PENILAIAN PEKERJAAN CLEANING SERVICE

PADA Area Kerja : ……………………………………..

TAHUN 2018 Bulan Kerja : ……………………………………..

NO ITEM PEKERJAAN NILAI KERJA Tanggal : ………, …………., 2018

1 Langit - langit dan lampu Kesan : Ka. Sanitasi ……………………………

2 Cashing AC, kipas angin, boven
3 Papan informasi dan petunjuk arah
4 Dinding keramik dan hiasan dinding
5 Jendela dan kusen
6 Pintu dan kusen
7 Almari, nakas, kulkas, telp, rak kerja, TV ( …………………………………………….. )
8 Meja dan kursi
9 Meja kerja, komputer, telp Ka. Ruang ………………..……………..
10 Keset
11 Lantai Pesan :
12 Toilet : a. Langit - langit, kap lampu, lampu
b. Dinding keramik dan Boven
c. Bak mandi / ember dan gayung
d. Pintu dan kusen ( …………………………………………….. )
e. Kloset duduk / jongkok
f. Lantai dan drain PT MALIKA ABDI DHARMA
g. Keset dan bak sampah
13 Bak sampah
14 Emergency panel dan panel listrik
15 Kebersihan gudang cleaning service

Nilai rata - rata Baik / Kurang

M. SANTOSA

Keterangan :
Nilai 8 - 10 = BERSIH
Nilai 7 - 7,9 = KURANG BERSIH
Nilai < 7 = TIDAK BERSIH
 PENILAIAN PEKERJAAN CLEANING SERVICE
PADA RSU ATTUROTS AL-ISLAMY
TAHUN 2017
Area Kerja : ……………………………………..
Bulan Kerja : ……………………………………..

NO ITEM PEKERJAAN NILAI PEKERJAAN Tanggal : ………, …………., 2017

1 Counter perawat Baik / Kurang Kesan : Ka. IPSRS

2 Ruang perawat Baik / Kurang RSU Atturots Al-Islamy
3 Langit - langit, lampu Baik / Kurang
4 Cashing AC, kipas angin, boven Baik / Kurang
5 Papan informasi dan petunjuk arah Baik / Kurang
6 Dinding keramik dan hiasan dinding Baik / Kurang
7 Jendela dan kusen Baik / Kurang
8 Pintu dan kusen Baik / Kurang ( …………………………………………….. )
9 Almari, nakas, kulkas, telp, rak kerja, TV Baik / Kurang
10 Meja dan kursi Baik / Kurang
11 Kursi roda Baik / Kurang Pesan :
12 Tempat tidur pasien dan tiang infus Baik / Kurang Ka. Ruang ………………..……………..
13 Keset Baik / Kurang
14 Lantai Baik / Kurang
15 Kursi roda Baik / Kurang
16 Toilet : a. Langit - langit, kap lampu, lampu Baik / Kurang
b. Dinding keramik dan Boven Baik / Kurang
c. Bak mandi / ember dan gayung Baik / Kurang ( …………………………………………….. )
d. Pintu dan kusen Baik / Kurang
e. Kloset duduk / jongkok Baik / Kurang
f. Lantai dan drain Baik / Kurang
g. Keset dan bak sampah Baik / Kurang PT. MALIKA ABDI DHARMA
17 Bak sampah Baik / Kurang
18 Emergency panel dan panel listrik Baik / Kurang
19 Kecepatan kerja dan kesiapan di area kerja Baik / Kurang
20 Kebersihan gudang cleaning service Baik / Kurang

(M. Santosa)
Nilai rata - rata Baik / Kurang
 PENILAIAN PEKERJAAN CLEANING SERVICE
PADA RSU ATTUROTS AL-ISLAMY
TAHUN 2017
Area Kerja : ……………………………………..
Bulan Kerja : ……………………………………..

NO ITEM PEKERJAAN NILAI PEKERJAAN Tanggal : ………, …………., 2017

1 Langit - langit dan lampu Baik / Kurang Kesan : Ka. IPSRS

2 Cashing AC, kipas angin, boven Baik / Kurang RSU Atturots Al-Islamy
3 Papan informasi dan petunjuk arah Baik / Kurang
4 Dinding keramik dan hiasan dinding Baik / Kurang
5 Jendela dan kusen Baik / Kurang
6 Pintu dan kusen Baik / Kurang
7 Almari, nakas, kulkas, telp, rak kerja, TV Baik / Kurang ( …………………………………………….. )
8 Meja dan kursi Baik / Kurang
9 Meja kerja, komputer, telp Baik / Kurang Ka. Ruang ………………..……………..
10 Keset Baik / Kurang
11 Lantai Baik / Kurang Pesan :
12 Toilet : a. Langit - langit, kap lampu, lampu Baik / Kurang
b. Dinding keramik dan Boven Baik / Kurang
c. Bak mandi / ember dan gayung Baik / Kurang
d. Pintu dan kusen Baik / Kurang ( …………………………………………….. )
e. Kloset duduk / jongkok Baik / Kurang
f. Lantai dan drain Baik / Kurang PT. MALIKA ABDI DHARMA
g. Keset dan bak sampah Baik / Kurang
13 Bak sampah Baik / Kurang
14 Emergency panel dan panel listrik Baik / Kurang
15 Kebersihan gudang cleaning service Baik / Kurang

Nilai rata - rata Baik / Kurang

(M. Santosa)
 PT. MALIKA ABDI DHARMA
BUKU PENILAIAN KINERJA CLEANING SERVICE
PADA RSU AT-TUROTS AL-ISLAMY
MARET 2017
 PENILAIAN PEKERJAAN CLEANING SERVICE
PADA RSUD WATES - KAB. KULON PROGO
TAHUN KERJA 2018
Area Kerja : ……………………………………..
Bulan Kerja : ……………………………………..

