Anda di halaman 1dari 2

LAPORAN REAKSI TRANSFUSI DARAH Tempat menempel barcode ID pasien

Nama : ...........................................
Untuk data dan investigasi dengan reaksi
No CM : ...........................................
transfusi produk darah segar (darah, trombosit,
Tgl Lahir / Umur : ...........................................
FFP, granulosit, AHF)
Diagnosa : ...........................................

1. Mohon Formulir di isi lengkap dan dikembalikan ke Bank Darah RSPAD setelah pemberian
transfusi selesai
2. Bila terjadi reaksi transfusi, formulir reaksi transfusi yang diisi lengkap dikembalikan ke Bank Darah
RSPAD disertai dengan contoh darah pasien dan kantong darah yang sudah diberikan
3. Untuk konsultasi, diagnosa ulang, penatalaksanaan dan investigasi dari terduga reaksi transfusi
darah mohon on call ahli hematologi di RSPAD melalui operator RS

Bangsal / Unit : ........................................... Tanggal : ....................................................

Diagnosa klinis : .......................................................................................................................

Jenis darah : ................................. Mulai transfusi : .................... Selesai : .....................

No. kantong darah : ................................. Volume yang sudah ditransfusikan : .....................

Daftar check Suhu badan dalam 24 jam


Apakah identitas pasien benar? Ya Tidak sebelum transfusi
Kantong darah benar? Ya Tidak Demam
No kantong darah? Ya Tidak Tidak deman

Tanda vital Jam Suhu Frek. Nafas B.P. Nadi


Sebelum terjadi reaksi
Pada waktu terjadi reaksi

Gejala dan tanda klinis (contreng)


Deman Nyeri pinggang bawah Kulit biru
Menggigil Nyeri dada BAK gelap
Gatal - gatal Cemas Sesak nafas
Lain - lainya (tulis dibawah) Sakit kepala Perdarahan dari luka

..................................................................................................................................................
Mohon di catat produk darah yang diberikan 12 jam sebelumnya
Lama Pemberian Reaksi transfusi
No Kantong darah Jenis darah Tanggal Volume
Mulai Berhenti Ya Tidak

Telah diketahui Dokter :

Nama : .......................................................... Cap Dokter Telp Ext / HP : .........................


Tanda tangan : .......................................................... Tanggal : .........................
LAPORAN REAKSI TRANSFUSI DARAH Tempat menempel barcode ID pasien
Nama : ...........................................
Untuk data dan investigasi reaksi transfusi
No CM : ...........................................
darah dan komponen darah (WB, PRC,
Tgl Lahir / Umur : ...........................................
trombosit, FFP, AHF)
Diagnosa : ...........................................

1. Formulir di isi lengkap dan dikembalikan ke Bank Darah RSPAD setelah pemberian transfusi selesai
2. Bila terjadi reaksi transfusi, formulir reaksi transfusi yang diisi lengkap dikembalikan ke Bank Darah
RSPAD disertai dengan contoh darah pasien dan kantong darah yang sudah diberikan
3. Untuk konsultasi, diagnosa ulang, penatalaksanaan dan investigasi dari terduga reaksi transfusi
darah on call ahli hematologi di RSPAD melalui operator RS

Lantai / Ruang : .............................. Tanggal : .........................................................

Diagnosa : ....................................................................................................................

Jenis darah/komponen : .............................. Mulai transfusi : .................... Selesai : .....................

No. kantong darah : .............................. Volume yang sudah ditransfusikan : ................ mL

Daftar check Suhu badan dalam 24 jam


Apakah identitas pasien benar? Ya Tidak sebelum transfusi
Kantong darah benar? Ya Tidak Demam
No kantong darah benar? Ya Tidak Tidak deman ( < 38oC )

Tanda vital Jam Suhu Frek. Nafas Tensi Darah Nadi


Sebelum terjadi reaksi
Pada waktu terjadi reaksi

Gejala dan tanda klinis (contreng) : ................................................................ ada / tidak ada

Deman Nyeri pinggang bawah Kulit biru


Menggigil Nyeri dada Urine gelap
Gatal - gatal Cemas Sesak nafas
Lain - lainya (tulis dibawah) Sakit kepala Perdarahan dari luka

..................................................................................................................................................
Catatan produk darah yang diberikan 12 jam sebelumnya
Lama Pemberian Reaksi transfusi
No Kantong darah Jenis darah Tanggal Volume
Mulai Berhenti (mL) Ya Tidak

Diiketahui Dokter :
Nama : .......................................................... Cap Dokter Telp Ext / HP : .........................

Tanda tangan : .......................................................... Tanggal : .........................