/ /2019

Tanggal : Mei 2019

Daftar Jenis Data yang Harus Dibawa untuk Penilaian Risiko

Penyakit Infeksi Emerging

A. MERS

No Kategori Subkategori Jenis Data Sumber Data

1 Dampak Dampak Keseluruhan anggaran yang Dinkes

ekonomi ekonomi jika digunakan untuk : Kab/Kota
tidak terjadi
keadaan a. penguatan sistem deteksi dini
dan respon, melalui
emergensi
pemantauan perkembangan
penyakit MERS-CoV di wilayah,
baik di negara lain, maupun di
Indonesia sendiri, dan menilai
potensi penularan di wilayah
kabupaten/kota
b. kesiapsiagaan menghadapi
kemungkinan terjadinya MERS-
CoV
c. surveilans dan penyelidikan
epidemiologi suspek MERS-
CoV,
d. penanggulangan yang
diperlukan saat ditemukan
kasus suspek MERS-CoV dan
upaya lainnya
2 Kunjungan Jama’ah haji ke Jumlah penduduk muslim/1000 BPS
penduduk Arab Saudi
ke daerah
berisiko
antar negara

3 Transportasi Transportasi Frekuensi Frekuensi kendaraan Perhubungaa

Antar Antar Wilayah besar (pesawat, kapal, bus) atau n udara/ laut/
Wilayah Kab/Kota/Provi apakah terdapat bandara, pelabuhan darat
Kab/Kota/ nsi laut dan atau terminal bus besar di setempat /
Provinsi wilayah kabupaten/kota BPS

4 Karakteristik Kepadatan Kepadatan penduduk (jiwa/km2) BPS

penduduk penduduk

5 Proporsi (%) % penduduk usia >60 th BPS

penduduk usia
lanjut (>60 th)
6 Kebijakan Kebijakan Apakah ada kebijakan publik tentang Dinkes
publik publik di MERS-CoV di wilayah (apakah Kab/Kota
wilayah setingkat Gubernur/Walikota/Bupati
atau dinas kesehatan atau bidang)

7 Kelembagaa Kelembagaan Kedudukan kelompok kerja Dinkes

n di wilayah pelaksana program pencegahan dan Kab/Kota
pengendalian MERS-CoV (apakah
setingkat dinas kesehatan/bidang/
seksi/di bawahnya)

8 Fasilitas Kapasitas  Kapasitas petugas yang Dinkes

pelayanan laboratorium mengambil dan mengepak Kab/Kota
kesehatan spesimen dalam tim TGC
(apakah tersertifikasi atau tidak)
 Kecepatan konfirmasi
pemeriksaan spesimen suspek
MERS-CoV (berapa hari)
 Kapasitas petugas yang
membawa dan mengirim
spesimen suspek MERS-CoV
(apakah standar atau tidak)

RS rujukan  Tim pengendalian penyakit Dinkes

infeksi emerging (ada/tidak, jika Kab/Kota
ada apakah ada SK pimpinan)
 Dokter, perawat dan pranata
laboratorium terampil (jumlah
dan jenis sesuai pedoman, RS rujukan
terlatih)
 Pelaksanaan prosedur
operasional standar
tatalaksana kasus dan
spesimen di RS
 Penerapan prinsip Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi (PPI)
 Ruang isolasi tersedia jika
diperlukan

9 Promosi Promosi % media promosi (leaflet, brosur, Seksi

poster dll) yang terbagi ke Promkes
fasyankes/tahun Dinkes
Kab/Kota

10 Kesiapsiaga Tim Gerak Apakah ada TGC di kabupaten/kota Seksi

an Cepat dengan SK Surveilans
Dinkes
Kab/Kota

11 Kompetensi Apakah TGC pernah: Seksi

Surveilans
 Pelatihan TGC Dinkes
 Mempunyai pengalaman Kab/Kota
penyelidikan epidemiologi
suspek MERS-CoV
12 Rencana Apakah ada renkon MERS-CoV di Seksi
kontigensi kabupaten/kota Surveilans
Dinkes
Kab/Kota

13 Anggaran Anggaran Ketersediaan anggaran Dinkes

penanggulan penanggulanga penanggulangan jika terjadi kasus / Kab/Kota
gan n KLB MERS-CoV
 B. Difteri
Sumber
No Kategori Subkategori Jenis Data
Data

