INFOMED CONSENT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

1 1/2

Tanggal Terbit Direktur Utama

Prosedur Tetap

Rekam Medis Dr. Togi Asman Sinaga,MKes

NIP.196107121988121001

Pengertian Permintaan persetujuan tindakan medis yang dilakukan oleh dokter

kepada pasien/ wali.

Tujuan 1. Meminta ijin kepada pasien atau keluarga pasien untuk

dilakukannya suatu tindakan medis oleh dokter.
2. Aspek legalitas sebagai perlindungan hukum bagi tenaga
kesehatan

Kebijakan 1. Undang-undang Republik Indonesia No.23 tahun 1992, tentang

kesehatan.
2. Kitab Undang-undang Hukum Perdata
3. Undang-undang Republik Indonesia No.8 tahun 1999, tentang
perlindungan Konsumen.
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 585/
Men.Kes/ Per/ IX/ 1989, tentang Informed Consent.
6. Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medis No. HK.
00.06.3.5.1866. Tanggal 21 April 1999, tentang Informed
Consent.
7. Surat Edaran Dirjen Yan.Med DEPKES RI No : YN.02.04.3.5.2504.
Tanggal 10 Juni 1997, tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Dokter
dan Rumah Sakit.
Kode Etik Kedokteran Indonesia.
 INFOMED CONSENT

No. Dokumen
PENERIMAAN No. Revisi
PASIEN RAWAT Halaman
JALAN (PASIEN LAMA)

1 2/2

Prosedur 1. Panggil pasien/ wali, saksi, penterjemah (bila diperlukan) untuk

mendapakan penjelasan tentang informed consent.
2. Jelaskan informasi tentang tindakan medis yang akan dilakukan
kepada pasien.
3. Jelaskan manfaat dan resiko yang dapat ditimbulkan jika tindakan
tersebut dilakukan.
4. Berikan formulir informed consent untuk dibaca dan dimengerti
5. Tandatangani formulir informed consent oleh pasien/ wali, saksi,
penterjemah (jika diperlukan).
6. Tanda tangan dokter, sebagai bukti sudah menjelaskan kepada
pasien/ wali, saksi dan penterjemah (jika diperlukan)
7. Tulis nama, alamat dan tanda tangan saksi

Unit yang terkait Rekam medis, Dokter, Perawatan

Dokumen terkait Form Informed Consent