NO ITEM PEKERJAAN NILAI PEKERJAAN Tanggal : ………, …………., 2018

1 Counter perawat Baik / Kurang Kesan : Ka. Rekam Medis

2 Ruang perawat Baik / Kurang RSUD. WATES
3 Langit - langit, lampu Baik / Kurang
4 Cashing AC, kipas angin, boven Baik / Kurang
5 Papan informasi dan petunjuk arah Baik / Kurang
6 Dinding keramik dan hiasan dinding Baik / Kurang
7 Jendela dan kusen Baik / Kurang
8 Pintu dan kusen Baik / Kurang ( …………………………………………….. )
9 Almari, nakas, kulkas, telp, rak kerja, TV Baik / Kurang
10 Meja dan kursi Baik / Kurang
11 Kursi roda Baik / Kurang Pesan :
12 Tempat tidur pasien dan tiang infus Baik / Kurang Ka. Ruang ………………..……………..
13 Keset Baik / Kurang
14 Lantai Baik / Kurang
15 Kursi roda Baik / Kurang
16 Toilet : a. Langit - langit, kap lampu, lampu Baik / Kurang
b. Dinding keramik dan Boven Baik / Kurang
c. Bak mandi / ember dan gayung Baik / Kurang ( …………………………………………….. )
d. Pintu dan kusen Baik / Kurang
e. Kloset duduk / jongkok Baik / Kurang
f. Lantai dan drain Baik / Kurang
g. Keset dan bak sampah Baik / Kurang PT. WIRA ADI GUNA
17 Bak sampah Baik / Kurang
18 Emergency panel dan panel listrik Baik / Kurang
19 Kecepatan kerja dan kesiapan di area kerja Baik / Kurang
20 Kebersihan gudang cleaning service Baik / Kurang

(Farida M)
Nilai rata - rata Baik / Kurang
 PENILAIAN PEKERJAAN CLEANING SERVICE
PADA RSUD WATES - KAB. KULON PROGO
TAHUN KERJA 2018
Area Kerja : ……………………………………..
Bulan Kerja : ……………………………………..

NO ITEM PEKERJAAN NILAI PEKERJAAN Tanggal : ………, …………., 2018

1 Langit - langit dan lampu Baik / Kurang Kesan : Ka. Rekam Medis
2 Cashing AC, kipas angin, boven Baik / Kurang RSUD. WATES
3 Papan informasi dan petunjuk arah Baik / Kurang
4 Dinding keramik dan hiasan dinding Baik / Kurang
5 Jendela dan kusen Baik / Kurang
6 Pintu dan kusen Baik / Kurang
7 Almari, nakas, kulkas, telp, rak kerja, TV Baik / Kurang ( …………………………………………….. )
8 Meja dan kursi Baik / Kurang
9 Meja kerja, komputer, telp Baik / Kurang Ka. Ruang ………………..……………..
10 Keset Baik / Kurang
11 Lantai Baik / Kurang Pesan :
12 Toilet : a. Langit - langit, kap lampu, lampu Baik / Kurang
b. Dinding keramik dan Boven Baik / Kurang
c. Bak mandi / ember dan gayung Baik / Kurang
d. Pintu dan kusen Baik / Kurang ( …………………………………………….. )
e. Kloset duduk / jongkok Baik / Kurang
f. Lantai dan drain Baik / Kurang PT. WIRA ADI GUNA
g. Keset dan bak sampah Baik / Kurang
13 Bak sampah Baik / Kurang
14 Emergency panel dan panel listrik Baik / Kurang
15 Kebersihan bahan dan peralatan kerja Baik / Kurang

Nilai rata - rata Baik / Kurang

(Farida M)
 PENILAIAN PEKERJAAN CLEANING SERVICE
PADA KANTOR PEMDA KULON PROGO
TAHUN KERJA 2018 Area Kerja : ……………………………………..
Bulan Kerja : ……………………………………..

