SURAT PERMOHONA PENCAIRAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ROSIDAH MINTAITO SARI SIREGAR, S.Ag

NIP : 19741030 200801 2 000 3

Tempat / Tgl Lahir : Helvetia, 30 Oktober 1974

Pangkat / Gol : Penata / IIIc

Alamat : Perumahan Griya Seroja No. 41 Salambue –

Padangsidimpuan Tenggara

Sekolah Satmingkal : SMKN 4 Padangsidimpuan

Alamat Sekolah : Jln.Perkebunan Pijorkoling Kec.Padangsidimpuan

Tenggara

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Seluruh persyaratan yang saya lampirkan dalamdengan permohonan ini benar.

2. Saya melaksanakan tugas pokok sebagai Guru Agama Islam (PAI) di SMKN 4 Kota
Padangsidimpuan dengan beban kerja perminggu 24 jam pelajaran.
3. Saya telah mengabdi sebagai Guru Pendidikan Agama Islam selama 11 tahun 00
bulan dan aktif melaksanakan tugas pokok dan fungsi dalam berbagai kegiatan yang
berhubungan dengan peningkatan dan pengembangan Profesi Guru PAI di Kota
Padangsidimpuan.
4. Saya akan melaporkan dana yang saya terima beserta print out buku rekening paling
lama 5 hari setelah dana masuk ke rekening saya kepada Kepala Kantor Kementrian
Agama Kota Padangsidimpuan, c/q Seksi Pendidikan Agama dan Keagamaan Islam.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sesungguh hati dan penuh tanggung
jawab dan jika ternyata pernyataan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian Negara, maka
saya bertanggung jawab untuk mengganti kerugian dan atau menerima sanksi hukuman sesuai
ketentuan yang berlaku.

Padangsidimpuan , Juni 2019

Yang membuat Pernyataan

ROSIDAH MINTAITO SARI SIREGAR, S.Ag

NIP : 19741030 200801 2 000 3