Rumah Sakit Perkebunan

Jl.Bedadung No.2 Jember

MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

PENGELOLAAN LIMBAH RS PERKEBUNAN

Ruang/Unit : ....................................
Periode/Bln : ....................................

Beri tanda ( √ ) yang sesuai

NO INDIKATOR YA TIDAK NA
PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS
1 Tersedia tempat sampah medis dengan kantong plastik warna kuning
2 Tersedia tempat sampah non medis dengan kantong plastik warna hitam
3 Tempat sampah menggunakan pedal injak (injakan)
4 Semua tempat sampah medis ada label
5 Isi tempat sampah tidak lebih dari ¾ penuh
6 Tempat pembuangan sampah tertutup
7 Sampah infeksius dan non infeksius di pisahkan
8 Sampah di tampung di tempan TPS RS tidak lebih dari 3 hari
PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS TAJAM DAN JARUM
9 Tersedia tempat sampah medis tajam tahan tusukan dan tahan bocor
10 Ada label untuk pembuangan limbah tajam
11 Isi limbah tajam tidak lebih ¾ penuh dan tidak lebih dari 3 hari sudah diangkut
12 Tidak ada limbah medis keluar dari tempatnya
13 Limbah benda tajam di letakan pada tempat yang aman
14 Petugas menggunakan trolly khusus dan memakai APD yang sesuai.
15 Petugas yang menangani sampah sudah mendapatkan pelatihan
PENGELOLAAN DARAH DAN KOMPONEN DARAH /CAIRAN TUBUH
16 Petugas sewaktu menangani dan mengangkut limbah cair menggunakan APD)
Limbah cair yang tercampur darah dan cairan tumbuh di tuangkan ke dalam
17 wastafel yang tersalurkan ke pengelolaan limbah atau ke dalam toilet dan
siramlah deangan air untuk membuang sisa sampah, hindari percikan air.
Jika sistem pembuangan kotoran tidak tersedia, buanglah sampah cair tersebut
18
dalam lubang tertutup, jangan di buang di saluran terbuka.
Wadah tempat sampah cair di lakukan dekontaminasi dengan menambahkan
19
larutan clorin 0,5% atau densifektan selama 10 menit sebelum di cuci.
Lepaskan sarung tangan rumah tangga dan cuci setiap hari apabila terlihat kotor
20
dan keringkan.

Keterangan : Petugas Unit Petugas Supervisi

YA : Ada/tersedia/dikerjakan sesuai indikator
TIDAK : Tidak ada/ tidak tersedia/tidak dikerjakan
NA : Not Apllicable/tidak dapat dikerjakan

(................................... ) (................................... )

Skoring nilai kepatuhan : Standar Kapatuhan :

Total YA
----------------------------- x 100 = %
• 100 %
Total YA dan TIDAK