NO ITEM PEKERJAAN NILAI PEKERJAAN Tanggal : ………, …………., 2016

1 Langit - langit dan lampu Baik / Kurang Kesan :

2 Cashing AC, kipas angin, boven Baik / Kurang
3 Papan informasi dan petunjuk arah Baik / Kurang
4 Dinding keramik dan hiasan dinding Baik / Kurang
5 Jendela dan kusen Baik / Kurang
6 Pintu dan kusen Baik / Kurang
7 Almari, nakas, kulkas, telp, rak kerja, TV Baik / Kurang ( …………………………………………….. )
8 Meja dan kursi Baik / Kurang
9 Meja kerja, komputer, telp Baik / Kurang Ka. Ruang ………………..……………..
10 Keset Baik / Kurang
11 Lantai Baik / Kurang Pesan :
12 Toilet : a. Langit - langit, kap lampu, lampu Baik / Kurang
b. Dinding keramik dan Boven Baik / Kurang
c. Bak mandi / ember dan gayung Baik / Kurang
d. Pintu dan kusen Baik / Kurang ( …………………………………………….. )
e. Kloset duduk / jongkok Baik / Kurang
f. Lantai dan drain Baik / Kurang CV. KARTIKA ADI PERKASA
g. Keset dan bak sampah Baik / Kurang
13 Bak sampah Baik / Kurang
14 Emergency panel dan panel listrik Baik / Kurang
15 Kebersihan gudang cleaning service Baik / Kurang

Nilai rata - rata Baik / Kurang

(Farida M)
 PT. WIRA ADI GUNA
BUKU PENILAIAN KINERJA CLEANING SERVICE
PADA RSUD WATES
2018
 CV. KARTIKA ADI PERKASA
BUKU ADMINISTRASI CLEANING SERVICE
PADA PEMDA KULONPROGO
JANUARI 2017
 PENILAIAN PEKERJAAN CLEANING SERVICE
PADA RSUD KOTA - JOGJAKARTA Area Kerja : ……………………………………..
TAHUN 2018 Bulan Kerja : ……………………………………..

NO ITEM PEKERJAAN NILAI KERJA Tanggal : ………, …………., 2018

1 Counter perawat Baik / Kurang Kesan : Ka. IKLRS Kota Jogjakarta

2 Ruang perawat Baik / Kurang
3 Langit - langit, lampu Baik / Kurang
4 Cashing AC, kipas angin, boven Baik / Kurang
5 Papan informasi dan petunjuk arah Baik / Kurang
6 Dinding keramik dan hiasan dinding Baik / Kurang
7 Jendela dan kusen Baik / Kurang
8 Pintu dan kusen Baik / Kurang ( …………………………………………….. )
9 Almari, nakas, kulkas, telp, rak kerja, TV Baik / Kurang
10 Meja dan kursi Baik / Kurang
11 Kursi roda Baik / Kurang Pesan :
12 Tempat tidur pasien dan tiang infus Baik / Kurang Ka. Ruang ………………..……………..
13 Keset Baik / Kurang
14 Lantai Baik / Kurang
15 Kursi roda Baik / Kurang
16 Toilet : a. Langit - langit, kap lampu, lampu Baik / Kurang
b. Dinding keramik dan Boven Baik / Kurang
c. Bak mandi / ember dan gayung Baik / Kurang ( …………………………………………….. )
d. Pintu dan kusen Baik / Kurang
e. Kloset duduk / jongkok Baik / Kurang
f. Lantai dan drain Baik / Kurang
g. Keset dan bak sampah Baik / Kurang PT. MALIKA ABDI DHARMA
17 Bak sampah Baik / Kurang
18 Emergency panel dan panel listrik Baik / Kurang
19 Kecepatan kerja dan kesiapan di area kerja Baik / Kurang
20 Kebersihan gudang cleaning service Baik / Kurang

Nilai rata - rata Baik / Kurang ( M. Santosa )

 PENILAIAN PEKERJAAN CLEANING SERVICE
PADA RSUD KOTA - JOGJAKARTA Area Kerja : ……………………………………..
TAHUN 2018 Bulan Kerja : ……………………………………..

NO ITEM PEKERJAAN NILAI KERJA Tanggal : ………, …………., 2018

1 Langit - langit dan lampu Baik / Kurang Kesan : Ka. IKLRS Kota Jogjakarta
2 Cashing AC, kipas angin, boven Baik / Kurang
3 Papan informasi dan petunjuk arah Baik / Kurang
4 Dinding keramik dan hiasan dinding Baik / Kurang
5 Jendela dan kusen Baik / Kurang
6 Pintu dan kusen Baik / Kurang
7 Almari, nakas, kulkas, telp, rak kerja, TV Baik / Kurang ( …………………………………………….. )
8 Meja dan kursi Baik / Kurang
9 Meja kerja, komputer, telp Baik / Kurang Ka. Ruang ………………..……………..
10 Keset Baik / Kurang
11 Lantai Baik / Kurang Pesan :
12 Toilet : a. Langit - langit, kap lampu, lampu Baik / Kurang
b. Dinding keramik dan Boven Baik / Kurang
c. Bak mandi / ember dan gayung Baik / Kurang
d. Pintu dan kusen Baik / Kurang ( …………………………………………….. )
e. Kloset duduk / jongkok Baik / Kurang
f. Lantai dan drain Baik / Kurang PT. MALIKA ABDI DHARMA
g. Keset dan bak sampah Baik / Kurang
13 Bak sampah Baik / Kurang
14 Emergency panel dan panel listrik Baik / Kurang
15 Kebersihan gudang cleaning service Baik / Kurang

Nilai rata - rata Baik / Kurang

( M. Santosa )
 PT. MALIKA ABDI DHARMA
BUKU PENILAIAN KINERJA CLEANING SERVICE
PADA RSUD KOTA - JOGJAKARTA
2017
 PENILAIAN PEKERJAAN CLEANING SERVICE
PADA RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL Area Kerja : ……………………………………..
TAHUN 2018 Bulan Kerja : ……………………………………..