1 Risiko Risiko Kejadian penularan setempat Seksi

importasi Importasi dalam 1 tahun di wilayah tertentu Surveilans
(dinilai jika berdasarkan (dalam 1 provinsi, ke luar provinsi, Dinkes Provinsi
dan di negara lain)
TIDAK ADA adanya laporan
kasus di berjangkit
wilayah penyakit infeksi
kabupaten emerging di
yang daerah tertentu
sedang di Indonesia
dinilai)

2 Risiko Risiko Keberadaan kasus di wilayah Seksi

penularan penularan a. kasus tunggal/ sejumlah Surveilans/Din
setempat setempat kasus yang tidak kes Provinsi/
berhubungan,
(dinilai jika Kab/Kota
b. kasu klaster kecil
ADA kasus c. kasus klaster besar
di wilayah
kabupaten
yang
sedang
dinilai)

3 Sumber Sumber Status kasus: Seksi

Penularan Penularan a. anak Surveilans/Din
b. karier kes
c. dewasa
Provinsi/Dinkes
Kab/Kota

4 Dampak Dampak Jumlah anggaran yang diperlukan Seksi

ekonomi ekonomi terjadi untuk melakukan penanggulangan Surveilans/Din
keadaan pada kondisi emergensi: kes
a. < Rp. 1 M
emergensi Provinsi/Dinkes
b. Rp. 1-3 M
c. > Rp. 3 M Kab/Kota

5 Dampak Jumlah anggaran yang diperlukan Seksi

ekonomi tidak untuk melakukan penanggulangan Surveilans/Din
terjadi keadaan pada kondisi yang tidak emergensi: kes
a. < Rp. 1 M
emergensi Provinsi/Dinkes
b. Rp. 1-3 M
c. > Rp. 3 M Kab/Kota

6 Dampak Dampak Jangka waktu terdampak Seksi

Wilayah Wilayah a. <1 bulan Surveilans/Din
b. >1 bulan kes
Provinsi/Dinkes
Kab/Kota

7 Transportasi Transportasi Frekuensi Frekuensi kendaraan Perhubungaan

Antar Antar Wilayah besar (pesawat, kapal, bus) atau udara/ laut/
 Wilayah Kab/Kota/Provi apakah terdapat bandara, darat setempat
Kab/Kota/ nsi pelabuhan laut dan atau terminal / BPS
Provinsi bus besar di wilayah
kabupaten/kota
8 Karakteristik Kepadatan Kepadatan penduduk (jiwa/km2) BPS
penduduk penduduk

9 Cakupan Cakupan Angka Cakupan imunisasi DPT3: Seksi

Imunisasi imunisasi DPT3 a. >95% Imunisasi/Dink
b. 81% - 95% es
c. 60% -80%
Provinsi/Dinkes
d. <60%
Kab/Kota

10 Cakupan Angka Cakupan imunisasi DPT-HB- Seksi

imunisasi DPT- Hib Imunisasi/Dink
HB-Hib a. >95% es
b. 81% - 95%
Provinsi/Dinkes
c. 60% -80%
d. <60% Kab/Kota

11 Cakupan Angka Cakupan imunisasi DT Seksi

imunisasi DT a. >95% Imunisasi/Dink
b. 81% - 95% es
c. 60% -80%
Provinsi/Dinkes
d. <60%
Kab/Kota

12 Cakupan Angka Cakupan imunisasi Td Seksi

imunisasi Td a. >95% Imunisasi/Dink
b. 81% - 95% es
c. 60% -80%
Provinsi/Dinkes
d. <60%
Kab/Kota

13 Kebijakan Kebijakan Apakah ada kebijakan publik Dinkes

publik publik di tentang Difteri di wilayah (apakah Kab/Kota
wilayah setingkat Gubernur/Walikota/Bupati
atau dinas kesehatan atau bidang)
14 Kelembagaa Kelembagaan Kedudukan kelompok kerja Dinkes
n di wilayah pelaksana program pencegahan Kab/Kota
dan pengendalian Difteri (apakah
setingkat dinas kesehatan/bidang/
seksi/di bawahnya)
15 Fasilitas Kapasitas  Kapasitas petugas yang Dinkes
pelayanan laboratorium mengambil dan mengepak Kab/Kota
kesehatan spesimen dalam tim TGC
(apakah tersertifikasi atau
tidak)
 Kecepatan konfirmasi
pemeriksaan spesimen suspek
Difteri (berapa hari)
 Kapasitas petugas yang
membawa dan mengirim
spesimen suspek Difteri
(apakah standar atau tidak)

