Anda di halaman 1dari 19

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL


NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Elvira Thaher 1 Nama
2 NIP 19820822 201001 2 018 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / IIIc 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Kasi Pelayanan Medis 4 Jabatan
5 Unit Kerja RSUD Arosuka 5 Unit Kerja
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT

1 Melakukan pelayanan rawat jalan 0.016 2.40 1500 Kegiatan


2 Melakukan tindakan khusus tingkat sederhana 0.05 4.90 980 Kegiatan
3 Melakukan tindakan darurat medik/ P3K 0.04 3.12 780 Kegiatan
4 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0.02 3.20 1600 Kegiatan
5 Melayani/ menerima konsultasi dari dalam 0.02 3.40 1700 Kegiatan
6 Membuat catatan medik pasien rawat inap 0.02 3.60 1800 Kegiatan
7 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.01 1.20 1200 Kegiatan
8 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana 0.03 0.54 180 Kegiatan
10 Menguji kesehatan individu 0.02 1.80 900 kegiatan

Solok, 3 Januari 201


Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang

dr. Elvira Thaher dr. Nike Anggreni


19820822 201001 2 018 NIP. 19880709 201503 2

* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu


FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr.ASRIZAL 1 Nama
2 NIP 19580206 199011 1 001 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV a 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Kepala Puskesmas Selayo 4 Jabatan
5 Unit Kerja Puskesmas Selayo 5 Unit Kerja
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT
1 melaksanakan pengkajian keperawatan kelompok 0.04 3 75 Keg
2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan keluarga 0.02 0.24 12 Keg
3 Menerima konsultasi analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan sederhana 0.005 0.06 12 Keg
4 Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada keluarga 0.005 0.06 12 Keg
5 Merencanakan konsultasi penyususnan rencana tindakan keperawatan sederhana 0.007 0.084 12 Keg
6 Merencanakan konsultasi penyususnan rencana tindakan keperawatan kompleks 0.015 0.18 12 Keg
7 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 0.01 0.12 12 Keg
8 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori II 0.008 0.096 12 Keg
9 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori III 0.012 0.144 12 Keg
10 Menerima konsultasi tindakan keperawatan dasar 0.005 0.06 12 Keg
11 Melakukan penyuluhan dengan menyusun program penyuluhan dgn metode kompleks 0.03 0.36 12 Keg
12 Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 0.04 0.48 12 Keg
13 Melaksanakan evaluasi keperawatan komplek pada keluarga 0.01 0 0 Keg
14 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara komplek pada individu 0.003 0 0 Keg
15 Meaksanan konsultasi evaluasi keperawatan secara komplek pada keluarga 0.007 0 0 Keg
16 Melaksanakan tugas lapangan supervisi bidang kesehatan 0.025 0 0 Keg

Selayo, 31 Desember 2
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang

dr.ASRIZAL RISMA OKFIARNI


19580206 199011 1 001 19760309 199503 2 0

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

FORMULIR SASARAN KERJA


PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama KASMANIDAR, SKM 1 Nama RISMA OKFIARNI
2 NIP 19580206 199011 1 001 2 NIP 19771022 199703 2 002
3 PangkaPembina / IV a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata /III.B
4 Jabata Kepala Puskesmas Selayo 4 Jabatan Perawat Pelaksana
5 Unit KePuskesmas Selayo 5 Unit Kerja Puskesmas TANJUNG BINGKUNG
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU
melaksanakan pengkajian
1 Melaksanakan analisis data untuk 0.02 1.3 65 Keg 90
keperawatan kelompok
2 merumuskan
Menerima diagnosa
konsultasi analisis data 0.02 2.5 125 Keg 90
3 keperawatan
untuk keluarga
merumuskan
Merencanakan tindakandiagnosa 0.005 1.065 213 Keg 100
4 keperawatan sederhana
Merencanakankompleks pada
konsultasi 0.005 7.375 1475 Keg 90
5 keluarga
penyususnan rencana
Merencanakan konsultasi tindakan 0.007 1.89 270 Keg 80
6 keperawatan sederhana
penyususnan rencana tindakan 0.015 3.75 250 Keg 80
Melaksanakan tindakan
keperawatan kompleks
7 0.01 5 500 Keg 80
keperawatan dasar
Melaksanakan kategori III
tindakan
8 0.008 6.2 775 Keg 80
keperawatan kompleks
Melaksanakan tindakankategori II
9 0.012 1.5 125 Keg 80
keperawatan
Menerima kompleks
konsultasi kategori III
tindakan
10 Melakukan penyuluhan dengan 0.005 1.25 250 Keg 80
keperawatan dasar
11 menyusun program penyuluhan 0.03 0.39 13 Keg 90
Melakukan
dgn metodepenyuluhan
kompleks kepada
12 Melaksanakan evaluasi 0.04 0.88 22 Keg 90
masyarakat
13 keperawatan komplekevaluasi
Menerima konsultasi pada 0.01 1.55 155 Keg 90
14 keluarga
keperawatan secara komplek 0.003 0.27 90 Keg 80
Meaksanan konsultasi evaluasi
15 pada individusecara komplek pada
keperawatan 0.007 1.085 155 Keg 80
Melaksanakan
keluarga tugas lapangan
16 0.025 1.25 50 Keg 80
supervisi bidang kesehatan
Selayo, 31 Desember 2014
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