NO ITEM PEKERJAAN NILAI PEKERJAAN Tanggal : ………, …………., 2018

1 Counter perawat Kesan : Ka. ISLRS RSUD P.S Bantul

2 Ruang perawat
3 Langit - langit, lampu dan kap lampu
4 Cashing AC, kipas angin, boven
5 Papan informasi dan petunjuk arah
6 Dinding keramik dan hiasan dinding
7 Pintu, jendela dan kusen
8 Almari, nakas, kulkas, telp,TV ( …………………………………………….. )
9 Meja , kursi dan mebelair lainnya
10 Kursi roda
11 Bed pasien dan tiang infus Pesan :
12 Keset Ka. Ruang ………………..……………..
13 Lantai dan atau selasar
14 Toilet : a. Langit - langit, kap lampu, lampu
b. Dinding keramik
c. Bak mandi / ember dan gayung
d. Pintu, boven dan kusen
e. Kloset duduk / jongkok ( …………………………………………….. )
f. Lantai dan drain
g. Keset dan bak sampah
h. Jet shower
i. Wastafel, kran dan cermin PT. WIRA ADI GUNA
15 Bak sampah
16 Emergency panel dan panel listrik
17 Kecepatan kerja dan kesiapan di area kerja

Nilai rata - rata ( Farida M )

Keterangan Nilai:
1 Bersih : Angka 8 s/d 10
2 Cukup Bersih : Angka 7 s/d 7,9
3 Kotor : Angka < 7
 PENILAIAN PEKERJAAN CLEANING SERVICE
PADA RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL
TAHUN 2018 Area Kerja : ……………………………………..
Bulan Kerja : ……………………………………..

NO ITEM PEKERJAAN NILAI PEKERJAAN Tanggal : ………, …………., 2018

1 Langit - langit, lampu dan kap lampu Kesan : Ka. ISLRS RSUD P.S Bantul
2 Cashing AC, kipas angin, boven
3 Papan informasi dan petunjuk arah
4 Dinding keramik dan hiasan dinding
5 Pintu, Jendela dan kusen
6 Almari, nakas, kulkas, telp, TV
7 Meja, kursi dan mebelair lainnya ( …………………………………………….. )
8 Meja kerja, rak kerja dan komputer
9 Lantai dan atau selasar Ka. Ruang ………………..……………..
10 Toilet : a. Langit - langit, kap lampu, lampu
b. Dinding keramik Pesan :
c. Bak mandi / ember dan gayung
d. Pintu, boven dan kusen
e. Kloset duduk / jongkok
f. Lantai dan drain ( …………………………………………….. )
g. Keset dan bak sampah
h. Jet shower PT. WIRA ADI GUNA
i. Wastafel, kran dan cermin
11 Bak sampah
12 Emergency panel dan panel listrik
13 Kebersihan gudang cleaning service

Nilai rata - rata

( Farida M)

Keterangan Nilai:
1 Bersih : Angka 8 s/d 10
2 Cukup Bersih : Angka 7 s/d 7,9
3 Kotor : Angka < 7
 PT. WIRA ADI GUNA
BUKU PENILAIAN KINERJA CLEANING SERVICE
PADA RSUD P.S. BANTUL - KAB. BANTUL
2018
 PENILAIAN PEKERJAAN CLEANING SERVICE
PADA RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL Area Kerja : ……………………………………..
TAHUN 2018 Bulan Kerja : ……………………………………..

NO ITEM PEKERJAAN NILAI PEKERJAAN Tanggal : ………, …………., 2018

1 Counter perawat Kesan : Ka. ISLRS RSUD P.S Bantul

2 Ruang perawat
3 Langit - langit, lampu dan kap lampu
4 Cashing AC, kipas angin, boven
5 Papan informasi dan petunjuk arah
6 Dinding keramik dan hiasan dinding
7 Pintu, jendela dan kusen
8 Almari, nakas, kulkas, telp,TV ( …………………………………………….. )
9 Meja , kursi dan mebelair lainnya
10 Kursi roda
11 Bed pasien dan tiang infus Pesan :
12 Keset Ka. Ruang ………………..……………..
13 Lantai dan atau selasar
14 Toilet : a. Langit - langit, kap lampu, lampu
b. Dinding keramik
c. Bak mandi / ember dan gayung
d. Pintu, boven dan kusen
e. Kloset duduk / jongkok ( …………………………………………….. )
f. Lantai dan drain
g. Keset dan bak sampah
h. Jet shower
i. Wastafel, kran dan cermin PT. MALIKA ABDI DHARMA
15 Bak sampah
16 Emergency panel dan panel listrik
17 Kecepatan kerja dan kesiapan di area kerja

Nilai rata - rata ( M. Santosa )

Keterangan Nilai:
1 Bersih : Angka 8 s/d 10
2 Cukup Bersih : Angka 7 s/d 7,9
3 Kotor : Angka < 7
 PENILAIAN PEKERJAAN CLEANING SERVICE
PADA RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL
TAHUN 2018 Area Kerja : ……………………………………..
Bulan Kerja : ……………………………………..