16 RS rujukan  Tim pengendalian penyakit Dinkes

infeksi emerging (ada/tidak, Kab/Kota
jika ada apakah ada SK
 pimpinan)
 Dokter, perawat dan pranata
laboratorium terampil (jumlah RS rujukan
dan jenis sesuai pedoman,
terlatih)
 Pelaksanaan prosedur
operasional standar
tatalaksana kasus dan
spesimen di RS
 Penerapan prinsip
Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi (PPI)
 Ruang isolasi tersedia jika
diperlukan

17 Surveilans Pelaksanaan  Tim SKD-PIE di Dinas Dinkes

Analisis Kesehatan dan sertifikat Kab/Kota
Ancaman PIE program SKD-PIE (Pelatihan
di TGC PIE)
 Pelaksanaan analisis ancaman
wilayah/Surveil
PIE di wilayah (sesuai dengan
ans oleh pedoman dengan periode
Dinkes tertentu)
 Publikasi hasil analisis dan
rekomendasi (periode tertentu)
 Penyelidikan dugaan
emergensi PIE oleh Dinkes
Kab/Kota (pada semua kasus/
atau tidak)

18 Pelaksanaan  Tim SKD-PIE fasyankes dan Dinkes

Deteksi Dini sertifikat program SKD-PIE Kab/Kota
PIE di fasyankes) (Pelatihan TGC
Fasyankes PIE)
 Wilayah analisis rutin dalam
(Surveilans
rangka deteksi dini di
oleh fasyankes (Pedoman Pusat)
Puskesmas  Kelengkapan laporan
dan RS)  Laporan respon kejadian PIE

19 Ketersediaa Ketersediaan Ketersediaan Anti Difteri Serum Dinkes

n Anti Difteri Anti Difteri (ada memadai, ada tidak memadai/ Kab/Kota
Serum Serum tidak ada)

20 Ketersediaa Ketersediaan Ketersediaan vaksin (ada memadai, Dinkes

n vaksin vaksin ada tidak memadai/ tidak ada) Kab/Kota

21 Anggaran Anggaran Anggaran penanggulangan (ada Dinkes

penanggula penanggulanga memadai, ada tidak memadai/ tidak Kab/Kota
ngan n ada)
 C. Polio
Sumber
No Kategori Subkategori Jenis Data
Data

1 Risiko Risiko Kejadian penularan setempat Seksi

importasi Importasi dalam 1 tahun di wilayah tertentu Surveilans
berdasarkan (dalam 1 provinsi, ke luar provinsi, Dinkes Provinsi
dan di negara lain)
adanya laporan
berjangkit
penyakit infeksi
emerging di
daerah tertentu
di Indonesia

2 Risiko Risiko Keberadaan kasus di wilayah Seksi

penularan penularan a. kasus tunggal/ sejumlah Surveilans/Din
setempat setempat kasus yang tidak kes Provinsi/
berhubungan,
Kab/Kota
b. kasu klaster kecil
c. kasus klaster besar
3 Dampak Dampak Jumlah anggaran yang diperlukan Seksi
ekonomi ekonomi tidak untuk melakukan penanggulangan Surveilans/Din
terjadi keadaan pada kondisi yang tidak emergensi: kes
a. < Rp. 1 M
emergensi Provinsi/Dinkes
b. Rp. 1-3 M
c. > Rp. 3 M Kab/Kota

4 Dampak Perhatian Keberadaan kasus menarik Dinkes

social media perhatian: Provinsi/Dinkes
a. Internal dinkes Kab/Kota
b. Media lokal
c. Media nasional
d. Presiden atau Kepala
Daerah
5 Persepsi Persepsi masyarakat sudah tepat/ Dinkes
masyarakat tidak tepat/perilaku masy tidak Provinsi/Dinkes
sesuai/ pemerintah dianggap tidak Kab/Kota
mampu
6 Perhatian Bentuk perhatian masyarakat: Dinkes
masyarakat a. Menerima, percaya Provinsi/Dinkes
b. Dianggap bukan masalah Kab/Kota
serius
c. Ketakutan, panik,
menghindari tempat yang
dianggap bermasalah
d. Takut, marah dan protes
terhadap institusi
penanggung jawab
7 Karakteristik Kepadatan Kepadatan penduduk (jiwa/km2) BPS
penduduk penduduk

8 Ketahanan % Cakupan Angka Cakupan imunisasi polio 4 Seksi

penduduk imunisasi polio a. >95% Imunisasi/Dink
4 b. 81% - 95% es
c. 60% -80%
Provinsi/Dinkes
d. <60%
 Kab/Kota

