PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AJI MUHAMMAD PARIKESIT

Jalan Ratu Agung No.1 Tenggarong Seberang  (0541) 661013 – 661015
Website : www.rsamp.id E-mail : rsudamparikesit@yahoo.com

DOKUMENTASI PASIEN KELOLAAN CASE MANAGER UGD

Pasien dengan risiko tinggi Potensi komplain tinggi

Masalah pembiayaan pada kasus kompleks Rencana tindakan operatif cito
Pasien rawat inap (dengan / tanpa) Readmisi kurang dari 24 jam.
penundaan pelayanan masuk ruangan
 Skrining/Seleksi Pasien

Form CASE MANAGER UGD

Nama Pasien :
No RM :
Tgl masuk :
Nama DPJP :
Tgl, Jam Catatan
 Assesmen

 Identifikasi Masalah

 Perencanaan pelayanan

 Monitoring hasil perencanaan

 Fasilitasi dan advokasi

 Hasil pelayanan

 Terminasi hasil pelayanan Case Manager

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AJI MUHAMMAD PARIKESIT
Jalan Ratu Agung No.1 Tenggarong Seberang  (0541) 661013 – 661015
Website : www.rsamp.id E-mail : rsudamparikesit@yahoo.com

Case Manager

(.............................. ........)