NO ITEM PEKERJAAN NILAI PEKERJAAN Tanggal : ………, …………., 2018

1 Langit - langit, lampu dan kap lampu Kesan : Ka. ISLRS RSUD P.S Bantul
2 Cashing AC, kipas angin, boven
3 Papan informasi dan petunjuk arah
4 Dinding keramik dan hiasan dinding
5 Pintu, Jendela dan kusen
6 Almari, nakas, kulkas, telp, TV
7 Meja, kursi dan mebelair lainnya ( …………………………………………….. )
8 Meja kerja, rak kerja dan komputer
9 Lantai dan atau selasar Ka. Ruang ………………..……………..
10 Toilet : a. Langit - langit, kap lampu, lampu
b. Dinding keramik Pesan :
c. Bak mandi / ember dan gayung
d. Pintu, boven dan kusen
e. Kloset duduk / jongkok
f. Lantai dan drain ( …………………………………………….. )
g. Keset dan bak sampah
h. Jet shower PT. MALIKA ABDI DHARMA
i. Wastafel, kran dan cermin
11 Bak sampah
12 Emergency panel dan panel listrik
13 Kebersihan gudang cleaning service

Nilai rata - rata

( M. Santosa )

Keterangan Nilai:
1 Bersih : Angka 8 s/d 10
2 Cukup Bersih : Angka 7 s/d 7,9
3 Kotor : Angka < 7
 PT. MALIKA ABDI DHARMA
BUKU PENILAIAN KINERJA CLEANING SERVICE
PADA RSUD P.S. BANTUL - KAB. BANTUL
2018
 PENILAIAN PEKERJAAN CLEANING SERVICE
PADA RSUD SLEMAN - KAB. SLEMAN Area Kerja : ……………………………………..
TAHUN 2017 Bulan Kerja : ……………………………………..

NO ITEM PEKERJAAN NILAI PEKERJAAN Tanggal : ………, …………., 2017

1 Counter perawat Baik / Kurang Kesan :

2 Ruang perawat Baik / Kurang Ka. Sanitasi RSUD Sleman
3 Langit - langit, lampu Baik / Kurang
4 Cashing AC, kipas angin, boven Baik / Kurang
5 Papan informasi dan petunjuk arah Baik / Kurang
6 Dinding keramik dan hiasan dinding Baik / Kurang
7 Jendela dan kusen Baik / Kurang
8 Pintu dan kusen Baik / Kurang ( …………………………………………….. )
9 Almari, nakas, kulkas, telp, rak kerja, TV Baik / Kurang
10 Meja dan kursi Baik / Kurang
11 Kursi roda Baik / Kurang Pesan :
12 Tempat tidur pasien dan tiang infus Baik / Kurang Ka. Ruang ………………..……………..
13 Keset Baik / Kurang
14 Lantai Baik / Kurang
15 Kursi roda Baik / Kurang
Toilet : a. Langit - langit, kap lampu, lampu Baik / Kurang
b. Dinding keramik dan Boven Baik / Kurang
c. Bak mandi / ember dan gayung Baik / Kurang ( …………………………………………….. )
16 d. Pintu dan kusen Baik / Kurang
e. Kloset duduk / jongkok Baik / Kurang
f. Lantai dan drain Baik / Kurang
g. Keset dan bak sampah Baik / Kurang PT. MALIKA ABDI DHARMA
17 Bak sampah Baik / Kurang
18 Emergency panel dan panel listrik Baik / Kurang
19 Kecepatan kerja dan kesiapan di area kerja Baik / Kurang
20 Kebersihan gudang cleaning service Baik / Kurang

Nilai rata - rata Baik / Kurang ( M. Santosa)

 PENILAIAN PEKERJAAN CLEANING SERVICE
PADA RSUD SLEMAN - KAB. SLEMAN
TAHUN 2017 Area Kerja : ……………………………………..
Bulan Kerja : ……………………………………..

NO ITEM PEKERJAAN NILAI PEKERJAAN Tanggal : ………, …………., 2017

1 Langit - langit dan lampu Baik / Kurang Kesan : Ka. Sanitasi RSUD Sleman
2 Cashing AC, kipas angin, boven Baik / Kurang
3 Papan informasi dan petunjuk arah Baik / Kurang
4 Dinding keramik dan hiasan dinding Baik / Kurang
5 Jendela dan kusen Baik / Kurang
6 Pintu dan kusen Baik / Kurang
7 Almari, nakas, kulkas, telp, rak kerja, TV Baik / Kurang ( …………………………………………….. )
8 Meja dan kursi Baik / Kurang
9 Meja kerja, komputer, telp Baik / Kurang Ka. Ruang ………………..……………..
10 Keset Baik / Kurang
11 Lantai Baik / Kurang Pesan :
Toilet : a. Langit - langit, kap lampu, lampu Baik / Kurang
b. Dinding keramik dan Boven Baik / Kurang
c. Bak mandi / ember dan gayung Baik / Kurang
12 d. Pintu dan kusen Baik / Kurang ( …………………………………………….. )
e. Kloset duduk / jongkok Baik / Kurang
f. Lantai dan drain Baik / Kurang PT. MALIKA ABDI DHARMA
g. Keset dan bak sampah Baik / Kurang
13 Bak sampah Baik / Kurang
14 Emergency panel dan panel listrik Baik / Kurang
15 Kebersihan gudang cleaning service Baik / Kurang