KASMANIDAR, SKM RISMA OKFIARNI


19580206 199011 1 001 19771022 199703 2 002

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
AI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
dr Nike Anggreni
19880709 201503 2 006
Penata Muda TK I/ IIIb
Dokter Umum
RSUD AROSUKA
TARGET

KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

100 12 Bulan -
100 12 Bulan -
100 12 Bulan -
100 12 Bulan -
100 12 Bulan -
100 12 Bulan -
100 12 Bulan -
100 12 Bulan -
100 12 Bulan -

Solok, 3 Januari 2017


Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Nike Anggreni


NIP. 19880709 201503 2 006
AI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
RISMA OKFIARNI
19760309 199503 2 002
Penata /III.c
Perawat Pelaksana
Puskesmas Selayo
TARGET
KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
90 12 bl -
90 12 bl -
100 12 bl -
80 12 bl -
80 12 bl -
80 12 bl -
80 12 bl -
80 12 bl -
80 12 bl -
80 12 bl -
90 12 bl -
90 12 bl
90 12 bl
80 12 bl
80 12 bl
80 12 bl

Selayo, 31 Desember 2014


Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

RISMA OKFIARNI
19760309 199503 2 002

IL YANG DINILAI
RISMA OKFIARNI
19771022 199703 2 002
Penata /III.B
Perawat Pelaksana
Puskesmas TANJUNG BINGKUNG
TARGET
WAKTU BIAYA

12 bl -
12 bl -
12 bl -
12 bl -
12 bl -
12 bl -
12 bl -
12 bl -
12 bl -
12 bl -
12 bl -
12 bl
12 bl
12 bl
12 bl
12 bl

Selayo, 31 Desember 2014


Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

RISMA OKFIARNI
19771022 199703 2 002
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian


Januari s/d Desember 2017
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK Kual/
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu
Mutu Mutu

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Melakukan pelayanan rawat jalan 2.4 1500 Kegiatan 100 12 Bulan - 1.76 1100 Kegiatan 73.3 12 Bulan
2 Melakukan tindakan khusus tingkat sederhana 4.9 980 Kegiatan 100 12 Bulan - 3.9 780 Kegiatan 79.6 12 Bulan
3 Melakukan tindakan darurat medik/ P3K 3.12 780 Kegiatan 100 12 Bulan - 1.92 480 Kegiatan 61.5 12 Bulan
4 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 3.2 1600 Kegiatan 100 12 Bulan - 2.4 1200 Kegiatan 75.0 12 Bulan
5 Melayani/ menerima konsultasi dari dalam 3.4 1700 Kegiatan 100 12 Bulan - 2.8 1400 Kegiatan 100.0 12 Bulan
6 Membuat catatan medik pasien rawat inap 3.6 1800 Kegiatan 100 12 Bulan - 3.2 1600 Kegiatan 88.9 12 Bulan
7 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 1.2 1200 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.8 800 Kegiatan 66.7 12 Bulan
8 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana 0.54 180 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.192 64 Kegiatan 35.6 12 Bulan
9 Menguji kesehatan individu 1.8 900 Kegiatan 100 12 Bulan - 1.6 800 Kegiatan 88.9 12 Bulan
10
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR
PENUNJANG :

Nilai Capaian SKP

Solok , 8 Ap
Pejabat P

dr. Elvira T
19820822 201
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31 Desember 2014


TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1 III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK TARGET 0 0 0 0 0 0 100 0 #VALUE! 12 0


2 0 0 KUANT/OUTPUT 0 KUAL/MUTU WAKTU 0 BIAYA 0 100 0 #VALUE! 12 0
3 melaksanakan pengkajian keperawatan kelompok 3 75 Keg 90 12 bl - 5.36 134 Keg 178.7 12 bl
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan keluarga
4 0.24 12 Keg 90 12 bl - 9.54 477 Keg 3975.0 12 bl