9 % Perilaku Persentase penduduk yang Seksi

sehat berperilaku sehat Imunisasi/Dink
a. >95% es
b. 81% - 95%
Provinsi/Dinkes
c. 60% -80%
d. <60% Kab/Kota

10 Kunjungan Frekeunsi Ditjen

penduduk transportasi perhubungan
ke daerah massal ke udara/ bandara
berisiko negara
antar negara terjangkit

11 Transportasi Transportasi Frekuensi Frekuensi kendaraan Perhubungaan

Antar Antar Wilayah besar (pesawat, kapal, bus) atau udara/ laut/
Wilayah Kab/Kota/Provi apakah terdapat bandara, darat setempat
pelabuhan laut dan atau terminal
Kab/Kota/ nsi / BPS
bus besar di wilayah
Provinsi kabupaten/kota
12 Karakteristik % akses air Persentase keluarga yang memiliki Dinkes
lingkungan bersih/ jamban akses air bersih / jamban keluarga Provinsi/Dinkes
berisiko keluarga Kab/Kota/www.
stbm.org

13 Kebijakan Kebijakan Apakah ada kebijakan publik Dinkes

publik publik di tentang Polio di wilayah (apakah Kab/Kota
wilayah setingkat Gubernur/Walikota/Bupati
atau dinas kesehatan atau bidang)
14 Kelembagaa Kelembagaan Kedudukan kelompok kerja Dinkes
n di wilayah pelaksana program pencegahan Kab/Kota
dan pengendalian Polio (apakah
setingkat dinas kesehatan/bidang/
seksi/di bawahnya)
15 Program Pengendalian Target dan sasaran program: Dinkes
pencegahan lingkungan dan a. Pada penderita berat Kab/Kota
dan perilaku b. Pada saat KLB
c. Untuk mencegah KLB
pengendalia
d. Rutin untuk semua
n PIE penduduk
16 Kualitas Kualitas  Keberadaan pengelola Dinkes
Program Program program (cukup dalam jumlah Kab/Kota
pencegahan pencegahan dan kualitas)
dan dan  Prencanaan program sesuai
dengan pedoman
pengendalia pengendalian
 Sistem pencatatan dan
n PIE PIE pelaporan sesuai
 Anggaran yang diajukan
memadai
17 Fasilitas Tim  Tim pengendalian penyakit Dinkes
pelayanan pengendalian infeksi emerging (ada/tidak, Kab/Kota
kesehatan penyakit infeksi jika ada apakah ada SK
emerging di pimpinan)
 Dokter, perawat dan pranata
fasyankes
laboratorium terampil (jumlah
 dan jenis sesuai pedoman,
terlatih)
 Pelaksanaan prosedur
operasional standar
tatalaksana kasus dan
spesimen di RS
 Penerapan prinsip
Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi (PPI)
 Ruang isolasi tersedia jika
diperlukan
18 Surveilans Pelaksanaan  Tim SKD-PIE di Dinas Dinkes
Analisis Kesehatan dan sertifikat Kab/Kota
Ancaman PIE program SKD-PIE (Pelatihan
di TGC PIE)
 Pelaksanaan analisis ancaman
wilayah/Surveil
PIE di wilayah (sesuai dengan
ans oleh pedoman dengan periode
Dinkes tertentu)
 Publikasi hasil analisis dan
rekomendasi (periode tertentu)
 Penyelidikan dugaan
emergensi PIE oleh Dinkes
Kab/Kota (pada semua kasus/
atau tidak)

19 Pelaksanaan  Tim SKD-PIE fasyankes dan Dinkes

Deteksi Dini sertifikat program SKD-PIE Kab/Kota
PIE di fasyankes) (Pelatihan TGC
Fasyankes PIE)
 Wilayah analisis rutin dalam
(Surveilans
rangka deteksi dini di
oleh fasyankes (Pedoman Pusat)
Puskesmas  Kelengkapan laporan
dan RS)  Laporan respon kejadian PIE

20 Penyelidikan Tim Keberadaan Tim Penyelidikan dan Dinkes

epidemiologi Penyelidikan penanggulangan PIE sesuai Kab/Kota
dan dan pedoman (Ada/tidak ada tim yang
ditugaskan)
penanggula penanggulanga
ngan KLB n PIE sesuai
PIE pedoman

21 Sertifikat Jumlah tim yang memiliki sertifikat Dinkes

pelatihan pelatihan (tidak ada / hanya 1 orang Kab/Kota
penyelidikan / sebagian besar)
dan
penanggulanga
n PIE