Nilai rata - rata Baik / Kurang

( M. Santosa)
 PT. MALIKA ABDI DHARMA
BUKU PENILAIAN KINERJA CLEANING SERVICE
PADA RSUD SLEMAN - KABUPATEN SLEMAN
MARET 2017
10
 PENILAIAN PEKERJAAN CLEANING SERVICE
PADA RSUD MUNTILAN - KAB. MAGELANG Area Kerja : ……………………………………..
TAHUN 2017 Bulan Kerja : ……………………………………..

NO ITEM PEKERJAAN NILAI PEKERJAAN Tanggal : ………, …………., 2017

1 Counter perawat Baik / Kurang Kesan : Ka. Kesehatan Lingkungan

2 Ruang perawat Baik / Kurang RSUD. MUNTILAN
3 Langit - langit, lampu Baik / Kurang
4 Cashing AC, kipas angin, boven Baik / Kurang
5 Papan informasi dan petunjuk arah Baik / Kurang
6 Dinding keramik dan hiasan dinding Baik / Kurang
7 Jendela dan kusen Baik / Kurang
8 Pintu dan kusen Baik / Kurang ( …………………………………………….. )
9 Almari, nakas, kulkas, telp, rak kerja, TV Baik / Kurang
10 Meja dan kursi Baik / Kurang
11 Kursi roda Baik / Kurang Pesan :
12 Tempat tidur pasien dan tiang infus Baik / Kurang Ka. Ruang ………………..……………..
13 Keset Baik / Kurang
14 Lantai Baik / Kurang
15 Kursi roda Baik / Kurang
16 Toilet : a. Langit - langit, kap lampu, lampu Baik / Kurang
b. Dinding keramik dan Boven Baik / Kurang
c. Bak mandi / ember dan gayung Baik / Kurang ( …………………………………………….. )
d. Pintu dan kusen Baik / Kurang
e. Kloset duduk / jongkok Baik / Kurang
f. Lantai dan drain Baik / Kurang
g. Keset dan bak sampah Baik / Kurang PT. MALIKA ABDI DHARMA
17 Bak sampah Baik / Kurang
18 Emergency panel dan panel listrik Baik / Kurang
19 Kecepatan kerja dan kesiapan di area kerja Baik / Kurang
20 Kebersihan gudang cleaning service Baik / Kurang

Nilai rata - rata Baik / Kurang (M. Santosa)

 PENILAIAN PEKERJAAN CLEANING SERVICE
PADA RSUD MUNTILAN - KAB. MAGELANG
TAHUN 2017
Area Kerja : ……………………………………..
Bulan Kerja : ……………………………………..

NO ITEM PEKERJAAN NILAI PEKERJAAN Tanggal : ………, …………., 2017

1 Langit - langit dan lampu Baik / Kurang Kesan : Ka. Kesehatan Lingkungan
2 Cashing AC, kipas angin, boven Baik / Kurang RSUD. MUNTILAN
3 Papan informasi dan petunjuk arah Baik / Kurang
4 Dinding keramik dan hiasan dinding Baik / Kurang
5 Jendela dan kusen Baik / Kurang
6 Pintu dan kusen Baik / Kurang
7 Almari, nakas, kulkas, telp, rak kerja, TV Baik / Kurang ( …………………………………………….. )
8 Meja dan kursi Baik / Kurang
9 Meja kerja, komputer, telp Baik / Kurang Ka. Ruang ………………..……………..
10 Keset Baik / Kurang
11 Lantai Baik / Kurang Pesan :
12 Toilet : a. Langit - langit, kap lampu, lampu Baik / Kurang
b. Dinding keramik dan Boven Baik / Kurang
c. Bak mandi / ember dan gayung Baik / Kurang
d. Pintu dan kusen Baik / Kurang ( …………………………………………….. )
e. Kloset duduk / jongkok Baik / Kurang
f. Lantai dan drain Baik / Kurang PT. MALIKA ABDI DHARMA
g. Keset dan bak sampah Baik / Kurang
13 Bak sampah Baik / Kurang
14 Emergency panel dan panel listrik Baik / Kurang
15 Kebersihan gudang cleaning service Baik / Kurang

Nilai rata - rata Baik / Kurang

(M. Santosa)
 PT. MALIKA ABDI DHARMA
BUKU PENILAIAN KINERJA CLEANING SERVICE
PADA RSUD MUNTILAN - KAB MAGELANG
MARET 2017
 PENILAIAN PEKERJAAN CLEANING SERVICE
PADA KEMENAG KULON PROGO
TAHUN 2016 Area Kerja : ……………………………………..
Bulan Kerja : ……………………………………..