Menerima konsultasi analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan sederhana


5 0.06 12 Keg 100 12 bl - 1.29 258 Keg 2150.0 12 bl

6 Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada keluarga 0.06 12 Keg 80 12 bl - 1.05 210 Keg 1750.0 12 bl
Merencanakan konsultasi penyususnan rencana tindakan keperawatan sederhana
7 0.084 12 Keg 80 12 bl - 3.458 494 Keg 4116.7 12 bl

Merencanakan konsultasi penyususnan rencana tindakan keperawatan kompleks


8 0.18 12 Keg 80 12 bl - 11.475 765 Keg 6375.0 12 bl

9 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 0.12 12 Keg 80 12 bl - 1.17 117 Keg 975.0 12 bl
10 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori II 0.096 12 Keg 80 12 bl - 1.88 235 Keg 1958.3 12 bl
11 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori III 0.144 12 Keg 80 12 bl - 0.132 11 Keg 91.7 12 bl
12 Menerima konsultasi tindakan keperawatan dasar 0.06 12 Keg 80 12 bl - 0.1 20 Keg 166.7 12 bl
Melakukan penyuluhan dengan menyusun program penyuluhan dgn metode kompleks
13 0.36 12 Keg 90 12 bl - 4.44 148 Keg 1233.3 12 bl

14 Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 0.48 12 Keg 90 12 bl 0 3.32 83 Keg 691.7 12 bl


15 Melaksanakan evaluasi keperawatan komplek pada keluarga 0 0 Keg 90 12 bl 0 1.49 149 Keg #DIV/0! 12 bl
16 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara komplek pada individu 0 0 Keg 80 12 bl 0 0.138 46 Keg #DIV/0! 12 bl
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1 Bendahara barang aset
2 Penanggung jawab ruang pendaftaran puskesmas selayo
3 P'care BPJS Puskesmas Selayo

Pengurus Organisasi PPNI Provinsi periode 2011-2015

Nilai Capaian SKP

Selayo , 31 Des
Pejabat P

0
0
SI
NILAI
PENGHITUNG
CAPAIAN
Biaya AN
SKP
persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24
12 13 14
- 222.67 74.22 1 74.22222222 0 #VALUE! 73.3333333 73.3333333333 76 #VALUE! 76
- 235.18 78.39 1 78.39455782 0 #VALUE! 79.5918367 79.5918367347 76 #VALUE! 76
- 199.08 66.36 1 66.35897436 0 #VALUE! 61.5384615 61.5384615385 76 #VALUE! 76
- 226.00 75.33 1 75.33333333 0 #VALUE! 75 75 76 #VALUE! 76
- 266.00 88.67 1 88.66666667 0 #VALUE! 82.3529412 100 76 #VALUE! 76
- 253.78 84.59 1 84.59259259 0 #VALUE! 88.8888889 88.8888888889 76 #VALUE! 76
- 209.33 69.78 1 69.77777778 0 #VALUE! 66.6666667 66.6666666667 76 #VALUE! 76
147.11 36.78 1 36.77777778 0 #VALUE! 35.5555556 35.5555555556 76 #VALUE! 76
253.78 63.44 1 63.44444444 0 #VALUE! 88.8888889 88.8888888889 76 #VALUE! 76
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 (1.76*G8-N8)/G8)*100)
0 (1.76*I8-P8)/I8)*100)

209.3333333

70.84 9
(Cukup)

Solok , 8 April 2015


Pejabat Penilai,

dr. Elvira Thaher


19820822 201001 2 018
SI NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
Biaya
SKP persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24
12 13 14

- #VALUE! #VALUE! 1 0 #DIV/0! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #DIV/0! #VALUE! #DIV/0!