22 Pengalaman Pengalaman penyelidikan Dinkes

penyelidikan epidemiologi PIE (ada / tidak ada) Kab/Kota
epidemiologi
PIE

23 Pedoman Keberadaan pedoman penyelidikan Dinkes

dan penanggulangan kejadian PIE
 penyelidikan di wilayah (ada pedoman pusat/ Kab/Kota
dan tidak ada / ada rencana kompetensi
penanggulanga wilayah)
n kejadian PIE
di wilayah

24 Laboratoriu Laboratorium  Kapasitas petugas yang Dinkes

m daerah mengambil dan mengepak Kab/Kota
spesimen dalam tim TGC
(apakah tersertifikasi atau
tidak)
 Kecepatan konfirmasi
pemeriksaan pecimen suspek
Difteri (berapa hari)
 Kapasitas petugas yang
membawa dan mengirim
pecimen suspek Difteri
(apakah standar atau tidak)

25 Promosi Promosi Keberadaan fasyankes yang Dinkes

menerima media promosi (tidak Kab/Kota
ada/ sebagian kecil/ sebagian
besar/ semua)
 KEMENTERIAN KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

Agenda Surat Masuk No. Agenda Surat Keluar No. :

Diselesaikan oleh penyelenggara : Dikirim :

Kursianto Ext. 144

Diperiksa oleh : Kasi intervensi Sifat Surat : BIASA

Jakarta, Mei 2019

Terlebih dahulu/ konfirmasi : M E M B A C A………..

1. Kasubag TU Dit. Surkarkes : .......................

2. Kasubdit Penyakit Infem : .......................

Ditetapkan : Kepada:
Direktur Surveilans dan Yth. PPK Dit. Surkarkes
Karantina Kesehatan,

drg. R. Vensya Sitohang, M.Epid Tembusan:

NIP. 196512131991012001 Direktur Jenderal P2P

Hal : Pengadaan paket fullboard dan fullday pertemuan penilaian risiko penyakit
infeksi emerging di Provinsi Kalimantan Barat
CONTOH SURAT TUGAS :

KOP INSTANSI

SURAT TUGAS

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini menugaskan kepada :

Nama :

NIP :

Jabatan :

Untuk melaksanakan tugas pada :

Tanggal : 19-21 Juni 2019

Tempat : Hotel Harris

Jl. Gajah Mada No.150, Kota Pontianak, Kalimantan Barat 78121

Dalam rangka : Undangan Workshop Penilaian Risiko Penyakit Infeksi Emerging

Demikian surat tugas ini dibuat agar dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di :

Pada tanggal :

Kepala ....................................

…………………………………..

NIP.
 KEMENTERIAN KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

Agenda Surat Masuk No. Agenda Surat Keluar No. :

Diselesaikan oleh penyelenggara : Dikirim :

Kursianto Ext. 144

Diperiksa oleh : Kasi intervensi Sifat Surat : BIASA

Jakarta, Mei 2019

Terlebih dahulu/ konfirmasi : M E M B A C A………..

1. Kasubag TU Dit. Surkarkes : .......................

2. Kasubdit Penyakit Infem : .......................

Ditetapkan : Kepada:
Direktur Surveilans dan Yth. 1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalbar
Karantina Kesehatan, 2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jambi

drg. R. Vensya Sitohang, M.Epid Tembusan:

NIP. 196512131991012001 Direktur Jenderal P2P

Hal : Undangan Workshop Penilaian Risiko Penyakit Infeksi Emerging

 KEMENTERIAN KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

Agenda Surat Masuk No. Agenda Surat Keluar No. :

Diselesaikan oleh penyelenggara : Dikirim :

Kursianto Ext. 144

Diperiksa oleh : Kasi intervensi Sifat Surat : BIASA

Jakarta, Mei 2019

Terlebih dahulu/ konfirmasi : M E M B A C A………..

1. Kasubag TU Dit. Surkarkes : .......................

2. Kasubdit Penyakit Infem : .......................

Ditetapkan : Kepada:
Direktur Surveilans dan Yth. PPK Dit. Surkarkes
Karantina Kesehatan,

drg. R. Vensya Sitohang, M.Epid Tembusan:

NIP. 196512131991012001 Direktur Jenderal P2P

Hal : Pengadaan paket fullboard dan fullday pertemuan penilaian risiko penyakit
infeksi emerging di Provinsi Kalimantan Barat