NO ITEM PEKERJAAN NILAI PEKERJAAN Tanggal : ………, …………., 2016

1 Pintu Baik / Kurang Kesan :
2 Jendela Baik / Kurang
3 Kusen Baik / Kurang
4 Boven Baik / Kurang
5 Kipas angin Baik / Kurang
6 Mebel Baik / Kurang ( …………………………………………….. )
7 Langit-langit Baik / Kurang
8 Dinding Baik / Kurang Ka. Ruang ………………..……………..
9 Papan Informasi Baik / Kurang
10 Meja kerja dan perlatan diatasnya Baik / Kurang
11 Keset Baik / Kurang Pesan :
12 Lantai
13 Tempat sampah
14 Toilet : a. Closed jongkok Baik / Kurang ( …………………………………………….. )
b. Bak air Baik / Kurang
c. Gayung Baik / Kurang PT. WIRA ADI GUNA
d. Pintu dan boven Baik / Kurang
e. Dinding keramik Baik / Kurang
f. Keset dan bak sampah Baik / Kurang

Nilai rata - rata Baik / Kurang ( …………………………………………….. )

 PT. WIRA ADI GUNA
BUKU PENILAIAN KINERJA CLEANING SERVICE
PADA KEMENAG KULON PROGO
MARET 2017
 PENILAIAN PEKERJAAN CLEANING SERVICE
PADA PUSKESMAS GAMPING Area Kerja : ……………………………………..
TAHUN 2017 Bulan Kerja : ……………………………………..

NO ITEM PEKERJAAN NILAI PEKERJAAN Tanggal : ………, …………., 2017

1 Counter perawat Baik / Kurang Kesan :

2 Ruang perawat Baik / Kurang
3 Langit - langit, lampu Baik / Kurang
4 Cashing AC, kipas angin, boven Baik / Kurang
5 Papan informasi dan petunjuk arah Baik / Kurang
6 Dinding keramik dan hiasan dinding Baik / Kurang
7 Jendela dan kusen Baik / Kurang ( …………………………………………….. )
8 Pintu dan kusen Baik / Kurang
9 Almari, nakas, kulkas, telp, rak kerja, TV Baik / Kurang
10 Meja dan kursi Baik / Kurang Ka. Ruang ………………..……………..
12 Tempat tidur pasien dan tiang infus Baik / Kurang Pesan :
13 Keset Baik / Kurang
14 Lantai Baik / Kurang
16 Toilet : a. Langit - langit, kap lampu, lampu Baik / Kurang
b. Dinding keramik dan Boven Baik / Kurang
c. Bak mandi / ember dan gayung Baik / Kurang ( …………………………………………….. )
d. Pintu dan kusen Baik / Kurang
e. Kloset duduk / jongkok Baik / Kurang
f. Lantai dan drain Baik / Kurang
g. Keset dan bak sampah Baik / Kurang PT. MALIKA ABDI DHARMA
17 Bak sampah Baik / Kurang
18 Emergency panel dan panel listrik Baik / Kurang
19 Kecepatan kerja dan kesiapan di area kerja Baik / Kurang
20 Kebersihan gudang cleaning service Baik / Kurang

Nilai rata - rata Baik / Kurang ( …………………………………………….. )

 PENILAIAN PEKERJAAN CLEANING SERVICE
PADA PUSKESMAS GAMPING
TAHUN 2017 Area Kerja : ……………………………………..
Bulan Kerja : ……………………………………..

NO ITEM PEKERJAAN NILAI PEKERJAAN Tanggal : ………, …………., 2017

1 Langit - langit dan lampu Baik / Kurang Kesan :
2 Cashing AC, kipas angin, boven Baik / Kurang
3 Papan informasi dan petunjuk arah Baik / Kurang
4 Dinding keramik dan hiasan dinding Baik / Kurang
5 Jendela dan kusen Baik / Kurang
6 Pintu dan kusen Baik / Kurang
7 Almari, nakas, kulkas, telp, rak kerja, TV Baik / Kurang ( …………………………………………….. )
8 Meja dan kursi Baik / Kurang
9 Meja kerja, komputer, telp Baik / Kurang Ka. Ruang ………………..……………..
10 Keset Baik / Kurang
11 Lantai Baik / Kurang Pesan :
12 Toilet : a. Langit - langit, kap lampu, lampu Baik / Kurang
b. Dinding keramik dan Boven Baik / Kurang
c. Bak mandi / ember dan gayung Baik / Kurang
d. Pintu dan kusen Baik / Kurang ( …………………………………………….. )
e. Kloset duduk / jongkok Baik / Kurang
f. Lantai dan drain Baik / Kurang PT. MALIKA ABDI DHARMA
g. Keset dan bak sampah Baik / Kurang
13 Bak sampah Baik / Kurang
14 Emergency panel dan panel listrik Baik / Kurang
15 Kebersihan gudang cleaning service Baik / Kurang

Nilai rata - rata Baik / Kurang ( …………………………………………….. )

 PT. MALIKA ABDI DHARMA
BUKU PENILAIAN KINERJA CLEANING SERVICE
PADA PUSKESMAS GAMPING
MARET 2017
 PENILAIAN PEKERJAAN CLEANING SERVICE
PADA PUSKESMAS MANTRIJERON Area Kerja : ……………………………………..
TAHUN 2017 Bulan Kerja : ……………………………………..