- #VALUE! #VALUE! 1 0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
- 453.19 151.06 1 151.0617284 0 #VALUE! 178.666667 198.5185185185 76 #VALUE! 76
- 8467.67 2822.56 1 2822.555556 0 #VALUE! 3975 4416.6666666667 76 #VALUE! 76

- 4376.00 1458.67 1 1458.666667 0 #VALUE! 2150 2150 76 #VALUE! 76


- 4013.50 1337.83 1 1337.833333 0 #VALUE! 1750 2187.5 76 #VALUE! 76
- 9338.50 3112.83 1 3112.833333 0 #VALUE! 4116.66667 5145.8333333333 76 #VALUE! 76

14419.75 3604.94 1 3604.9375 0 #VALUE! 6375 7968.75 76 #VALUE! 76


2269.75 567.44 1 567.4375 0 #VALUE! 975 1218.75 76 #VALUE! 76
4482.25 1120.56 1 1120.5625 0 #VALUE! 1958.33333 2447.9166666667 76 #VALUE! 76
282.25 70.56 1 70.5625 0 #VALUE! 91.6666667 114.5833333333 76 #VALUE! 76
451.00 112.75 1 112.75 0 #VALUE! 166.666667 208.3333333333 76 #VALUE! 76
- 2679.70 893.23 1 893.2345679 0 #VALUE! 1233.33333 1370.3703703704 76 #VALUE! 76
1536.19 384.05 1 384.0462963 0 #DIV/0! 691.666667 768.5185185185 76 #DIV/0! 76
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 76 #DIV/0! 76
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 76 #DIV/0! 76

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
1
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

1
9338.5

1,118.89 14
(Sangat Baik)

Selayo , 31 Desember 2014


Pejabat Penilai,

0
0
RW>24 RB<24 RB>24

100 #VALUE! #VALUE! 222.6666667 0.0000 #VALUE! 222.666667 222.6667 222.666667


100 #VALUE! #VALUE! 235.1836735 0.0000 #VALUE! 235.183673 235.1837 235.183673
100 #VALUE! #VALUE! 199.0769231 0.0000 #VALUE! 199.076923 199.0769 199.076923
100 #VALUE! #VALUE! 226 0.0000 #VALUE! 226 226 226
100 #VALUE! #VALUE! 258.3529412 0.0000 #VALUE! 258.352941 258.3529 258.352941
100 #VALUE! #VALUE! 253.7777778 0.0000 #VALUE! 253.777778 253.7778 253.777778
100 #VALUE! #VALUE! 209.3333333 0 #VALUE! 209.333333 209.3333 209.333333
100 #VALUE! #VALUE! 147.1111111 0 #VALUE! 147.111111 147.1111 147.111111
100 #VALUE! #VALUE! 253.7777778 0 #VALUE! 253.777778 253.7778 253.777778
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
RW>24 RB<24 RB>24

#DIV/0! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #DIV/0! #VALUE! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0!


#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
100 #VALUE! #VALUE! 453.1851852 0.0000 #VALUE! 453.185185 453.1852 453.185185
100 #VALUE! #VALUE! 8467.666667 0.0000 #VALUE! 8467.66667 8467.667 8467.66667

100 0.0000 #VALUE! 4376 4376


#VALUE! #VALUE! 4376 4376
100 #VALUE! #VALUE! 4013.5 0.0000 #VALUE! 4013.5 4013.5 4013.5
100 0 #VALUE! 9338.5 9338.5
#VALUE! #VALUE! 9338.5 9338.5

100 #VALUE! 0 #VALUE! 14419.75 14419.75 14419.75


#VALUE! 14419.75
100 #VALUE! #VALUE! 2269.75 0 #VALUE! 2269.75 2269.75 2269.75
100 #VALUE! #VALUE! 4482.25 0 #VALUE! 4482.25 4482.25 4482.25
100 #VALUE! #VALUE! 282.25 0 #VALUE! 282.25 282.25 282.25
100 #VALUE! #VALUE! 451 0 #VALUE! 451 451 451
100 0 #VALUE! 2679.7037 2679.7037
#VALUE! #VALUE! 2679.703704 2679.704
100 #DIV/0! #DIV/0! 1536.185185 0 #DIV/0! 1536.18519 1536.185 1536.18519
100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 80.78 x 60% 48.47

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 79 (Baik)

3. Komitmen 91 (Sangat Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 79 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 409

8. Nilai rata – rata 81.80 (Baik)


7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 81.80 x 40% 32.72

81.19

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI


SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….


BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : dr Nike Anggreni


NIP : 19880709 201503 2 006

Nama/NIP dan Paraf


No Tanggal Uraian Pejabat Penilai

1 2 3 4

1 NO Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2017 =

80.78 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 80.00 (Baik)

Integritas = 79.00 (Baik) Kasi Pelayanan Medis


Komitmen = 91.00 (Sangat Baik)

Disiplin = 80.00 (Baik)

Kerjasama = 79.00 (Baik) dr. Elvira Thaher


Kepemimpinan = 19820822 201001 2 018

Jumlah = 409
Nilai Rata-rata = 81.80 (Baik)