NO ITEM PEKERJAAN NILAI PEKERJAAN Tanggal : ………, …………., 2017

1 Counter perawat Baik / Kurang Kesan :

2 Ruang perawat Baik / Kurang
3 Langit - langit, lampu Baik / Kurang
4 Cashing AC, kipas angin, boven Baik / Kurang
5 Papan informasi dan petunjuk arah Baik / Kurang
6 Dinding keramik dan hiasan dinding Baik / Kurang
7 Jendela dan kusen Baik / Kurang ( …………………………………………….. )
8 Pintu dan kusen Baik / Kurang
9 Almari, nakas, kulkas, telp, rak kerja, TV Baik / Kurang
10 Meja dan kursi Baik / Kurang Ka. Ruang ………………..……………..
12 Tempat tidur pasien dan tiang infus Baik / Kurang Pesan :
13 Keset Baik / Kurang
14 Lantai Baik / Kurang
16 Toilet : a. Langit - langit, kap lampu, lampu Baik / Kurang
b. Dinding keramik dan Boven Baik / Kurang
c. Bak mandi / ember dan gayung Baik / Kurang ( …………………………………………….. )
d. Pintu dan kusen Baik / Kurang
e. Kloset duduk / jongkok Baik / Kurang
f. Lantai dan drain Baik / Kurang
g. Keset dan bak sampah Baik / Kurang PT. MALIKA ABDI DHARMA
17 Bak sampah Baik / Kurang
18 Emergency panel dan panel listrik Baik / Kurang
19 Kecepatan kerja dan kesiapan di area kerja Baik / Kurang
20 Kebersihan gudang cleaning service Baik / Kurang

Nilai rata - rata Baik / Kurang ( …………………………………………….. )

 PENILAIAN PEKERJAAN CLEANING SERVICE
PADA PUSKESMAS MANTRIJERON
TAHUN 2017 Area Kerja : ……………………………………..
Bulan Kerja : ……………………………………..

NO ITEM PEKERJAAN NILAI PEKERJAAN Tanggal : ………, …………., 2017

1 Langit - langit dan lampu Baik / Kurang Kesan :
2 Cashing AC, kipas angin, boven Baik / Kurang
3 Papan informasi dan petunjuk arah Baik / Kurang
4 Dinding keramik dan hiasan dinding Baik / Kurang
5 Jendela dan kusen Baik / Kurang
6 Pintu dan kusen Baik / Kurang
7 Almari, nakas, kulkas, telp, rak kerja, TV Baik / Kurang ( …………………………………………….. )
8 Meja dan kursi Baik / Kurang
9 Meja kerja, komputer, telp Baik / Kurang Ka. Ruang ………………..……………..
10 Keset Baik / Kurang
11 Lantai Baik / Kurang Pesan :
12 Toilet : a. Langit - langit, kap lampu, lampu Baik / Kurang
b. Dinding keramik dan Boven Baik / Kurang
c. Bak mandi / ember dan gayung Baik / Kurang
d. Pintu dan kusen Baik / Kurang ( …………………………………………….. )
e. Kloset duduk / jongkok Baik / Kurang
f. Lantai dan drain Baik / Kurang PT. MALIKA ABDI DHARMA
g. Keset dan bak sampah Baik / Kurang
13 Bak sampah Baik / Kurang
14 Emergency panel dan panel listrik Baik / Kurang
15 Kebersihan gudang cleaning service Baik / Kurang

Nilai rata - rata Baik / Kurang ( …………………………………………….. )

 PT. MALIKA ABDI DHARMA
BUKU PENILAIAN KINERJA CLEANING SERVICE
PADA PUSKESMAS GAMPING
MARET 2017
 PENILAIAN OPERATOR
Area Kerja : ……………………………………..
Bulan Kerja : ……………………………………..
ASPEK PENILAIAN
NO NAMA OPERATOR TOTAL NILAI
KINERJA KEDISIPLINAN KESOPANAN KERAPIHAN KERJASAMA TEAM KELENGKAPAN APD
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Keterangan :
Nilai 8 - 10 = Baik
Nilai 7 - 7,9 = Cukup Baik
Nilai < 7 = Tidak Baik
PT. MALIKA ABDI DHARMA ,

(............................................)
Supervisor
 PENILAIAN KOORDINATOR

Area Kerja : …………………………………

Bulan Kerja : ………………………………
NAMA :

ASPEK PENILAIAN

1. Kinerja :

2. Kedisiplinan :

3. Kerapihan :

4. Penanganan Masalah di Area :

5. Komunikasi aktif dengan pemilik area :

6. Kerukunan dan kekompakan team :

TOTAL NILAI :

Keterangan :
Nilai 8 - 10 = Baik
Nilai 7 - 7,9 = Cukup Baik
Nilai < 7 = Tidak Baik
PT. MALIKA ABDI DHARMA ,

(............................................)
Supervisor